3. Определения:
• Отсутствие Х-хромосомы или ее части у плода, ребенка или взрослого человека женского пола
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр: значительное ↑ ТВП о II триместр:
- Кистозная гигрома крупных размеров, содержащая перегородки, в сочетании с женским полом плода
- Водянка плода
(Слева) УЗИ плода с СТ и маловодием. Кистозная гигрома в боковых отделах шеи напоминает карманы амниотической жидкости. При необходимости возможна аспирация и генетический анализ содержимого гигромы.
(Справа) УЗИ того же плода. Определяются двусторонний плевральный выпот и подковообразная почка. Гиперэхогенность почечной паренхимы может свидетельствовать о ее дисплазии. Нижние полюса почек соединены перешейком. Беременность завершилась внутриутробной смертью плода.
2. УЗИ при синдроме Тернера (45,X):
• Отличительным признаком является кистозная гигрома шеи плода:
о У 60% плодов с кистозной гигромой имеется СТ
о Кистозная гигрома, как правило, имеет крупные размеры:
- Поражены задний и боковые отделы шеи:
Может быть ошибочно принята за карманы амниотической жидкости
- Кистозная гигрома небольших размеров напоминает отечное утолщенное воротниковое пространство
о Кистозная гигрома содержит многочисленные тонкие перегородки:
- Толстая перегородка по средней линии - выйная связка
• Нередко сочетается с водянкой плода:
о Избыточное скопление жидкости в частях тела плода о Части тела, где может скапливаться жидкость:
- Кожа (анасарка)
- Грудная клетка (плевральный выпот):
Двусторонний > односторонний
- Брюшная полость (асцит)
о Для диагностики водянки необходимо обнаружить жидкость в двух не сообщающихся между собой частях тела:
- Кистозная гигрома рассматривается как самостоятельная часть тела:
Кистозная гигрома + анасарка = водянка плода
Кистозная гигрома + плевральный выпот = водянка плода
Кистозная гигрома + асцит = водянка плода
• Пороки развития сердечно-сосудистой системы (20—40%):
о Коарктация аорты (45%):
- Сужение дуги аорты
- Сброс крови слева направо через овальное окно
- Тяжелая форма коарктации проявляется гипоплазией левых отделов сердца
- Пренатальная диагностика затруднена
о Гипоплазия левых отделов сердца (15%)
• Пороки развития мочеполовой системы:
о Характерная аномалия - подковообразная почка:
- Слияние нижних полюсов почек
- Перешеек почечной ткани кпереди от аорты
- Наилучшим образом визуализируется в поперечной и фронтальной плоскости
о Женские половые органы, как правило, не изменены:
- Гениталии промежуточного типа встречаются редко:
Мозаичная форма СТ (45, Х/46, XY)
Смешанная дисгенезия гонад
• Укорочение бедренной и плечевой костей:
о Ризомелический характер укорочения
• ЗРП на ранних сроках, как правило, умеренная
• Ультразвуковые признаки, обнаруживаемые в I триместре и присутствующие в >90% случаев:
о Значительное увеличение ТВП, связанное с СТ
о Кистозная гигрома и водянка плода могут определяться во время скринингового измерения ТВП
о Нарушение кровотока в венозном протоке:
- В 75% случаев при СТ определяется ретроградный кровоток в венозный проток
о Носовая кость не изменена
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Скрининговое измерение ТВП в I триместре
о УЗИ анатомии плода во II триместре
• Советы по проведению исследования:
о При обнаружении кистозной гигромы рекомендовано генетическое обследование
о Для визуализации тонких перегородок внутри кистозной гигромы увеличивают усиление сигнала (gain)
о Тщательно измеряют объем амниотической жидкости; кистозная гигрома крупных размеров может напоминать карман амниотической жидкости, особенно при маловодий
о Рекомендована ЭхоКГ плода
(Слева) УЗИ плода с моносомией Х-хромосомы. Определяется увеличение ТВП, содержащего несколько кист. Не во всех случаях кистозная гигрома имеет большие размеры.
(Справа) Поперечный срез через грудную клетку того же плода. Двусторонний плевральный выпот ЛЖ уменьшен по сравнению с ПЖ. С помощью ЭхоКГ плода диагностирована коарктация аорты. Нарушения строения лимфатической системы и аорты являются отличительными признаками СТ.
1. Синдром Нунан:
• Проявления могут совпадать с СТ:
о Кистозная гигрома
о Водянка плода
• Пороки сердца:
о Стеноз легочной артерии
• Укорочение конечностей
• Нормальный кариотип:
о Аутосомно-доминантный тип наследования
о Обычно мутация de novo
• М:Ж= 1:1
2. Т21 (синдром Дауна):
• Более очевидное ↑ ТВП, чем при кистозной гигроме:
о Возможна водянка плода (реже)
• ↑ ТВП в I триместре:
о Меньшая степень увеличения по сравнению с СТ
о Отсутствие носовой кости
о Нарушение кровотока в венозном протоке
• «Малые» маркеры, не характерные для СТ:
о ГВФ
о Гиперэхогенный кишечник
о Вентрикуломегалия умеренной степени выраженности
о Умеренная пиелэктазия
• Характерные пороки развития:
о Дефект предсердно-желудочковой перегородки
о Атрезия двенадцатиперстной кишки
• М:Ж= 1:1
3. Лимфангиома грудной клетки или шеи:
• Кистозное образование в стенке грудной полости:
о Обычно располагается в подмышечной области, но возможна любая локализация
о Обычно крупных размеров, содержит перегородки
о Инфильтративный характер роста
• Лимфангиома боковых отделов шеи обычно односторонняя и не сопровождается водянкой плода
• Не связана с анеуплоидией
• М:Ж = 1:1
(Слева) Рентгенография грудной клетки новорожденного с СТ. У плода со II триместра определялся объемный двусторонний плевральный выпот. Визуализируются напряженный пневмоторакс справа, сдвиг средостения и поджатое правое легкое, а также персистирующий плевральный выпот слева.
