2. Определения:
• 69 хромосом (дополнительный полный гаплоидный комплект):
о Диандрическая триплоидия - дополнительный комплект унаследован от отца
о Дигиническая триплоидия - дополнительный комплект унаследован от матери
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ЗРП на ранних сроках:
- Обычно асимметричная
о Многочисленные пороки развития плода
о Кистозное изменение плаценты
(Слева) 3D УЗИ во время скринингового измерения ТВП у плода с триплоидией. Определяется относительная макроцефалия по сравнению с туловищем плода. Были обнаружены другие аномалии развития, выполнена биопсия ворсин хориона.
(Справа) УЗИ мозга плода во время скринингового измерения ТВП, трансвагинальный доступ. Крупная киста в ЗЧЯ. У 85% плодов с триплоидией во время скринингового измерения ТВП обнаруживаются пороки развития, при этом сама ТВП часто не увеличена.
2. УЗИ при триплоидии у плода:
• Картина различается в зависимости от происхождения дополнительного набора хромосом:
о Фенотип диандрической триплоидии:
- Кистозно-измененная плацента (гидропическая дегенерация) крупных размеров
- Симметричная форма ЗРП
- Увеличенные яичники с текалютеиновыми кистами
о Фенотип дигинической триплоидии:
- Плацента нормальных размеров или уменьшена
- Выраженная асимметричная ЗРП:
Относительная макроцефалия + туловище малых размеров
• Отличительным признаком заболевания является ранняя выраженная ЗРП:
о Обычно наблюдается с 11-14 нед.
• Множественные аномалии развития (ни одна из них не является патогномоничной):
о ЦНС (60%):
- Мальформация Денди-Уокера
- Вентрикуломегалия
- Дефекты заращения нервной трубки
- ГПЭ
о Пороки сердца (42%)
о Лицо и шея:
- Кистозная гигрома и водянка плода
- Аномалии органа зрения: гипертелоризм, микрофтальм
- Расщелина верхней губы и нёба, микрогнатия
о Костно-мышечная система:
- Синдактилия III и IV пальцев кисти
- Врожденная косолапость
о Пищеварительный тракт:
- Омфалоцеле (содержащее кишечник)
о Мочеполовая система:
- Гидронефроз, кистозная дисплазия почек
- Нарушения дифференцировки гонад о ЕАП
о Маловодие
о Признаки, определяемые в I триместре:
- Патологическое строение трофобласта в плодном яйце:
Анэмбриония, плодное яйцо неправильной формы
- Анатомические нарушения на момент скринингового измерения ТВП:
ТВП чаще всего не увеличена
Могут обнаруживаться другие аномалии развития и ЗРП
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Следует заподозрить анеуплоидию при наличии следующих признаков:
- Увеличенная кистозно-измененная плацента
- Выраженная ЗРП на ранних сроках
- Увеличенные яичники с многочисленными фолликулами (текалютеиновые кисты)
• Советы по проведению исследования:
о Для исследования анатомии плода предпочтителен трансвагинальный доступ УЗИ
о Во время скринингового измерения ТВП проводят поиск аномалий развития:
- В 85% случаев аномалии присутствуют уже в I триместре
(Слева) УЗИ придатков во время беременности, осложненной триплоидией. Визуализируется увеличенный кистозно-измененный яичник. Текалютеиновые кисты возникают в результате повышения уровня циркулирующего ХГЧ и присутствуют, как правило, при диан-дрической триплоидии.
(Справа) Другой случай триплоидии. Клиническая фотография матки и яичников. В обоих яичниках определяются текалютеиновые кисты.
в) Дифференциальная диагностика триплоидии у плода:
1. Пузырный занос в сочетании с живым плодом (двойня):
• Обнаруживают отдельную неизмененную плаценту
• В отличие от триплоидии, анатомия и рост плода не изменены
2. Гидропическая дегенерация плаценты в исходе внутриутробной смерти плода:
• Может быть неотличима от триплоидии, сопровождающейся смертью плода
• Диагностика по результатам патологоанатомического исследования:
о Отсутствует пролиферация трофобласта
3. Расширение межворсинчатого пространства:
• Нормальное развитие плода
• Обычно определяется после 20-й недели
• Обнаруживают замедленный кровоток
• Форма и размеры образований за время исследования могут изменяться
4. Мезенхимальная дисплазия плаценты:
• Псевдоразрастание плацентарной ткани
• Сочетается с преэклампсией и ЗРП
• Связь:
о С плацентомегалией
о С синдромом Беквита-Видемана
5. Инфицирование с ЗРП:
• Изменения со стороны плода:
о Вентрикуломегалия
о Нередко - внутричерепные и внутрипеченочные кальцинаты
• Положительные результаты серологического исследования крови матери
6. Т18:
• ЗРП
• Множественные пороки развития плода
• Плацента нормальных размеров или уменьшена
7. Т13:
• Отличительный признак - ГПЭ
• Дисплазия почек, полидактилия
• ЗРП, выявляемая на более поздних сроках
(Слева) Множественные гиперэхогенные выступы пролиферирующего трофобласта выбухают в полость «пустого» плодного яйца. Генетическое исследование продукта зачатия показало триплоидию.
