1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ГПЭ + другие аномалии развития (>90%):
- Пороки сердца
- Увеличенные гиперэхогенные почки
- Полидактилия
- ЗРП
о Увеличение ТВП ± другие нарушения
(Слева) УЗИ плода с Т13. Определяется ГВФ, ось сердца отклонена к 0° (в норме - 45°). ГВФ как изолированная находка редко связан с анеуплоидией. В данном случае были обнаружены другие аномалии развития, в том числе патология выносящего тракта сердца.
(Справа) 3D УЗИ лица плода. Срединная расщелина верхней губы, отсутствие носа, постаксиальная полидактилия (I палец). Пациенты могут лучше оценить лицевые аномалии плода при просмотре 3D-изображений.
(Слева) МРТ другого плода с Т13. Отмечаются уплощение лица, аномальное строение носа и полидактилия (в сумме определяются шесть пальцев). I палец кисти, добавочный палец на локтевой стороне кисти.
(Справа) Допплерометрия у плода в 20 нед. Т13. Пуповина прикрепляется поверх омфалоцеле, содержащего только тонкий кишечник. Оболочка омфалоцеле препятствует свободному баллотированию петель кишечника.
(Слева) Лицо того же плода в профиль. Кпереди от верхней челюсти определяется выбухание тканей, вызванное дисплазией передней части нёба и образованное мягкими тканями расщепленных губы и нёба. Носовая кость и подбородок не изменены.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография. Бесформенное образование в подносовой области обусловлено двусторонней расщелиной верхней губы и нёба. Также отмечаются низкорасположенные ушные раковины - верхняя граница ушной раковины в норме должна находиться на одном уровне с веками.
2. УЗИ при трисомии 13 (синдроме Патау):
• Пороки развития ЦНС (70%):
о ГПЭ (40-50%):
- Сращение полушарий мозга по срединной линии:
Степень тяжести варьирует: от полного отсутствия разделения коры полушарий до частичного сращения в области лобных долей мозга
- Алобарная (наиболее тяжелая форма), семилобарная, лобарная (наименее тяжелая):
Частичное или полное сращение таламусов (алобарная, лобарная)
Моновентрикулярный мозг/дорсальный мешок (алобарная)
Сращение коры полушарий различной степени
Отсутствие серпа мозга (неустойчивый признак)
- Отсутствие ППП:
Может быть единственным нарушением при лобарной форме
- В 90% случаев - сопутствующие пороки развития лица
о Микроцефалия (выраженная и прогрессирующая):
• ОГ меньше среднего значения более чем на 3 стандартных отклонения:
о Аномалии развития мозжечка:
- Мальформация Денди-Уокера
- Гипоплазия мозжечка + РБЦ
о АМТ
о Вентрикуломегалия различной выраженности
• Пороки развития лица:
о В большинстве случаев связаны с ГПЭ:
- Наличие пороков развития лица позволяет заподозрить наличие пороков развития головного мозга
о Аномалии развития глазниц:
- Циклопия, гипотелоризм
- Микрофтальм, анофтальм
о Пороки развития носа:
- Отсутствие, гипоплазия или дизморфия носа
- Хоботообразная деформация лица (пробосцис):
Нос имеет форму хобота, расположен выше глазниц
о Срединная или двусторонняя расщелина верхней губы и нёба:
- При исследовании профиля плода определяется смещение твердого нёба кпереди от верхней челюсти
о Низкорасположенные ушные раковины
• Пороки развития сердца (80%):
о Гипоплазия левых отделов сердца:
- Гипоплазия левых отделов сердца + ГВФ тесно связаны с Т13
о ДМЖП
о Другие сложные пороки
• Пороки развития почек (50%):
о Гиперэхогенность почек вследствие кистозной дисплазии
о ДМП
• Пороки развития костно-мышечной системы (50%):
о Постаксиальная полидактилия (75%):
- Добавочный палец на локтевой стороне кисти
о Пальцы кистей сжаты в кулаки, скрещены:
- Более характерно для Т18
о Вальгусная деформация стопы («стопа-качалка»):
- Более характерно для Т18
о Врожденная косолапость
• Пороки развития ЖКТ:
о Омфалоцеле: как правило, содержащее кишечник
о Гиперэхогенный кишечник
• ЗРП (50%): ранняя и прогрессирующая:
о ЗРП + многоводие позволяют заподозрить Т13 и Т18
• Маркеры, выявляемые во II триместре (как правило, сочетаются):
о ГВФ (30%)
о ЕАП (25%)
о ↑ ТВП или кистозная гигрома (20%)
о Гиперэхогенный кишечник (5%)
• ТВП ± другие пороки развития в 11-14 нед. (90% случаев):
о Алобарная ГПЭ:
