а) Санация раневого ложа. Предпочтительный метод санации раневого ложа -хирургический, или острый, дебридмент (хирургическая обработка раны), который позволяет наиболее быстро и тщательно удалить из раны всё, что препятствует ее заживлению:

- Удаление всей ткани с отсутствующим кровоснабжением и с некрозом, которая поддерживает воспалительный процесс и представляет собой инфекционный очаг.

Это, в частности, особенно целесообразно в случае обширных язв с толстым, фиксированным, некротическим налетом и настоятельно рекомендовано при наличии далеко зашедшего клеточного воспаления или сепсиса.

Хирургический дебридмент, как стационарный, так и амбулаторный, находится в компетенции врача. В соответствии с характеристиками раны в каждом индивидуальном случае принимается решение о том, в какой форме будет удаляться некроз: в виде одномоментной операции под наркозом или в виде ежедневного легкого дебридмента (скальпель, кюретка, ножницы). При наличии клинически манифестировавших инфекций рекомендуется одномоментная тактика, чтобы удалить питательную среду инфекции.

Если, в связи с особенностями конкретного случая, хирургическое лечение невозможно, в качестве альтернативы возможны лечение во влажной среде для размягчения и отделения некроза и, при наличии соответствующих условий, ферментный дебридмент с использованием протеолитических веществ или уже упоминавшихся личинок мух. Обе методики могут также быть показаны в качестве дополнения к хирургическому дебридменту для удаления поверхностных, тонких слоев некротической ткани, которые обычно невозможно или очень тяжело удалить механическим иссечением. Для очищения раны при помощи влажной среды сегодня имеется целый ряд гидроактивных раневых повязок, каковые эффективны и просты в использовании: они всасывают обсемененный экссудат, благодаря притоку жидкости способствуют отделению налета и, в общем, создают физиологический (естественный) благоприятный для клеток микроклимат.

Принцип действия различных повязок подробно рассматривается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

При наличии тяжелых состояний с раневой инфекцией можно добиться хорошего очистительного эффекта при помощи дополнительных постоянных промываний раствором Рингера через введенный катетер. В некоторых случаях достаточно единичных промываний при каждой смене повязки.

100 мл раствора Рингера содержат:
- 8,6 г натрия хлорида;
- 0,3 г калия хлорида;
- 0,33 г кальция хлорида;
- воду для инъекции.

Электролиты:
- Na⁺ 147,2 ммоль/л;
- К⁺ 4,0 ммоль/л;
- Са⁺ 2,2 ммоль/л;
- Cl⁺ 155,7 ммоль/л;
- теор. осмолярность 309 мОсм/л;
- pH 5,0-7,0.

Однако при наличии хронической раны начальный дебридмент не является завершающим этапом процесса очищения и санации раневого ложа, поскольку улучшение питания тканей, как правило, не может быть достигнуто мгновенно. В случае развития новых некрозов или образования фибринового налета могут вновь потребоваться поверхностный дебридмент, осторожное освежение краев раны или удаление фибринового налета, а также обсемененного и излишнего экссудата из раны. Проводимое надлежащим образом лечение раны при помощи влажной среды в данном случае тоже адекватная тактика.

Поскольку как раз при лечении хронических ран часто предпринимаются попытки полипрагматического (с использованием всех возможных методик лечения), никак не обоснованного с научной точки зрения, сокращения периода очищения и заживления, следует упомянуть о нарушениях, которые могут развиться вследствие цитотоксичности и иных побочных эффектов от веществ, применяемых для лечения раны. Дезинфекционные средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы, металлосодержащие пасты и т. п. способны потенциально нарушать ранозаживление.

При кратковременном применении таких веществ можно предполагать, что локальное повреждение будет менее весомым. Совсем другая ситуация возникает при долгосрочном применении в случае хронических язв кожных покровов: названные вещества вследствие проявления их нежелательных эффектов значительно замедляют заживление, и это отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов, не говоря о том, что упомянутые вещества могут вызывать контактные аллергические реакции и образование устойчивой среды.

