а) Разведение при коррекции губоподбородочных складок. При введении в мышцу, опускающую угол рта, и периоральную область следует избегать распространения OnaBTX-A за пределы мышц-мишеней, иначе появятся эстетические нарушения, например асимметричная улыбка, и такие функциональные нарушения, как слюнотечение и даже дизартрия. Поэтому для восстановления 100 Ед OnaBTX-A следует использовать только 1 мл физраствора. Использование любого объема, превышающего 1 мл, обязательно приведет к осложнениям.
б) Выбор дозы: как исправить проблему (что делать и чего не делать) при коррекции губоподбородочных складок. «Морщины марионетки» можно сократить путем внутримышечного введения 3-6 Ед OnaBTX-A в центральной части тела нижней челюсти, в самую нижнюю точку, расположенную на воображаемой вертикальной линии, проходящей через носогубную борозду (рис. 39b). Точка инъекции должна находиться примерно на 8-10 мм латеральнее комиссуры и на 8-15 мм ниже этой точки в зависимости от формы лица пациента и фронтальной проекции нижней челюсти.
Правильную точку инъекции можно определить путем пальпации, когда пациент активно опускает углы рта вниз (рис. 39с), утрированно произнося звук [ы] (рис. 39d). Если пациент широко улыбнется с сомкнутыми губами (т.е. закрытая улыбка), а затем снова произнесет звук [ы], это также поможет определить гипертрофированную мышцу, опускающую угол рта. Другой прием, помогающий определить мышцу, опускающую угол рта, - попросить пациента сжать челюсти, с усилием сократив жевательные мышцы. В результате сократится и увеличится брюшко жевательной мышцы, которую очень легко определить при пальпации (рис. 40). У большинства людей мышца, опускающая угол рта, расположена примерно на расстоянии от 1-2 мм до 1 см кпереди от жевательной мышцы в зависимости от формы и проекции челюстей.
После того как пациент сожмет зубы и будет определена передняя граница жевательной мышцы, попросите пациента утрированно произнести звук [ы]. Гипертрофированная мышца, опускающая угол рта, должна легко пальпироваться вдоль передней границы жевательной мышцы и вдоль тела нижней челюсти. Иногда мышцу, опускающую угол рта, проще определить путем интраоральной пальпации вдоль нижней альвеологубной борозды, когда пациент активно ее сокращает (личное сообщение доктора медицины Luitgard Wiest). Еще один способ определить точку инъекции заключается в том, чтобы попросить пациента с усилием напрячь платизму. У пациентов с тяжами платизмы, как правило, на шее образуется латеральный тяж, непосредственно над которым находится точка переплетения волокон platysma mandibularis и мышцы, опускающей угол рта. OnaBTX-A должен быть введен краниальнее этого латерального тяжа платизмы на верхней части тела нижней челюсти (рис. 39е, f).
Попросите пациента принять положение сидя или полулежа. В точку, где пальпируется сокращенное и утолщенное брюшко мышцы, опускающей угол рта, примерно на 3-5 мм выше нижнего края нижней челюсти, введите иглу перпендикулярно поверхности кожи. Продвиньте иглу на 3-4 мм, пока она не пройдет через подкожную ткань до мышцы (примерно наполовину глубины) выше ее костного начала. Медленно введите 4-6 Ед OnaBTX-A.
Рисунок 39. Правильная точка инъекции в мышцу, опускающую угол рта, расположена не на линии, продолжающей губоподбородочную складку (медиальная точка), а немного кзади (латеральная точка, указана черной стрелкой), в конце воображаемой линии, проходящей через носогубную борозду; красные стрелки показывают направление векторов, определяющих точку инъекции (а); если точка инъекции слишком смещена кпереди (X), препарат будет введен в мышцу, опускающую нижнюю губу (b). 1 - правильная точка инъекции расположена на продолжении носогубной складки до границы нижней челюсти (красная пунктирная линия), 2 - мышца, опускающая угол рта, прямо над ней находится точка инъекции (желтая точка). Точку инъекции можно определить, ощутив сокращение мышцы, опускающей угол рта, когда пациент активно смещает углы рта вниз (с) и утрированно произносит звук [ы] (d); обратите внимание на латеральный тяж платизмы, который указывает, где можно ввести ОпаВТХ-А в мышцу, опускающую угол рта (е); инъекция в мышцу, опускающую угол рта, в самой нижней точке носогубной складки в центре тела нижней челюсти примерно на 1 см латеральнее и на 1 см ниже угла рта (f). Также заметьте, что обычно это соответствует верхней части тяжа платизмы.
Рисунок 40. Жевательная мышца легко пальпируется, если пациент сожмет зубы. Обратите внимание на положение мышцы, опускающей угол рта, слева. Обычно она находится латеральнее и над мышцей, опускающей нижнюю губу, и кпереди от жевательной мышцы (а). 1 - жевательная мышца; 2 - мышца, опускающая угол рта; 3 - мышца, опускающая нижнюю губу; 4а - платизма, pars mandibularis; 4b - модиолус; 5 - нижнечелюстная поддерживающая связка (черная пунктирная линия) (b); при этой технике рекомендуется ввести только 2 Ед OnaBTX-А в 2 точки кпереди от нижнечелюстной поддерживающей связки на расстоянии примерно 2-3 мм друг от друга. В точки I и II игла вводится глубоко в мышцу до контакта с костью, примерно на 3-5 мм выше края нижней челюсти в непосредственной близости к костному началу мышцы. В точку III инъекция (при необходимости) выполняется поверхностно, по средней линии верхней части мышцы до ее вплетения в комиссуру и всегда кзади от «морщины марионетки», примерно на 0,5 мм ниже и латеральнее комиссуры.