- Отсутствие серпа мозга, межполушарной борозды, таламус сферической формы
о Омфалоцеле:
- Нахождение петель кишечника за пределами брюшной полости позднее 12-й недели является патологией
- Омфалоцеле, содержащее печень, является патологией независимо от срока беременности
о Мегацистис (увеличение мочевого пузыря)
о Тахикардия:
- ЧСС плода >95-го процентиля для данного КТР:
>185 уд./мин при КТР 45 мм
>175 уд./мин при КТР 85 мм
о Изменения кривой скорости кровотока в венозном протоке:
- Реверсный кровоток в фазу сокращения предсердий
о Трикуспидальная регургитация
о Аномальный профиль лица:
- Отсутствие носовой кости
- Протрузия межчелюстной кости
- Хоботообразная деформация лица
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Скрининговое измерение ТВП в I триместре
о УЗИ анатомии плода во II триместре
• Советы по проведению исследования:
о Во всех случаях ГПЭ следует заподозрить Т13
о При наличии дефектов по средней линии лица следует заподозрить аномалии развития мозга и наоборот
о При обнаружении незначительных нарушений со стороны ЦНС показана МРТ плода
(Слева) Многоплоскостное 3D УЗИ лица плода в 15 нед. Кпереди от верхней челюсти определяется гиперэхогенное образование. Едва различимый дефект мягких тканей в виде двусторонней расщелины губы наилучшим образом визуализируется на поперечном срезе. На 3D-реконструкции головы плода определяется выступ, характерный для двусторонней расщелины губы и нёба.
(Справа) УЗИ того же плода. ГВФ и ЕАП, проходящая вблизи мочевого пузыря, являются маркерами Т13. Диагноз подтвержден с помощью амниоцентеза.
(Слева) Четырехкамерный срез сердца плода во II триместре. Т13. Отмечаются ГВФ и крупный ДМЖП (калиперы).
(Справа) УЗИ того же плода, срез через свод черепа. Позади уменьшенного мозжечка (калиперы «+») находится увеличенная большая цистерна (калиперы «х»). Кроме того, обнаружены признаки прозэнцефалии. Пороки развития сердца и мозжечка связаны с Т13.
(Слева) УЗИ плода в III триместре, фронтальный срез почек. Т13 с умеренными проявлениями. Типичный признак Т13 - увеличенные гиперэхогенные почки Эхогенность почек превышает эхогенность печени и селезенки.
(Справа) УЗИ стопы плода в III триместре. Т13, ГПЭ. Определяется полидактилия: вблизи V пальца находится достаточно развитый шестой палец. Полидактилия, обусловленная Т13, может поражать как стопы, так и кисти.
1. ГПЭ без Т13:
• Алобарная
• Семилобарная
• Лобарная:
о Может быть недоступна для ультразвуковой диагностики
о При отсутствии ППП показана МРТ плода
• При изолированной ГПЭ прогноз более благоприятный
2. Т18:
• Множественные тяжелые пороки развития:
о Пороки сердца
о Пороки развития костно-мышечной системы:
- Пальцы кистей сжаты в кулаки, скрещены
о ГПЭ:
- Т18 является второй по частоте причиной
о Омфалоцеле:
- Среди всех хромосомных аномалий чаще всего сочетается с Т18
• Маркером Т18 является киста сосудистого сплетения:
о Почти всегда сочетается с другими аномалиями
• ЗРП на ранних сроках
• Увеличение ТВП в I триместре
3. Синдром Меккеля-Грубера:
• Пороки развития головного мозга:
о Энцефалоцеле (чаще всего)
о Мальформация Денди-Уокера
о ГПЭ (редко)
• Полидактилия
• Гиперэхогенные почки
• Аутосомно-рецессивный тип наследования, риск повторного возникновения - 25%
(Слева) УЗИ плода с Т13. Передняя часть таламуса представляет собой единое образование сферической формы, задняя часть разделена гиперэхогенной линией. Слияние таламуса может быть частичным даже при тяжелых формах ГПЭ. Серп мозга отсутствует, мягкотканное образование в передней части черепа обусловлено пробосцисом.
(Справа) УЗИ лица того же плода, фронтальная плоскость. Глазные яблоки В близко расположены, выше глазниц определяется пробос-цис. Описанные аномалии развития лица всегда сочетаются с аномалиями головного мозга.
(Слева) УЗИ плода в конце II триместра, 30-реконструкция. Т13. Определяются черты лица, типично сочетающиеся с ГПЭ (±Т13): пробосцис, уменьшенные близко расположенные глазные яблоки.
(Справа) Клиническая фотография новорожденного с Т13 и ГПЭ. Отмечаются пробосцис, циклопия и уменьшенный рот. Указанные признаки являются классическими для ГПЭ.