б) Кондиционирование раны. Если сразу после проведения хирургического дебридмента прямое хирургическое закрытие дефекта с использованием различных лоскутных методик или пересадки кожи невозможно, то необходимо проводить кондиционирование раны. Под этим понимается целенаправленная стимуляция роста грануляционной ткани до того момента, пока полость дефекта не будет заполнена приблизительно до уровня кожных покровов и не будет наблюдаться свежая, чистая грануляционная поверхность, создающая условия для последующей спонтанной эпителиализации или закрытия дефекта кожным трансплантатом.

Для стимуляции роста грануляционной ткани необходимо постоянно поддерживать влажную среду в раневом ложе, используя подходящие повязки. Это помогает избежать отмирания клеток вследствие иссушения и создает микроклимат, в котором возможно удовлетворительное развитие необходимых пролиферативных (способствующих росту) клеточных процессов.

в) Закрытие раны. Эпителиализация завершает процесс заживления раны. Однако хронические изъязвления обычно эпителиализируются плохо. Как удалось показать Зайлеру и его соавторам в работе 1989 года, в случае пролежней выявляется сильное снижение миграции эпителиальных клеток по краю язвы. Скорость роста ткани при этом составила всего 2-7 %, тогда как в контрольных образцах она составляла около 80 %.

Сегодня стандарт обработки эпителиализирующей-ся раневой поверхности - терапия с использованием влажных повязок, полностью атравматичная (не травмирующая). Любое высыхание или повреждение эпителиальных клеток при смене повязки (из-за склеивания материала повязки с тканями раны) влечет за собой гибель клеток и, соответственно, дальнейшее сокращение и без того малой их популяции, что будет способствовать замедлению ранозаживления.

При наличии слабо выраженной тенденции к спонтанной эпителиализации, особенно если рана имеет большую поверхность, следует рассмотреть возможность пересадки расщепленного кожного лоскута или пластики по Ревердену (особый род пересадки собственной кожи пациента). Другая возможность состоит в пересадке полученных кератиноцитов, выращенных затем in vitro (в лаборатории). Однако необходимые условия для любой из методик - достаточное кондиционирование, удовлетворительное кровообращение и отсутствие инфекции на дне раны. В целях подготовки основы для трансплантации или в том случае, если, несмотря на проведение надлежащего лечения, не выявляется тенденция к заживлению, при определенных обстоятельствах результативным может оказаться локальное использование факторов роста.

г) Трофические венозные язвы (ulcus cruris venosum). Изменения в венозной системе или заболевания вен относятся к самым распространенным нарушениям самочувствия и здоровья. Венозные язвы голени наблюдаются примерно у двух миллионов граждан Германии. Многие пациенты страдают от этих заболеваний годами, в связи с попытками неадекватного (неправильно подобранного) и безуспешного лечения. Трофическая венозная язва голени (ulcus cruris venosum) является отражением тяжелейшего нарушения обмена веществ в дерме и подкожной соединительной ткани, вызванного хронической венозной недостаточностью. Если нарушена обратная транспортировка крови к сердцу по венозной системе (венозная недостаточность), то уменьшается отток крови по глубинным венам, что вызывает снижение венозного давления до недостаточных показателей.

Такая перегрузка венозной системы оказывает обратное декомпенсирующее действие на кровеносную систему вплоть до капилляров микроциркуляторной системы (что вызывает отечность). Низкое давление, необходимое для отрегулированного обмена веществ, повышается, ток крови в сосудах, наоборот, замедляется или вовсе прекращается. Это негативно влияет на обмен веществ в дерме и подкожной соединительной ткани. В долгосрочной перспективе это вызовет поражение лимфатической системы, которая на начальных этапах нарушения кровообращения может компенсировать увеличение количества жидкости в интерстициальной ткани благодаря усилению лимфотока.

