а) Ботулинотерапия компенсаторного гипергидроза. Компенсаторный гипергидроз - наиболее распространенное осложнение эндоскопической трансторакальной симпатэктомии, встречающееся в 44-91% случаев. Лечение достаточно сложное, однако имеются сообщения об успешном применении БоНТ-А. После определения проблемных участков с помощью йодокрахмального теста Huh вводил 300 Ед OnaBTX-A в область грудной клетки и живот. Каждые 100 Ед OnaBTX-A он разводил 10 мл физраствора и вводил 0,1 мл в каждый 1 см2 поверхности кожи.
Эффект постепенно сокращался, но сохранялся в течение 8 мес. Belin и Polo отметили хорошие результаты введения OnaBTX-A в верхнюю часть живота, но, к сожалению, компенсаторный гипергидроз у пациента распространялся от линии сосков до коленей, и полностью эта область не обрабатывалась. Kim с соавт. сообщили о применении БоНТ для лечения тяжелого компенсаторного гипергидроза у 17 пациентов. Всего было введено от 100 до 500 Ед OnaBTX-A - 2 Ед через каждые 1,5 см поверхности кожи. Инъекции хорошо переносились, но авторы отметили неполное прекращение потоотделения из-за недостаточно высокой дозы, а длительность эффекта составила всего 4 мес.. Основной недостаток лечения компенсаторного гипергидроза с помощью БоНТ - необходимость введения высоких доз препарата.
б) Ботулинотерапия хромгидроза. Хромгидроз - редкое заболевание, для которого характерна секреция окрашенного, или цветного, пота. Обычно хромгидроз ограничивается лицом или подмышечными впадинами, но отмечается и на других областях тела. Matarasso вводил 15 Ед ОпаВТХ-А в проблемный участок диаметром 3 см на каждой щеке. В течение 48 ч у пациента отмечалось сокращение количества выделяемого черного пота.
в) Ботулинотерапия синдрома Росса. Синдром Росса впервые описал в 1958 г. американский невролог Alexander Ross. Синдром характеризуется триадой признаков: односторонним тоническим расширением зрачка, генерализованной арефлексией (синдром Холмса-Эйди) и прогрессирующим сегментарным ангидрозом с участками компенсаторного гипергидроза. Пациенты с синдромом Росса обычно не жалуются на гипергидроз, однако их беспокоит компенсаторный сегментарный гипергидроз. Кроме того, многие пациенты страдают от таких симптомов вегетативной дисфункции, как сердцебиение, стенокардия, ортостатическая гипотония и спастический колит. Патогенез синдрома Росса неизвестен.
Рисунок 12. Пациент с синдромом Росса, обратившийся к врачу в связи с характерным прогрессирующим сегментарным ангидрозом с участками компенсаторного гипергидроза. Тот же пациент через 11 лет после того, как Itin с соавт.111 впервые опубликовали этот клинический случай, демонстрирующий значительное прогрессирование заболевания (неопубликованные данные).
В качестве возможных причин предлагались множественные невропатии вегетативной нервной системы, нарушение синтеза или высвобождения нейромедиаторов. Никаких гистологических подтверждений разрушения нервного волокна нет. Поэтому Ross высказал предположение о нарушении функции ацетилхолин-эстеразы, а не о дегенерации потовых желез. Синдром Росса развивается очень медленно. Лечения сегментарного прогрессирующего ангидроза не существует. Изнуряющий компенсаторный гипергидроз можно уменьшить, однако это достигается введением системных антимускариновых препаратов или БоНТ-А в проблемные участки, обычно на лице. В 1992 г. Itin с соавт. сообщили о клиническом случае пациента с синдромом Росса с ограниченной областью ангидроза на правой руке, правой подмышечной впадине и правой стороне лица.
В течение 11-летнего наблюдения у пациента появились дополнительные области ангидроза на правой половине грудной клетки и нижней стороне левой руки (рис. 12). К сожалению, пациент отказался от лечения с помощью БоНТ, даже несмотря на то что тяжелое течение гипергидроза потребовало восполнения дефицита электролитов (неопубликованные данные).
г) Ботулинотерапия локального одностороннего гипергидроза. Локальный односторонний гипергидроз - редкая форма идиопатического локального гипергидроза, возникающая на определенных участках тела размером менее 10 см2, в основном на лбу или предплечье. Патогенез заболевания неизвестен. Кроме необычной локализации, главное отличие от истинного гипергидроза - отсутствие типичного триггерного фактора и проявление даже во время сна. Этиология локального одностороннего гипергидроза неизвестна, но, возможно, как и в случае синдрома Фрея, заболевание вызвано аномальной ориентацией симпатических нервных волокон после травмы.
До применения БоНТ не существовало никакого метода лечения этого специфического и загадочного заболевания кожи. Однако у 1 пациента с локальным односторонним гипергидрозом после введения 30 Ед OnaBTX-A были достигнуты превосходные результаты.
Рисунок 13. Сегментарный гипергидроз: с помощью йодокрахмального теста у пациента на коже выявлен участок гипергидроза. Неврологическое обследование не обнаружило причины данного состояния, пациенту успешно проведена ботулинотерапия, после чего связь с ним была утрачена.
д) Ботулинотерапия сегментарного гипергидроза. Сегментарный гипергидроз (рис. 13) - необычное нарушение потоотделения, связанное с раздражением или инфильтрацией преганглионарных симпатических волокон или симпатической цепочки. Shultz с соавт. сообщают о 2 случаях сегментарного гипергидроза с характерными клиническими симптомами. В одном случае причиной односторонней одновременной недостаточной и повышенной активности симпатической стимуляции была мезотелиома, в другом - двусторонний гипергидроз, вероятно, был вызван центральной грыжей диска грудных позвонков, и область повышенного потоотделения выходила за пределы участка повреждения. Авторы пришли к заключению, что сегментарный гипергидроз должен способствовать исследованиям органических заболеваний позвоночника и паравертебральной области.
е) Ботулинотерапия гипергидроза после ампутации конечности. Гипергидроз после ампутации конечности может привести к проблемам при использовании протеза и значительно ухудшить качество жизни. Ряд клинических случаев продемонстрировал эффективность применения БоНТ в такой ситуации. Восстановление, техника инъекций и дозировка аналогичны используемым при обработке других анатомических областей. После выявления участка гипергидроза с помощью йодокрахмального теста Минора в глубокие слои дермы вводят примерно 2 Ед OnaBTX-А или эквивалентное количество другого БоНТ, расстояние между точками инъекций составляет 1,5-2 см.
