Функциональная анатомия губоподбородочных складок для инъекций ботулотоксина
«Перевернутая улыбка» из-за опущенных уголков рта вызвана гиперактивностью мышцы, опускающей угол рта, которая тянет комиссуры вниз (рис. 38).
Мышца, опускающая угол рта, - треугольной формы (также называется треугольной мышцей), бывает разного размера, начинается широким основанием от подбородочного бугорка по внешней наклонной линии тела нижней челюсти под клыком и первым моляром, латеральнее и над костным началом широкой мышцы, опускающей нижнюю губу, которую она частично перекрывает (рис. 10).
Направляясь вверх, мышца, опускающая угол рта, сужается и вплетается в уголок рта, где одни ее волокна прикрепляются непосредственно к дерме, а другие - вплетаются в модиолус и переплетаются с волокнами круговой мышцы рта, мышцы смеха и мышцы, поднимающей угол рта, рядом с верхней губой, большой скуловой мышцей и щечной мышцей и модиолярную часть платизмы в комиссуре (см. рис. 38).
Размер мышцы может меняться в зависимости от формы костей черепа. Кроме того, нижние задние волокна мышцы переплетаются с волокнами верхней части платизмы (pars labialis) и шейной фасции, которые сходятся к латеральным комиссурам.
У некоторых людей мышца, опускающая угол рта, пересекает среднюю линию книзу от подбородочного бугорка и переплетается с волокнами одноименной мышцы на противоположной стороне, образуя поперечную мышцу подбородка, или «подбородочную петлю».
Рисунок 38. Мышца, опускающая угол рта, тянет углы рта вниз, вплетается в модиолус, а затем переплетается с мышцей смеха, платизмой (pars labialis), мышцей, поднимающей угол рта, и круговой мышцей рта: 1 - круговая мышца рта; 2 - мышца, поднимающая угол рта; 3 - модиолус; 4 - мышца, опускающая угол рта; 5 - платизма (pars labialis); 6 - платизма (pars mandibularis) (а); «перевернутая улыбка» с ранним образованием «морщин марионетки» (b); гиперактивная мышца, опускающая угол рта, тянет комиссуры вниз, приводя к ранним (с, d) и выраженным губоподбородочным складкам (е, f).
Hur с соавт. исследовали положение мышцы, опускающей угол рта, относительно подбородочного отверстия. Несмотря на то что положение подбородочного отверстия у разных людей отличается в зависимости от особенностей структуры костей, обычно оно находится на нижней челюсти под вторым премоляром.
Авторы также заметили, что обычно подбородочное отверстие располагалось под средней третью мышцы, опускающей угол рта, между хейлионом и нижним краем нижней челюсти. Кроме того, чаще всего щечные и краевые ветви лицевого нерва проходили под средней и нижней третями наружного края мышцы, опускающей угол рта.
Во всех изученных диссекционных образцах концевые пластины двигательных нервов в изобилии располагались в нижней части мышцы, опускающей угол рта, под подбородочным отверстием. Поэтому был сделан вывод, что это самое оптимальное место введения OnaBTX-A.
Функция мышцы, опускающей угол рта, - тянуть комиссуры слегка латерально и вниз при открывании рта. Мышца, опускающая угол рта, - антагонист мышцы, поднимающей угол рта, мышцы смеха и большой скуловой мышцы. Сокращаясь, она смещает углы рта вниз и немного латерально при выражении печали, страдания и уныния.
Губоподбородочная складка, или «морщина марионетки», обычно расположена в центре и над верхней частью мышцы, опускающей угол рта (рис. 38е, f). У некоторых пациентов нижняя часть «морщины марионетки» способствует формированию подбородочной складки, фиксированной нижнечелюстной (поддерживающей) связкой.
Кзади от мышцы, опускающей угол рта, и кпереди от щеки нижнечелюстная связка прикрепляется к дерме нижней челюсти. Когда рот открывается, подбородочная складка выравнивается, и ее центральная часть углубляется.
Практические рекомендации по коррекции губоподбородочных складок:
1. Вводите OnaBTX-A в мышцу, опускающую угол рта, только если ее можно безошибочно идентифицировать и ощутить при пальпации.
2. Мышца, опускающая угол рта, обычно определяется в нижней части носогубной борозды, над проекцией тела нижней челюсти и кпереди от жевательной мышцы.
3. Латеральный тяж платизмы может служить ориентиром места переплетения мышцы, опускающей угол рта, и pars mandibularis платизмы по нижней границе нижней челюсти. Именно в эту точку максимального сокращения мышцы, опускающей угол рта, рекомендуется вводить OnaBTX-A.
4. Избежать введения OnaBTX-A в краевой нижнечелюстной нерв и лицевые артерию и вену можно, приподняв кожу и мягкую ткань перед инъекцией.
5. Избежать введения OnaBTX-A в мышцу, опускающую нижнюю губу, и круговую мышцу рта можно, оставаясь как минимум на 1 см латеральнее и на 1-1,5 см ниже комиссуры и над проекцией середины высоты тела нижней челюсти либо непосредственно над его краем.
6. OnaBTX-A следует вводить внутримышечно, в поверхностный субдермальный слой, так как нижняя медиальная часть мышцы, опускающей угол рта, расположена поверхностно и перекрывает заднюю часть мышцы, опускающей нижнюю губу.
7. В периоральную область всегда следует вводить минимальный объем минимальной дозы концентрированного OnaBTX-A.