Наиболее рано отмечаемое последствие нарушения регуляции кровотока - отек, который, в свою очередь, приводит к новому, частично онкотическому (за счет белковых составляющих в крови) повышению давления, а также к скоплению жидкости в тканях и, соответственно, к усилению уже имеющегося нарушения обмена веществ. Начинаются процессы периваскулярной фибротизации, дегенерации и воспаления с трофическими изменениями кожи. В ходе дальнейших облитерирующих (вызывающих закупорку) воспалительных процессов в венулах и артериолах, в конечном счете развивается трофическая язва голени, появляющаяся сначала в ареалах с неблагоприятной венозной гемодинамикой и представляющая собой все сильнее заметный признак декомпенсации венозной гипертонии.

Степень тяжести, локализация и продолжительность нарушения обратного оттока, а также степень и продолжительность нагрузки на венозную систему ног, определяют различия в клинической картине венозных заболеваний. Их объединяют под наименованием «хроническая венозная недостаточность» (ХВН) и обычно подразделяют на три степени:

- Признак ХВН I степени - наличие паутинообразной венозной сетки вокруг лодыжек и над сводом стопы. Кроме того, в области лодыжки наблюдается отек.

- ХВН II степени проявляется гипер- и депигментацией кожи, отеком голени и дерматолипосклерозом, вплоть до белой атрофии (называемой также capillaris alba).

- ХВН III степени манифестирует в виде флоридной или зажившей трофической венозной язвы. Она развивается преимущественно в области лодыжки (бисгаардова кулиса), может, однако, появляться и на других участках голени.

* Blow out - обозначение выпячивания в области ответвления перфорантной вены в связи с оттоком крови из глубинных в поверхностные вены.

ХВН может быть результатом как первичного варикоза, когда расширение просвета и клапанная недостаточность поверхностных вен ног распространяются на перфорантные и субфасциальные вены, так и посттромботического (состояние после тромбоза) синдрома с декомпенсацией (утерей функциональности) состояния субфасциальных вен. Посттромботический синдром (ПТС) - наиболее частая причина возникновения венозной язвы. При первичном варикозе, благодаря недостаточности клапанного аппарата перфорантных вен, изъязвления возникают в основном в связи с ранениями, тупыми травмами или разрывом варикозно расширенных вен.

Диагностика трофической венозной язвы включает в себя тщательный сбор анамнеза, клиническое и инструментальное обследование с определением венозного и артериального статуса, а также мероприятия в рамках дифференциального диагноза (какие еще заболевания могли обусловить ее возникновение) - для исключения факторов невенозного генеза. Терапевтические меры по лечению венозных язв концентрируются первоначально на максимальной нормализации ХВН, которая служит причиной возникновения язвы, и, соответственно, на улучшении питания пораженной кожи, что является исходным условием для заживления раны. В существенной степени этого можно добиться компрессионным лечением, а при необходимости - с использованием инвазивных методик, таких как операция и/или склеротизация.

Локальное лечение язвы включает в себя ее тщательное очищение, атакже кондиционирование и создание благоприятных условий для эпителиализации. Если медицинские критерии состояния пациента позволяют, то следует провести хирургический дебридмент с целью наиболее полного удаления некротизированной ткани и ткани с недостаточным кровоснабжением. Если хирургический дебридмент невозможен, то следует провести физическое очищение раны с использованием влажных повязок или личинок мух. Кондиционирование влажными повязками проводится до полной эпителиализации. Необходимо постоянное сопутствующее компрессионное лечение для улучшения гемодинамики.