(Справа) Тот же случай. Реконструированное изображение, полученное с помощью КТ в сагиттальной плоскости. Определяется коарктация аорты, которая была заподозрена внутриутробно. Дуга аорты, грудная часть аорты, подключичная артерия.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Патологическая концентрация протеогликана:
- Оказывает влияние на миграцию клеток нервного гребня:
Препятствует нормальному формированию дуги аорты
- Оказывает влияние на формирование лимфатических и кровеносных сосудов:
Приводит к гипоплазии лимфатических сосудов
Лимфатические мешки при СТ отсутствуют (при Т21 лимфатические мешки увеличены)
о Водянка плода:
- Избыточное скопление жидкости обусловлено недостаточностью лимфатической системы
• Генетические факторы:
о Отсутствие или структурная аномалия одной из копий Х-хромосомы:
- Полное отсутствие Х-хромосомы = моносомия Х-хромосомы
- Отсутствие короткого плеча Х-хромосомы = делеция Хр
- Делеция длинного плеча Х-хромосомы = делеция Xq
о Как минимум в 50% случаев присутствует мозаицизм той или иной степени:
- Выраженность мозаицизма не коррелирует с фенотипом
- Согласно результатам недавних исследований, использование высокотехнологичных методов генетической диагностики позволило дополнительно обнаружить 30% случаев мозаицизма среди испытуемых с моносомией Х-хромосомы
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Патологические результаты скрининга в I триместре:
- Сообщается, что чувствительность составляет 96-100%
- ↑ ТВП, нарушение кровотока в венозном протоке
- Патологический результат скрининга при исследовании сыворотки крови матери:
Используется в сочетании с ТВП
↓ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
↑ уровня ХГЧ
- Диагностика СТ с помощью исследования внеклеточной ДНК:
Чувствительность - 96%
ДЛПР - 0,2%
Чувствительность в отношении мозаичной формы снижена
о Патологический результат четверного теста:
- Чувствительность в отношении СТ составляет 80%
- ↓ уровня α-фетопротеина
- ↓ уровня эстриола
- ↓ уровня ХГЧ; в случае водянки плода - ↑ уровня ХГЧ
- ↓ уровня ингибина; в случае водянки плода - ↑ уровня ингибина
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Пороки развития, выявляемые во II триместре
о Внутриутробная смерть плода
о Маловодие вследствие сердечной и почечной недостаточности
о Многоводие менее характерно
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Старший репродуктивный возраст матери не является фактором риска
• Пол:
о Женский
• Эпидемиология:
о Самая частая хромосомная аномалия, встречающаяся у женщин
о Рождаемость детей с СТ - 1:2000 девочек
о На долю СТ приходится 12-14% всех случаев пренатальной диагностики хромосомных аномалий о 15% случаев самопроизвольного прерывания беременности связано с СТ
о 75% беременностей с СТ, диагностированным пренатально, завершаются самопроизвольным абортом
3. Естественное течение и прогноз:
• Фенотип среди выживших детей широко варьирует:
о Предположительная этиология вариабельности фенотипа:
- Мозаицизм
- Неполная инактивация Х-хромосомы
- Импринтинг Х-хромосомы
- Эффекты дозы гена
- Родительское происхождение Х-хромосомы:
В 80% случаев Х-хромосома наследуется от матери
• Классический фенотип:
о Крыловидные складки на боковых поверхностях шеи
о Широкая грудная клетка
о Укорочение конечностей
о Вальгусная деформация локтевых и коленных суставов
о Укорочение IV пястной/плюсневой кости
• Сопутствующая патология у выживших детей:
о Бесплодие вследствие дисгенезии гонад:
- 1/3 — преждевременное половое созревание
о Коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан, аневризма аорты:
- С возрастом повышается риск расслоения аорты
о Метаболический синдром
о Аутоиммунные нарушения и ослабление воспалительных реакций
о Артериальная гипертензия
о Нарушение функции печени
о Вербальный IQ в норме
о Задержка моторного развития
о Нарушение слуха
4. Лечение синдрома Тернера (45,Х):
• Пренатальное лечение подбирают с учетом выявленной патологии:
о Дренирование избыточного скопления жидкости
о При наличии водянки плода прогноз неблагоприятный
о Искусственная вентиляция легких у новорожденного
• Использование мультидисциплинарного подхода повышает эффективность лечения
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При обнаружении кистозной гигромы следует заподозрить СТ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Исследуют контуры дуги аорты
• Исключают наличие подковообразной почки
ж) Список использованной литературы:
1. Christiansen М et al: Nuchal translucency distributions for different chromosomal anomalies in a large unselected population cohort. PrenatDiagn. 36(1):49-55, 2015
2. Levitsky LL et al: Turner syndrome: update on biology and management across the life span. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 22(1):65—72, 2015
3. Hooks J et al: Non-invasive risk assessment of fetal sex chromosome aneuploidy through directed analysis and incorporation of fetal fraction. Prenat Diagn. 34(5):496-9, 2014
4. Papp C et al: Prenatal diagnosis of Turner syndrome: report on 69 cases. J Ultrasound Med. 25(6):711—7; quiz 718-20, 2006
