Инъекции ботулинического нейротоксина (БоНТ) эффективны при лечении ладонного гипергидроза. Не опубликовано никаких крупных исследований, но в нескольких небольших работах и ряде клинических случаев продемонстрирована способность БоНТ приводить к клиническим улучшениям. При лечении ладонного гипергидроза есть несколько важных моментов, таких как выбор оптимальной дозы БоНТ, снижение болезненности инъекций и побочные эффекты, включая ослабление мышц.
Оптимальная доза ботулинического нейротоксина (БоНТ) для лечения ладонного гипергидроза не определена, и проблема осложняется большим разнообразием размеров рук (рис. 6). Обычно при лечении ладонного гипергидроза для восстановления OnaBTX-A используют 4 мл физраствора с консервантами. В опубликованных данных сообщается о введении от 50 до 200 Ед OnaBTX-A в каждую руку. Дозы AboBTX-A варьировали от 120 до 500 Ед в ладонь. Некоторые авторы предлагают установленную дозу для одной инъекции: Swirling использовал 0,8 Ед/см2, Naumann вводил 2 Ед OnaBTX-А в каждые 1,5 см ладони, по 1-2 Ед в каждые три точки инъекции в кончик пальца и каждые две точки инъекции в среднюю и проксимальную фаланги (рис. 7). Канадский консультативный комитет рекомендует вводить 1,5-2 Ед/см2 OnaBTX-А при средней дозе 100 Ед в одну ладонь. Непонятно, повышают ли большие дозы длительность эффекта или увеличивают риск развития мышечной слабости.
Рисунок 6. Техника введения БоНТ в ладонь: точки инъекций должны располагаться равномерно, 45-50 точек на ладони (а); дискомфортные ощущения можно ослабить с помощью кубика льда, удобнее использовать замороженные влажные салфетки (b); с давлением приложить лед к каждой точке инъекции на 7-10 с (с); сразу выполнить инъекцию и переместить лед на следующую точку (d); таким образом постепенно обработать всю проблемную область (е); при введении BOTOX* при гипергидрозе следует добиться образования папул, подтверждающих размещение препарата в надлежащем слое кожи (f).
Рисунок 7. Йодокрахмальный тест, визуализирующий пропущенные участки на ладони после неэффективной обработки. В пропущенные участки можно выполнить корректирующие инъекции.
Wollina вводил 200 Ед OnaBTX-A в руку 10 пациентам, при этом время до развития рецидива составляло от 3 до 22 мес.. Saadia выполнил исследование с участием 24 пациентов: 11 пациентам ввели 50 Ед OnaBTX-A в руку, 13 пациентам -100 Ед. Удовлетворенность пациентов, получивших более высокую дозу, была выше, но никакой разницы в длительности (измеренной как процент потоотделения на ладони) результата при использовании обеих доз не было. Среди тех, кто получил более высокую дозу, было больше пациентов с ослаблением руки и пальцев. Пока не будут проведены крупные исследования для решения этой проблемы, хорошей отправной точкой с возможностью коррекции в зависимости от размера руки и полученных ранее результатов остается доза 75-100 Ед OnaBTX-A в одну руку или эквивалентные дозы других препаратов БоНТ.
Другая проблема при лечении ладонного гипергидроза с помощью ботулинического нейротоксина (БоНТ) - явно меньшая продолжительность результата по сравнению с подмышечными инъекциями, составляющая от 3 до 12 мес.. Aghaei обнаружил, что у пациентов, которым вводили 500 Ед AboBTX-A в ладонь, отсутствие потоотделения сохранялось до 5 мес., хотя он наблюдал гипогидроз, длившийся в среднем 10 мес.. Причина такого короткого действия неизвестна, но, возможно, связана с меньшей областью распространения БоНТ в более толстой коже ладони и разделенных участках фаланг пальцев, большим количеством холинергических нервных окончаний или разной скоростью восстановления нервов на руках по сравнению с подмышечной впадиной. Возможно, причина также кроется в потере препарата при инъекции в ладонь.
