а) Принципы лечения острых ран. Цель лечения любой раны - оказание организму поддержки в обеспечении как можно более ранней и функциональной регенерации или репарации поврежденных тканей. Связанные с этим основные мероприятия представлены:
- оценкой раны с точки зрения ее генеза (причины возникновения), локализации, давности и состояния, а также наличия возможных сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний;
- устранением микробной обсемененности и благоприятствующих ей факторов посредством тщательной санации (дебридмента);
- закрытием раны первичным или вторичным швом либо при помощи кожных или лоскутных трансплантатов.
Тактика лечения острых ран.
Обширность и объем отдельных мер различаются в зависимости от характеристик раны и прогнозируемого течения заживления. Следует, однако, учитывать, что использование жесткой единой терапевтической схемы невозможно в связи с наличием множества индивидуальных особенностей у каждого пациента. Судьбоносное значение для пациента будет в конечном итоге иметь мастерство лечащего персонала.
Поскольку обработка острых ран может встретиться в работе подолога только в виде первой помощи или в случае мелких ран, возникших при обработке стопы, я не хотел бы более подробно рассматривать здесь лечение этого вида ран. Существенно чаще в подологии требуется обработка хронических ран (всегда по назначению врача или в сотрудничестве с ним).
б) Принципы лечения хронических ран. Рана, заживающая вторичным натяжением, у которой, несмотря на проводимое причинное и надлежащее локальное лечение, в течение восьми недель не выявляется тенденции к заживлению, называется хронической. Хронические раны могут в любой момент развиться из острой раны, например при наличии недиагностированных персистентных инфекций или при неадекватном первичном лечении.
В преобладающем большинстве случаев хронические раны, однако, представляют собой последнюю стадию прогрессирующего разрушения тканей, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного или артериального генеза либо связанного с нарушением обмена веществ, повреждениями от сдавления, лучевыми поражениями, опухолевыми заболеваниями.
Как можно заключить по причинам их возникновения, хронические раны чаще всего наблюдаются у пожилых людей; изменение возрастного состава населения в сторону старения будет и в дальнейшем обуславливать существенный рост числа случаев хронических ран.
Лечение хронических ран связано с выполнением жесточайших требований в том, что касается их терапии; коренным образом оно отягощено тем, что на настоящий момент известны далеко не все процессы, которые могли бы в достаточной степени объяснить наблюдаемые нарушения в клеточных механизмах. Однако современное понимание патофизиологии нарушенного ранозаживления вполне способно служить базой для проведения успешного лечения.
Известен ряд эндогенных и экзогенных факторов, препятствующих заживлению раны, которые можно устранить или компенсировать при правильном лечении. Таким образом, можно сформулировать принципы лечения хронических ран, которые и будут представлены далее вместе с описанием причин возникновения наиболее распространенных хронических язв.
Язва смешанного генеза, возникшая в связи с наличием хронической венозной недостаточности и окклюзионной болезни периферических артерий.
Язва, развившаяся вследствие посттромботического синдрома.
1. Общие терапевтические принципы. Хотя при наличии хронического изъязвления могут наблюдаться самые разные симптоматические картины, патофизиологические механизмы, приводящие к хронификации раны, имеют схожую природу. Все сосудистые поражения, лежащие в ее основе, даже различного генеза (имеющие разные причины возникновения), в конечном счете приводят к нарушению питания ткани кожных покровов, с нарастающей гипоксией (пониженное содержание кислорода) и ишемией (недостаточность кровоснабжения), что, в свою очередь, приводит к гибели клеток и образованию некроза.
Подобное положение дел - наиболее неблагоприятная исходная ситуация. В этом случае клеточный репарационный процесс вынужденно начинается в участке кожи с крайне ярко выраженными нарушениями обмена веществ, в связи с чем с самого начала отсутствуют гарантии того, что клетки будут выполнять нужные действия в нужный момент времени. Нормальное же заживление раны наличествует только при появлении задействованных клеток в хронологически верном порядке.
При наличии стойкого тканевого повреждения постоянно продолжается приток воспалительных клеток, таких как нейтрофильные гранулоциты и макрофаги, в область раны. Они, в свою очередь, выделяют способствующие развитию воспалительного процесса цитокины, синергетическое (дополняющее, идущее в том же направлении) действие которых усиливает выработку определенных протеиназ (протеинрасщеп-ляющих энзимов) (матриксных металлопротеиназ, ММП), в то время как интенсивность синтеза ингибитора ММП (тканевого ингибитора металлопротеиназы, ТИМП) сокращается.
Благодаря повышению активности ММП, разрушается внеклеточный матрикс, что препятствует перемещению клеток и образованию соединительной ткани. Кроме того, происходит разрушение факторов роста и их рецепторов на целевых клетках, из-за чего невозможно продолжение каскадного процесса ранозаживления, поскольку отсутствуют медиаторы для соответствующей стимуляции. Воспаление персистирует (не прекращается). Одновременно происходит инфильтрация (проникновение) токсических продуктов распада ткани и бактерий в окружающую раневую область, вследствие чего погибают окружающие ткани, что поддерживает хронический характер раны.
Malum perforans на стопе под головкой пятой плюсневой кости у пациента с диабетом.
В соответствии с этой гипотезой, каскад процессов ранозаживления может вернуться в нормальное течение в том случае, если будет прерван порочный круг персистирующего (постоянного) воспаления с повышенной протеазной активностью. Для этого необходимо выполнение двух взаимозависимых условий:
- Кровоснабжение и микроциркуляция в пораженной области кожных покровов должны быть в значительной степени нормализованы, чтобы устранить дефицит питания ткани, который привел к гибели тканей. На практике это означает выбор причинной тактики лечения, то есть необходимо точно диагностировать причины, вызывающие возникновение язвы, и провести адекватное лечение.
- Проводя тщательную санацию раневого ложа, надо, насколько возможно, перевести хроническую рану в состояние острой. Это даст шанс перезапустить течение процессов, необходимых для заживления, в правильном - относительно типов клеток и времени их возникновения - порядке, и позволит обеспечить нормальное заживление раны.
Возможности причинного лечения - венозная хирургия, компрессионная терапия, реканализация сужений просветов с использованием дилатационных (расширяющих) техник, оптимальная коррекция диабета, снятие физического давления с затронутой области и т. д. - рассматриваются в параграфе, содержащем описание основных видов язв.