Вопросы при лечении часто вызывает профилактика и борьба с инфекциями. Общий принцип таков, что любая язва микробно обсеменена, хотя контаминация все же относительно редко приводит к клинической манифестации инфекции. Поэтому профилактическая дезинфекция язвы или местная антибиотикотерапия, как правило, нецелесообразны, особенно с учетом потенциального действия, замедляющего ранозаживление, многих таких веществ и высокого риска сенсибилизации (развития аллергий и экзем). При наличии тяжелых инфекций и явном повышении уровня СРБ (С-реактивного белка — признака воспаления), а также при наличии осложненных язв, напротив, может потребоваться системная антибиотикотерапия.

При наличии язвенных процессов, устойчивых к лечению, может потребоваться вмешательство в расположенные на периферии язвы, на не затронутых рубцеванием участках кожи. Хорошая результативность подтверждена, в частности, для паратибиальной фасциотомии по Хаху, а также для эндоскопического лигирования (перевязки) перфорантных вен по Хауэру.

д) Артериальная трофическая язва голени (ulcus cruris arteriosum). Причиной развития артериальной трофической язвы голени (ulcus cruris arteriosum) в преимущественном большинстве случаев являются облитерирующий артериальный склероз (закупорка сосудов, связанная со склерозом артерий) крупных и средних сосудов и ишемия тканей, вызываемая им. Если описывать обобщенно, начинается он с повреждения интимы (внутреннего слоя) стенки сосудов, реакцией на которое служит агрегация тромбоцитов в месте повреждения, которая, в свою очередь, вызывает усиленную пролиферацию и миграцию клеток гладкой мускулатуры из мышечной оболочки (media) в интиму стенки сосуда. Мышечные клетки в больших количествах вырабатывают волокнистые белки (коллаген и эластин), а также протеогликаны (значимые компоненты внеклеточного матрикса), которые в ходе аккумуляции липидов превращаются в так называемые атеросклеротические бляшки.

Эти бляшки затем вызывают стеноз или полную закупорку пораженного сосуда, притом результирующий объем снижения кровообращения зависит от степени стеноза и сохраненного коллатерального (обходного) кровообращения. Нарушения кровообращения ног могут быть вызваны облитеративными (закупоривающими) процессами как в самой аорте, так и в артериях конечностей. В зависимости от локализации закупорки, по классификации Ратшова, различают фортально-бифуркационный, тазовый, бедренный и периферический ножной тип, также возможны комбинации.

Атеросклероз как таковой не является чисто возрастной болезнью. Хотя у пациентов в возрасте 45-60 лет наблюдается резкое усиление выраженности, однако для течения заболевания значение имеет и действие целого ряда факторов риска. Наряду с конституциональной предрасположенностью, важными факторами риска являются гипертония, сахарный диабет, гипотиреоз, нефроз, нарушения липидного обмена, тромбофилия, дыхательная недостаточность, а также неправильный образ жизни, включающий потребление жирной и калорийной пищи, лишний вес, стресс и, прежде всего, курение. У мужчин облитерирующий атеросклероз наблюдается примерно в пять раз чаще, чем у женщин; такая разница характерна в основном для пожилого возраста.

Крайне важное значение для течения заболевания имеет и то, что одновременное наличие нескольких факторов риска почти экспоненциально (резко) повышает риск заболеваемости, хотя и отдельные факторы, например сахарный диабет, могут многократно повысить риск закупорки артерий нижних конечностей. Обобщая, можно сказать, что это - крайне сложное заболевание, которое потребует сопутствующего лечения всех факторов, оказывающих негативное влияние. Преимущественная локализация (типичные места) атеросклеротических язв на стопе - конечные фаланги пальцев стопы и ногти, ногтевое ложе, а также головки первой и второй плюсневых костей. Они часто возникают в связи с давлением обуви на выступающие участки костей и производят впечатление темно-синих или черных геморрагий (кровоизлияний).

Еще одной частой причиной развития язв являются травмы (повреждения), нанесенные при неправильном педикюре, или легкие травмы пальцев. Некрозы вследствие крайне тяжелых нарушений кровообращения наблюдаются чаще всего:
- на латеральном краю стопы;
- на пятке;
- в межпальцевом пространстве;
- на разгибательной поверхности голени.