Из-за плотного расположения нервных рецепторов и необходимости множества уколов инъекции в ладонь могут быть довольно болезненными. Средняя интенсивность боли при инъекции в ладонь составила 68,1±31,8 балла по сравнению с 29,9±24,5 балла при обработке подмышечной области (оценки по визуальной аналоговой шкале от 1 до 100). Так как редкий пациент готов переносить процедуру без анестезии, исследователи изучили различные методы обезболивания для определения наиболее эффективного и приемлемого (табл. 7). Местные анестетики с лидокаином и холодные компрессы не обеспечивают достаточного обезболивания. Может помочь более интенсивное охлаждение: использование дихлоротетрафторэтана или жидкого азота, погружение руки в «ледяную баню», прикладывание кубика льда или пакета со льдом.
Эффективным может быть использование аппаратов, выделяющих охлажденный воздух, или охлажденного наконечника, но они дорогие и при инъекции могут привести к замораживанию БоНТ в игле. Kreyden применял ионофорез с 2% лидокаином в течение 30 мин с последующим распылением жидкого азота непосредственно перед введением иглы в кожу. Показано, что использование безыгольного инжектора для введения БоНТ было менее болезненным по сравнению с инъекциями стандартными иглами, но намного менее эффективным, поэтому его применение для обработки ладоней при гипергидрозе не рекомендуется. Benohanian сообщил об использовании механической анестезии для введения лидокаина в ладони и подошвы перед инъекцией БоНТ. Устройство Med-Jet МВХ II (MIT Canada) состоит из инжектора, приводимого в действие сжатым углекислым газом, к которому крепится одноразовый шприц объемом 12 мл с лидокаином. При нажатии на курок вводится 0,02-0,3 мл анестетика на заданную глубину. Обычно начальное давление составляет примерно 0,9 МПа (в диапазоне от 0,007 до 2,4 МПа) в зависимости от толщины эпидермиса. Устройство одобрено Министерством здравоохранения Канады и Европейским союзом. Когда появятся папулы после анестезии, можно выполнять инъекции БоНТ с помощью стандартных игл.
Блокады нервов эффективны и могут выполняться в кабинете врача, однако при возможности проведения более простых упомянутых ранее способов анестезии с помощью льда и давления применяются не часто (рис. 8). Ладонь иннервируется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым. Их блокаду можно выполнять на уровне запястья с помощью 1% или 2% раствора лидокаина. К рискам относятся инфильтрация нерва с последующим повреждением и прокол сосуда. Кроме того, временная слабость рук после блокады нерва может ограничивать активность пациентов и возможность обработки обеих рук за одну процедуру. Для минимизации любого повреждения нерва следует использовать иглы 30G длиной 12,7 мм. Каждый нерв обкалывается примерно 2 мл 1% или 2% раствором лидокаина. Если во время инъекции пациент чувствует необычные покалывания или ощущения, иглу необходимо немного извлечь. Для развития эффекта может потребоваться 20 мин или более. Если анестезия не полная, можно использовать и другие методы (см. табл. 7).
Внутривенная регионарная анестезия (ВРА), или блок Бира, - эффективный метод анестезии. После наложения на предплечье жгута внутривенно вводится анестезирующее средство, например прилокаин. Кровоток в конечности блокируется с помощью электронной двойной манжеты. Полная анестезия достигается в течение 20 мин с помощью введения 40-60 мл 0,5% прилокаина. Общее время наложения жгута при ВРА составляет от 50 до 80 мин и хорошо переносится. Поскольку есть риск токсических реакций со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, во время проведения ВРА и примерно в течение 30 мин после процедуры нужно контролировать артериальное давление и сделать электрокардиограмму.
Другой эффективный метод обезболивания при обработке ладоней и подошв - вибрационная анестезия. Принцип действия заключается в том, что нервная система неспособна одновременно воспринимать два различных вида сенсорных импульсов. К ладонной и тыльной стороне кисти около места введения БоНТ-А прикладывается портативный вибратор. Для выполнения манипуляции необходимо присутствие ассистента, поскольку мелкие движения руки пациента могут помешать выполнению инъекции. Согласно личному опыту авторов, наложение одного устройства на поверхность ладони снижает боль недостаточно, поэтому лучше использовать два вибратора - на тыльной и ладонной поверхностях.
