Ботулинической нейротоксин (БоНТ) может быть эффективным при лечении подошвенного гипергидроза, но публикаций на эту тему очень мало. Как и в случае ладонного гипергидроза, общего мнения относительно оптимальной дозы нет, длительность результата различается, а инъекции болезненны. Как правило, для восстановления OnaBTX-A требуется 4 мл физраствора с консервантом. Naumann использовал 42 и 48 Ед OnaBTX-A для обработки обеих подошв, вводя 3 Ед OnaBTX-A (0,15 мл) в каждый участок площадью 4 кв.см.
В исследовании с участием 8 пациентов с тяжелым подошвенным гипергидрозом Blaheta с соавт. вводили 100 Ед OnaBTX-A в подошву (100 Ед/5 мл физраствора). При лечении подошвенного гипергидроза у 10 пациентов Campanati вводил 100 Ед OnaBTX-A в ногу. В течение 12 нед. у всех пациентов отмечалось улучшение симптомов, отсутствие серьезных побочных эффектов и «статистически значимое изменение результатов теста Минора».
С помощью йодокрахмального теста можно определить область гипергидроза, которая иногда распространяется в стороны и на тыльную поверхность стопы. Точки инъекций БоНТ-А должны располагаться равномерно, через каждые 1-2 см.
Препарат вводится с помощью игл малого калибра в глубокие слои дермы. Инъекции в подошвенную поверхность технически могут быть более сложными из-за толщины рогового слоя в некоторых областях, особенно при наличии мозолей. Врачу следует учитывать изменения глубины, чтобы точно ввести БоНТ в соответствующий слой дермы.
Рисунок 8. Расположение точек инъекций и техника обработки подошвы с применением льда и давления, а также вибрационной анестезии. Лед прикладывается с сильным давлением на 7-10 с. После удаления льда используется вибратор и одновременно выполняется инъекция. При подошвенных инъекциях авторы предпочитают именно этот метод анестезии.
Как и при инъекциях в ладонь, должна быть решена проблема обезболивания. Достаточное обезболивание обеспечивает внутривенная регионарная анестезия, сообщается о ее эффективности при введении БоНТ. В небольшом исследовании на группе из 8 пациентов было обнаружено, что при инъекциях БоНТ ВРА обеспечивала более эффективное обезболивание, чем блокада нервов. Тем не менее блокаду нервов использовать можно и, как правило, ее выполняют в области лодыжки. Следует выполнить блокаду большеберцового и икроножного нервов, а при необходимости обработки тыльной поверхности стопы - блокаду поверхностного малоберцового нерва.
Для минимизации риска повреждения нервов следует использовать иглу 30G длиной 12,7 мм. Каждый нерв обкалывают примерно 2 мл 1% или 2% раствора лидокаина. Если пациент чувствует какое-либо необычное покалывание или ощущение во время инъекции, иглу следует немного извлечь.
Для достижения полного эффекта может потребоваться 20 мин или более. Если анестезия не полная, можно использовать другой метод. Vadoud-Seyedi сообщил об использовании устройства Dermojet* для введения БоНТ при подошвенном гипергидрозе. 10 пациентам вводили 50 Ед OnaBTX-A-А/5 мл физраствора в ногу. Инъекции выполняли в 15-20 точек без применения анестезии.
Инъекции хорошо переносились всеми пациентами, хотя у 1 из них возникла локальная гематома. Длительность эффекта составила 3-6 мес.; однако 20% пациентов сообщили, что лечение не повлияло на их состояние.
В настоящее время предпочтительным методом обезболивания при подошвенных инъекциях остается лед и давление в сочетании с вибрацией, как описано ранее (см. рис. 8). Как правило, вводится 100-200 Ед OnaBTX-A в ногу.
Синяки и боль - наиболее распространенные побочные эффекты. Согласно опубликованным данным, 1 пациент сообщил о слабости мышц подошвенного сгибателя в обеих ногах после инъекций БоНТ, исчезнувшей в течение 10 дней.