(Слева) Макропрепарат. Алобарная ГПЭ. Отмечается характерное для Т13 строение головного мозга - слившиеся полушария по форме напоминают чашку.
(Справа) Посмертная МРТ новорожденного с Т13, умершего спустя несколько часов после рождения. Строение слившихся полушарий головного мозга аналогично предыдущему случаю. Несмотря на достаточно зрелый ГВ при рождении, кора головного мозга имеет крайне незрелое строение - борозды и извилины не различаются. Посмертная МРТ может быть предложена в случае получения отказа от проведения аутопсии плода.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о 75% случаев - полная Т13
о 20% - транслокация
о 5%-мозаицизм
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Нарушения, определяемые при УЗИ в I или II триместрах:
- Чувствительность в отношении Т13 - более 90%
о Патологические результаты скринингового исследования сыворотки крови матери:
- I триместр:
↓ уровня β-субъединицы ХГЧ
↓ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
Результаты совпадают с Т18
- II триместр:
↑ уровня α-фетопротеина
↑ уровня ингибина А
Уровень ХГЧ в норме
Уровень эстриола в норме
Чувствительность - 71%
о Целесообразность скрининга с исследованием внеклеточной ДНК противоречива:
- Согласно последним данным, чувствительность составляет 99%:
Не уступает чувствительности в отношении других трисомий
- ДЛПР-0,04%:
Сравнительно низкая распространенность Т13 приводит к постановке 967 ложноположительных диагнозов на 1 млн женщин группы среднего риска
- Прогностическая ценность положительного результата составляет 8,7% в группе среднего риска и 82,6% в группе высокого риска
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Фактором риска является старший репродуктивный возраст матери:
- >35 лет на момент родов
• Эпидемиология:
о Третья по частоте трисомия:
- Т21 и Т18 более распространены
о Частота рождения детей с Т13 - 1:5000-10 000:
- Сообщается о повышении уровня пренатального выявления и снижении частоты рождения
- Более ранняя диагностика → ↑ процента прерываемых беременностей
о Частота самопроизвольных абортов при Т13 составляет 1%
3. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз для развивающейся беременности:
о 50% - внутриутробная смерть плода, 50% - рождение живого ребенка
о 80% живорожденных детей умирают в течение 1-го дня жизни
о Согласно данным большинства исследований, <10% детей достигают возраста 1 года
• Согласно результатам многоцентрового исследования (США), 5-летняя выживаемость детей, родившихся живыми, составляет 9,7%:
о Прогностические факторы длительной выживаемости:
- Отсутствие ГПЭ
- Умеренная тяжесть пороков сердца
- Роды в >37 нед.
- Поддерживающее и хирургическое лечение:
Энтеральное питание, наложение трахеостомы, лечение апноэ
Хирургическая коррекция пороков сердца при необходимости
4. Лечение:
• Избегают проведения токолитической терапии и КС
• Паллиативная помощь
• Длительный уход за детьми с умеренной выраженностью симптомов
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Т13 следует заподозрить при обнаружении пороков развития головного мозга, сердца или лица
• Ранняя ЗРП может быть одним из проявлений анеуплоидии
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Возможна ранняя диагностика Т13:
о Исследование анатомии плода во время скринингового УЗИ в I триместре
о Дополнительное УЗИ с использованием трансвагинального доступа
• Во время каждого УЗИ во II триместре следует проверять наличие ППП:
о При наличии любых изменений по средней линии рекомендована МРТ плода
о Измерение БИР, исследование структур ЗЧЯ
• При обнаружении срединной или двусторонней расщелины верхней губы и нёба необходимо тщательно исследовать головной мозг плода
• При обнаружении ГПЭ необходимо сосчитать пальцы кистей и стоп
ж) Список использованной литературы:
1. Barry SC et al: Natural history of fetal trisomy 13 after prenatal diagnosis. Am J Med Genet A. 167A(1): 147—50, 2015
2. Meyer RE et al: Survival of children with trisomy 13 and trisomy 18: A multistate population-based study. Am J Med Genet A. 170(4):825-37, 2015
3. Bruns DA et al: Nine children over the age of one year with full trisomy 13: a case series describing medical conditions. Am J Med Genet A. 164A( 12):2987-95, 2014
4. Verweij EJ et al: Non-invasive prenatal testing for trisomy 13: more harm than good? Ultrasound Obstet Gynecol. 44(1): 112—4. 2014
5. Geipel A et al: Nuchal fold thickness, nasal bone absence or hypoplasia, ductus venosus reversed flow and tricuspid valve regurgitation in screening for trisomies 21,18 and 13 in the early second trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(5):535-9, 2010
6. Solomon BD et al: Holoprosencephaly due to numeric chromosome abnormalities. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 154C(1): 146-8, 2010