С точки зрения дифференциального диагноза от венозной такая язва отличается болезненностью в области изъязвления. У пациентов с сахарным диабетом язва дополнительно подразделяется на ангиопатическую и нейропатическую формы. Степень тяжести раны может быть подразделена на стадии с I по IV, по классификации, разработанной Найтоном для хронических ран.

е) Классификация хронических ран по Найтону

На начальной стадии своевременная диагностика облегчает лечение и улучшает прогноз; при сборе анамнеза особое внимание следует уделить типичному болевому синдрому при claudicatio (перемежающейся хромоте / витринной болезни). Подразделение облитерирующего атеросклероза на клинические стадии проводится по модифицированной классификации Фонтейна:

- I стадия: бессимптомная; иногда наблюдается повышенная утомляемость.
- IIа стадия: начало болей после прохождения 200 м.
- IIб стадия: пациент может пройти без боли до 200 м.
- III стадия: боли в состоянии покоя.
- IV стадия: продолжительные боли, некроз, язва, гангрена.

Далее представлены некоторые примеры артериальных язв:

После подтверждения диагноза и локализации закупорки необходимо составить план лечения, который, по возможности, будет учитывать различные факторы патогенеза (причинные факторы). Такой план содержит:
- меры по устранению факторов риска;
- меры по лечению сопутствующих заболеваний (например, коррекция уровня сахара крови до близкого к норме - при наличии сахарного диабета);
- меры по восстановлению или улучшению кровоснабжения в рамках лечения у сосудистого хирурга, ангиолога и специалиста по интервенцио-нальной радиологии (радиолога, который устраняет стенозы в рамках катетеризации);
- локальное лечение раны.

На первом месте среди лечебных мер находятся реконструктивные (восстанавливающие) вмешательства на артериях, а также интервенциональные радиологические техники катетеризации (техники, используемые для восстановления проходимости сосудов), -как устраняющие первичную причину возникновения артериальной трофической язвы. При выборе вмешательства ориентируются на локализацию и распространенность артериальной закупорки, а также на общее состояние пациента. Помимо реваскуляризации, для улучшения перфузии применяют медикаменты, которые, в частности, влияют на клеточную гиперпролиферацию и характеристики тока крови, например простагландин Е1.

При проведении локального лечения раны следует учитывать принципиальный риск того, что у пациента, страдающего облитерирующим атеросклерозом, даже мельчайшие повреждения, которые поначалу не учитываются или недооцениваются, могут очень быстро распространяться, буквально в течение нескольких дней. Еще одна центральная проблема - это опасность инфицирования артериальных язв. Соответственно, хирургический дебридмент - средство быстрого устранения инфекции; необходимо:
- удалить некрозы;
- широко открыть (раневые) карманы;
- удалить мажущий налет;
- удалить инфицированные зоны.

Беспрепятственный отток отделяемого обеспечивается по дренажу (остеомиелитический отсасывающий/промывной дренаж). После хирургического дебридмента продолжают очищение и кондиционирование раны при помощи влажных повязок. При необходимости, до излечения инфекции показано использование антисептических повязок.

Если требуется ампутация, то ее следует проводить (по возможности) только после излечения сопровождающей инфекции, после перевода влажной гангрены в сухую и после достижения максимальной реваскуляризации (восстановления кровообращения) в некробиотической пограничной зоне.

Ниже представлено несколько примеров лечения:

ж) Диабетическая язва. Сахарный диабет на сегодня одно из самых часто встречающихся заболеваний. Не менее четырех миллионов человек в Германии страдают диагностированным сахарным диабетом.

Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острыми и хроническими рисками для пациента. Острый риск - опасность развития диабетической комы и гипогликемической комы (у пациентов с уже скорректированным диабетом); хронические риски - отложенные сопутствующие заболевания. С наличием латентного периода (интервала, когда симптоматика отсутствует), каковой при определенных обстоятельствах может составлять несколько лет, эти заболевания способны развиваться успешно, прежде всего, при таких уровнях сахара крови, которые не приводят к коме и практически не вызывают жалоб у пациента. Значительное место среди заболеваний, сопутствующих сахарному диабету, занимает синдром диабетической стопы (СДС), поскольку постепенные изменения на стопах развиваются практически незаметно и, в связи с наличием нейропатии, также безболезненно.

Если в дополнение появляется повреждение (травма), то это представляет собой острую опасность для стопы, что может иметь тяжелые последствия: пациентам, которые страдают диабетом, грозит повышенная опасность ампутации стопы.

Причина диабетического поражения стопы кроется в нейропатических и ангиопатических процессах, особенно тяжелы язвы смешанного типа. Поэтому безупречная диагностика поражения, с точной верификацией (подтверждением) причины его возникновения, - условие успешности терапии в перспективе. Диагностика ориентируется на симптомы ангиопатии и нейропатии, причину заболевания (анамнез, травма, инфекция, костное поражение, микоз, прочие отложенные заболевания), а также на состояние обмена веществ на фоне диабета (сахар крови, HbA1_c) и на маркеры воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, СОЭ).

Для того чтобы составить верный план лечения, необходимо классифицировать диабетическое поражение стопы как принадлежащее к одной из следующих групп:
- нейропатическая стопа с инфекцией;
- ишемия стопы с гангреной на фоне ОБПА;
- инфекция стопы на фоне диабетической полинейропатии и ОБПА;
- инфекция стопы при неудовлетворительном обмене веществ на фоне диабета, без признаков значимой нейропатии или ангиопатии.

Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. При этом цель всех прилагаемых усилий состоит в предотвращении ампутации и в заживлении повреждения, а не в быстром оперативном лечении, ведь поспешная ампутация стопы зачастую приводит к неблагополучному развитию заболевания. Опыт показывает, что, не считая немногочисленных исключений, в ампутации по экстренным показаниям нет необходимости и что, в принципе, всегда остается время для проведения подробной диагностики, в процессе которой, однако, уже надо начинать последовательное лечение инфекции и снятие давления с области язвы. Снять давление в некоторых случаях можно при использовании раздельных средств для разгрузки перед него или заднего отделов стопы, мягких вкладышей под область язвы или, еще лучше, при последовательном соблюдении постельного режима.

Основная мера при лечении всех диабетических повреждений - оптимальная коррекция диабета, которая одновременно представляет собой наилучшее лечение нейропатии. Ликвидация нарушений кровообращения с использованием инвазивных (например, ЧТА - чрескожной транслюминальной ангиопластики, ротационной ангиопластики, лазерной ангиопластики) и консервативных (гепаринизация, локальный лизис / растворение закупорок с использованием урокиназы, введение простагландина и т. д.) методик требует междисциплинарного подхода и участия опытных терапевтов, специалистов по интервенциональной радиологии и сосудистых хирургов.

Первоочередной и центральной проблемой в лечении диабетических язв также оказывается крайне высокая опасность их инфицирования. Только у очень небольшого количества ангиопатических поражений не выявляются признаки инфекции окружающих тканей. Смешанные формы нейропатии и ангиопатии стопы, а также чисто нейропатические язвы, могут, как правило, считаться инфицированными. При этом на стопе, благодаря дифференцированному соединительнотканному аппарату, существуют особенно благоприятные для распространения инфекции условия, в связи с чем последовательная системная антибиотикотерапия, в общем, всегда оправдывает себя.