Ни один метод не устраняет боль при инъекции, а, скорее, снижает ее восприятие. Исследование Sherer показало, что при вибрации болевой порог значительно повышается по сравнению с состоянием до или после ее применения и что вибрация дистальнее места боли обеспечивала лучшую анестезию, чем проксимальнее места боли.
Рисунок 8. Расположение точек инъекций и техника обработки подошвы с применением льда и давления, а также вибрационной анестезии. Лед прикладывается с сильным давлением на 7-10 с. После удаления льда используется вибратор и одновременно выполняется инъекция. При подошвенных инъекциях авторы предпочитают именно этот метод анестезии.
При инъекциях в ладони авторы обычно используют лед с давлением. Кубик льда плотно прижимается к месту намеченной инъекции на 7-10 с (рис. 8). Если пациенту необходимо дополнительное обезболивание, можно использовать сочетание льда и вибрации. Лед сильно прижимается к месту инъекции на 7-10 с и сразу после этого, одновременно с выполнением инъекции, рядом с точкой введения плотно прижимается вибратор (не более чем на 2-3 с). Для оптимизации обезболивания метод требует присутствия ассистента и скоординированного выбора времени. Из-за более толстой кожи на ладонях и необходимости большего усилия при выполнении инъекции лучше использовать иглы 30G длиной 12,7 мм и шприц с системой луерлок или инсулиновый шприц. Точки инъекции должны располагаться через каждые 1-1,5 см, но на пальцах обычно требуется 2-3 точки инъекции на каждой фаланге (рис. 8).
При уколах в ладони обычно возникают гематомы, но они временные. Возможна слабость рук или пальцев, но она обычно незначительная и сохраняется непродолжительное время. Частота случаев, упоминаемая в литературе, различна, но обычно составляет от 0 до 77%. Чаще всего слабость отмечается в области возвышения большого пальца, она может быть диагностирована по ослаблению плотности захвата указательным и большим пальцами рук, тогда как общая сила сжатия кисти или захвата обычно не страдает. На онемение, покалывание или снижение подвижности пальцев пациенты жалуются редко. БоНТ-А следует вводить в дермальный слой, особенно поверхностно на всей возвышенности большого пальца, чтобы ограничить вероятность контакта препарата с мышцами. Субдермальные инъекции могут увеличить риск образования гематом.
В одном сообщении упоминается об атрофии внутренних мышц рук с «изнуряющей» слабостью, связанной с инъекциями БоНТ-А, при лечении ладонного гипергидроза после пяти процедур с введением 500 Ед AboBTX-A в поверхность ладони через каждые 9 мес.87. Необходимо правильно информировать пациентов о риске мышечной слабости, которая обычно незначительная и временная.
Для предотвращения ослабления мышц Zaiac настаивает на использовании игл ADG, специально разработанных для инъекций коллагена. Обнаружено, что средняя глубина расположения эккринных желез в 10 последовательных биоптатах, полученных с ладоней, составляет 2,6 мм. При использовании иглы длиной 2,6 мм и введении 60-70 Ед ОпаВТХ-А в ладонь ни у кого из 10 пациентов не отмечалось мышечной слабости. Для уменьшения длины иглы 30G 7 мм Almeida использует адаптер и вводит БоНТ в ладонь на глубину 2,5-3,0 мм.
Детям с ладонным гипергидрозом также можно вводить БоНТ, но самой серьезной проблемой остается обезболивание. О дозах, длительности результата и побочных явлениях, связанных с применением БоНТ у детей, известно мало. Coutinho dos Santos опубликовал результаты успешного лечения ладонного гипергидроза с помощью введения 75-150 Ед ОпаВТХ-А в ладонь 9 детям в возрасте 6,5-11 лет. Для обезболивания использовалась блокада нервов.
Перед инъекциями в ладонь и подошву обычно нет необходимости проводить йодокрахмальный тест, но он может оказаться полезным, если пациент сообщает о неудовлетворительных результатах. В этом случае йодокрахмальный тест визуализирует «пропущенные» участки, которые можно «откорректировать».