Запомните, что значительный объем нижней части мышцы, опускающей угол рта, расположен над мышцей, опускающей нижнюю губу (рис. 40а), поэтому, погружая иглу слишком глубоко и кпереди, можно неизбежно ввести OnaBTX-A в задние волокна мышцы, опускающей нижнюю губу, и, возможно, круговую мышцу рта. Кроме того, если OnaBTX-A вводится слишком высоко и латеральнее мышцы, опускающей угол рта, можно затронуть большую скуловую мышцу, мышцу смеха и платизму.
Однако некоторые авторы предпочитают вводить только 2 Ед OnaBTX-A в мышцу, опускающую угол рта, в трех отдельных местах. В 2 нижние точки (I и II на рисунке 40b) игла вводится глубоко в мышцу до контакта с костью, примерно на 3-5 мм выше края нижней челюсти рядом с нижним костным креплением мышцы, но намного глубже, чем обсуждалось ранее. Так, вместо введения 4-6 Ед OnaBTX-A в одну точку (рис. 39а) при этой технике рекомендуется ввести 2 Ед OnaBTX-A в 2 точки, расположенные на расстоянии примерно 2-3 мм друг от друга, кпереди от нижнечелюстной поддерживающей связки. При этой технике необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ввести OnaBTX-A слишком кпереди к подбородку.
Иначе можно случайно затронуть мышцу, опускающую нижнюю губу, и получить проблемы при разговоре и асимметрию губы в покое и при движении. В третью точку (III на рисунке 40b) инъекцию (при необходимости) выполняют поверхностно, по средней линии верхней части мышцы до ее вплетения в комиссуру и всегда кзади от «морщины марионетки», примерно на 0,5 мм ниже и латеральнее комиссуры. Папула после инъекции свидетельствует о поверхностном введении. В противном случае препарат будет введен слишком глубоко и обязательно затронет круговую мышцу рта, что приведет к несостоятельности буккального сфинктера и как минимум к слюнотечению. Автор никогда не выполнял третью поверхностную инъекцию в верхнюю точку, опасаясь нежелательных последствий.
Предпочтительная техника автора - глубокое введение в одну точку на краю нижней челюсти как минимум 4 Ед концентрированного OnaBTX-A в малом объеме, что всегда приводило к естественным результатам, удовлетворяющим пациентов, и не вызывало никаких функциональных нарушений в периоральной области.
Поскольку положение модиолуса у азиатов, европейцев и африканцев отличается, Choi с соавт. рекомендуют вводить OnaBTX-A в точку менее чем на 45° латеральнее и менее чем на 30° медиальнее воображаемой вертикальной линии, проходящей через центр пальпируемого модиолуса. Это клинически соответствует положению точки инъекции при технике, описанной ранее для неазиатских пациентов.
Рисунок 38. Мышца, опускающая угол рта, тянет углы рта вниз, вплетается в модиолус, а затем переплетается с мышцей смеха, платизмой (pars labialis), мышцей, поднимающей угол рта, и круговой мышцей рта: 1 - круговая мышца рта; 2 - мышца, поднимающая угол рта; 3 - модиолус; 4 - мышца, опускающая угол рта; 5 - платизма (pars labialis); 6 - платизма (pars mandibularis) (а); «перевернутая улыбка» с ранним образованием «морщин марионетки» (b); гиперактивная мышца, опускающая угол рта, тянет комиссуры вниз, приводя к ранним (с, d) и выраженным губоподбородочным складкам (е, f).
Если мышцу, опускающую угол рта, нельзя однозначно определить и пальпировать, инъекции делать не следует. Из-за непосредственной близости круговой мышцы рта и мышцы, опускающей нижнюю губу, необходимо вводить точные дозы OnaBTX-A строго в мышцу, опускающую угол рта. Это позволит избежать неэстетичных функциональных нарушений в периоральной области. Случайное ослабление любой мышцы, соседней с мышцей, опускающей угол рта, приведет к побочным эффектам. Следует соблюдать осторожность, чтобы не ввести БоНТ в краевой нижнечелюстной нерв и лицевые артерию и вену, расположенные рядом с костной бороздой кпереди от жевательной мышцы и кзади от нижнечелюстной поддерживающей связки.
Если мышца, опускающая угол рта, пальпируется в этой костной борозде, прежде чем вводить OnaBTX-A, приподнимите кожу и мышцу левой рукой. С помощью такого приема можно ввести OnaBTX-A непосредственно в волокна мышцы, опускающей угол рта, не затронув нервно-сосудистые структуры под мышцей. Так как мышца, опускающая угол рта, шире в месте своего начала у тела нижней челюсти, желательно выполнить инъекцию именно здесь, а не рядом с местом прикрепления мышцы к углам рта, где она сужается и переплетается с другими периоральными мышцами (рис. 38). Если под точкой инъекции имеется выраженный тяж платизмы, в его вершину, примерно на 2-3 см ниже нижнего края тела нижней челюсти, можно ввести еще 2-3 Ед OnaBTX-A. Это гарантированно ослабит мышцу, поднимающую угол рта, и приподнимет комиссуры.