з) Локальная терапия нейропатической язвы. В отношении локальной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие терапевтические принципы:
- абсолютное снятие давления с области поражения (вспомогательные средства для ходьбы, мягкие вкладыши, средства для снятия давления с переднего или заднего отделов стопы, инвалидное кресло, постельный покой);
- надлежащее лечение раны с адекватной санацией (дебридментом) и использованием влажных повязок до полного закрытия раны эпителием, способным выдерживать нагрузки;
- ношение подходящей ортопедической обуви;
- специализированное долечивание;
- обучение пациентов;
- профилактика рецидива.

Несмотря на все сложности, в случае нейропатического повреждения всегда есть шанс заживления раны, поэтому первично показано консервативное лечение, с дополнительным применением хирургических принципов, по локальной санации области раны. Обширные хирургические мероприятия и ампутации ни в коем случае не предпочтительны.

и) Локальная терапия ангиопатической гангрены. Как уже было описано выше, гангрена на фоне облитерирующего атеросклероза требует дифференцированного подхода, который в значительной степени зависит от сосудистого статуса и результата реваскуляризации (восстановления кровообращения). В отличие от нейропатического поражения стопы, в данном случае реже удается избежать ампутации.

Для санации раневого ложа в основном рассматриваются хирургические методики удаления некроза, ампутация пограничных зон с существенным вторичным натяжением, а также ампутации по классическим ампутационным линиям с закрытием раны первичным натяжением. Установление терапевтических мер, необходимых в конкретном случае, требует клинического опыта. Решение следует принимать после обоснованного размышления и не торопясь, как это бывает в дежурной службе. Первоочередная цель лечения - сохранение конечностей.

Если достаточным оказывается хирургическое удаление некроза, то эту методику следует рассматривать как предпочтительную. Если даже заживление вторичным натяжением может растянуться на несколько месяцев, то достигнутый таким способом результат все равно будет оптимальным. На фоне удовлетворительной профилактики инфекции подобное заживление, в отличие от случая с нейропатическим поражением стопы, в отсутствие некроза в ране может выдерживать нагрузки. Так называемая сосудистая гимнастика создает благоприятные условия для реваскуляризации (образование новых сосудов) и заживления раны. Она представляет собой тренировочную ходьбу (интервальный тренинг) для улучшения кровообращения.

Благодаря появлению кислых продуктов кислородного обмена в ткани, стимулируется образование новых сосудов. Однако такая тренировка подходит только пациентам с заболеванием на стадии до IIб по Фонтейну. Проводится она следующим образом:

- Сначала пациент определяет расстояние, которое он может пройти без боли. Оно соответствует количеству шагов, которое он может сделать до возникновения спастических болей в ногах (чаще в икрах). Пациент начинает ходьбу в довольно быстром темпе, со скоростью два шага в секунду (120 шагов в минуту), и считает шаги до возникновения боли. Из этого числа пациент вычитает 10% (если шагов до возникновения боли было 100, то вычесть надо 10 шагов). Полученное число соответствует тренировочному расстоянию в течение первой недели. Вместо количества шагов пациент может также использовать ориентиры в ближайшем окружении (магазины, скамейки, перекрестки, деревья и т. п.).

- Это индивидуальное тренировочное расстояние пациент последовательно проходит 10 раз, каждый раз по прохождении отдельного расстояния отдыхая по 30-60 секунд. Десятикратное прохождение расстояния соответствует одному тренировочному подходу. В день пациент должен выполнить не менее трех, а лучше пять подходов.

- Пациент каждую неделю заново определяет расстояние, проходимое им до возникновения боли, и каждую неделю увеличивает это новое безболезненное тренировочное расстояние на 10%.

- Тренировки должны быть ежедневными, их следует записывать в тренировочном плане.

- Курение строго запрещено, иначе такие тренировки не имеют смысла.

Таблица тренировочной программы (см. ниже) ведется до седьмого дня включительно, затем создается план на вторую неделю. Подолог не должен рекомендовать терапию такого рода, отсылая пациентов к лечащему врачу.

Ампутации в пограничных зонах требуются во всех тех случаях, когда в область некроза попадают костные участки стопы. Под демаркацией понимают четко видимую границу между мертвой (черной) и здоровой тканью. Срок ампутации следует определять только в том случае, когда поражение имеет четкую демаркацию. Операции на воспаленной ткани, вследствие развития раневого отека при недостаточности кровообращения, часто приводят к вторичным некрозам. При определении линии ампутации на передний план должны выходить возможности последующего протезирования или изготовления специальной обуви.

к) Пролежень. Пролежень определяют как повреждение кожи, возникающее вследствие постоянного местного давления. За счет этого давления происходит компрессия (сдавление) поставляющих кровь капилляров, в пораженный ареал кожи поступает недостаточно крови и кислорода. Недостаточность кровоснабжения приводит к накоплению токсичных продуктов обмена веществ в тканях, с последующим повышением проницаемости стенок капилляров, расширением сосудов, образованием отека и клеточной инфильтрацией.

Эти воспалительные реакции на начальной стадии вызывают гиперемию с повышением капиллярного давления, и потому на данной стадии еще возможны вывод токсичных продуктов обмена веществ и регенерация клеток кожи - при условии, что со сдавливаемой области будет полностью снято давление. Если давление сохранится, то нарастающая гипоксия (недостаток кислорода) приведет к необратимому отмиранию клеток ткани, с образованием некроза. Развитие тканевого повреждения проходит в несколько стадий, в зависимости от силы и продолжительности компрессии, что на практике означает: своевременное снятие давления всегда помогает избежать худшего.

Пролежневые язвы могут, в принципе, образоваться на любом участке тела. Самый большой риск, однако, наличествует в том случае, когда на отдельный участок кожи, под которым расположен костный вырост с незначительной амортизирующей жировой прослойкой, влияют одновременно давление лежащего тела и противоположно направленное давление поверхности, на которой оно лежит. Классическими локализациями пролежней считаются:
- крестцовая область;
- пятки;
- седалищные кости;
- большой вертел (trochanter major);
- наружные лодыжки.

Примерно 95% всех пролежней наблюдается в одной из указанных локализаций. Помимо прямого давления, опасность их возникновения связана также с влиянием сил сдвижения, которые вызывают смещение слоев кожи относительно друг друга - с соответствующей компрессией кровеносных сосудов. Лечение пролежней основано на трех терапевтических принципах:

1. Полное снятие давления с целью восстановить кровоснабжение поврежденного участка кожи. Без снятия давления излечение невозможно, а любые иные меры бессмысленны. При этом такую декомпрессию необходимо поддерживать в течение всего периода лечения. Всякое давление, даже если оно продолжалось лишь несколько минут, вызывает повторное повреждение и приводит к ухудшениям в заживлении. Для длительной декомпрессии используются специальные техники укладки пациентов, матрасы из специальных материалов и матрасы с переменным давлением.

2. Локальная раневая терапия включает в себя тщательный, по возможности хирургический, дебридмент, а также постоянное очищение раны с использованием гидроактивных перевязочных материалов, кондиционирование раны с поддержкой роста грануляционной ткани и последующей эпителиализацией, также благодаря лечению во влажной среде.

3. В качестве третьей меры показаны варианты адъювантной терапии в целях улучшения общего состояния и питания, а также обезболивания. Кахексия и белковая недостаточность, замедляющие заживление ран, часто наблюдаются как раз у пожилых пациентов, в связи с чем необходимо удостовериться, что пациент получает достаточное питание с повышенным количеством белка и необходимым количеством витаминов и минеральных веществ.

Хронические раны также могут быть вызваны:
- лучевыми поражениями;
- опухолями.

С обоими видами ран подолог может работать только в исключительных случаях. Поэтому я не стану более подробно рассматривать патофизиологию этих ран и их лечение. Для них, однако, действуют те же принципы лечения.

- Также рекомендуем "Что надо знать подологу о перевязочных материалах?"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.07.2023