(Справа) Другой случай триплоидии, диагностированной на раннем сроке. Определяются множественные трофобластические кисты. На долю триплоидии приходится 1% всех зачатий и 10% самопроизвольных абортов. Кариотип 69, XYY чаще всего сочетается с анэмбрионией.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Диандрическая (дополнительный набор хромосом наследуется от отца):
- Диспермия (чаще всего):
Оплодотворение яйцеклетки двумя сперматозоидами
- Оплодотворение сперматозоидом, содержащим диплоидный набор хромосом
о Дигиническая (дополнительный набор хромосом наследуется от матери):
- Диплоидная яйцеклетка
о Также возможна тетраплоидия:
- Четыре набора хромосом
- Тетраплоидия : триплоидия —1:3
- Беременность редко развивается далее I триместра
• Генетические факторы:
о Согласно результатам недавнего исследования, 85% триплоидий являются диандрическими, 15% - дигиническими
о Варианты диандрической триплоидии:
- 69, XXY- 51%
- 69, XXX-43%
- 69, XYY - 6%:
Во всех случаях плод отсутствует
о Варианты дигинической триплоидии:
- 69, XXX-55%
- 69, XXY- 45%
2. Гистологические особенности:
• Диандрическая плацента:
о Кистозное изменение плаценты:
- Ворсины увеличены (>3 мм)
о Две популяции ворсин в одной плаценте:
- Нарушение строения ворсин:
Фестончатые края, включения трофобласта
- Гиперплазия трофобласта
- Дигиническая плацента - гипоплазия трофобласта
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Диагностика возможна с помощью исследования внеклеточной ДНК плода, однако не всегда достоверна:
- Зависит от лаборатории; перед отправкой биоматериала следует уточнить детали
- При дигинической триплоидии фракция внеклеточной ДНК снижена:
Выявить обычно не удается
- Установить происхождение дополнительного набора хромосом позволяет SNP-олигонуклеотидный микро-матричный анализ
о УЗИ в 11-14 нед. позволяет выявить 85% плодов с триплоидией:
- Диандрическая триплоидия:
Умеренное ↑ ТВП
↑ уровня ХГЧ
↓ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
Часто сочетается с положительным результатом скрининга на Т21
- Дигиническая триплоидия:
ТВП в норме
↓ уровня ХГЧ
↓ уровня ассоциированного с беременностью протеина А
Положительный результат скрининга на Т18 или Т13
- Другие ультразвуковые признаки:
Утолщенная плацента с частичным пузырным заносом
Асимметричная форма ЗРП
Аномалии развития, выявляемые на ранних сроках
о Результаты скринингового обследования матери во II триместре:
- Диандрическая триплоидия:
↑ уровня ХГЧ
↑ уровня α-фетопротеина
↑ уровня ингибина А
- Дигиническая триплоидия:
↓ уровня ХГЧ
↓ уровня α-фетопротеина
↓ уровня эстриола
• Осложнения со стороны матери:
о Преэклампсия:
- На фоне диандрической триплоидии
- Обычно проявляется в <20 нед.
о Осложнения, связанные с гидропической дегенерацией плаценты:
- Отслойка плаценты
- Послеродовое кровотечение
- Задержка частей плаценты
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Старший репродуктивный возраст матери не повышает риск:
- С увеличением возраста матери вероятность триплоидии может снижаться
• Эпидемиология:
о 1-2% всех зачатий
о 10% завершаются самопроизвольным прерыванием беременности
о Распространенность на момент скринингового измерения ТВП (11-14 нед.) составляет 1:6614
о Распространенность на сроке 20 нед. - 1:250 000
3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство плодов погибают внутриутробно
• Ребенок, родившийся живым, умирает в неонатальном периоде
4. Лечение триплоидии у плода:
• С целью диагностики предлагают генетическое обследование:
о Биопсия ворсин хориона
о Амниоцентез
• Предлагают прерывание беременности, помощь перинатального хосписа
• Наблюдение за возможным развитием преэклампсии у матери
• Избегают мониторинга состояния плода и выполнения КС
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Асимметричная форма ЗРП и относительная макроцефалия позволяют заподозрить триплоидию
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Следует заподозрить триплоидию в следующих случаях:
о Увеличенная кистозно-измененная плацента и живой эмбрион
о Выраженная асимметричная ЗРП, плацента может быть не изменена
• В 85% случаев могут присутствовать одна аномалия развития или более, однако ни одна из них не является пато-гномоничной:
о О триплоидии могут свидетельствовать вентрикуломе-галия + синдактилия, однако пренатальная диагностика последней затруднена
о Часто встречаются аномалии структур ЗЧЯ
о Проводят поиск пороков развития во время скринингового измерения ТВП
ж) Список использованной литературы:
1. Fleischer J et al: Digynic triploidy: utility and challenges of noninva-sive prenatal testing. Clin Case Rep. 3(6):406—10, 2015
2. WagnerPetal: First-trimester screening for trisomy 18,13, triploidy and Turner syndrome by a detailed early anomaly scan. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
3. Joergensen MW et al: Triploid pregnancies: genetic and clinical features of 158 cases. Am J Obstet Gynecol. 21 l(4):370.el—19, 2014
4. Nicolaides KH et al: Prenatal detection of fetal triploidy from cell-free DNA testing in maternal blood. Fetal Diagn Ther. 35(3):212—7, 2014
5. Lakovschek IC et al: Natural outcome of trisomy 13, trisomy 18, and triploidy after prenatal diagnosis. Am J Med Genet A. 155A(11):2626—33, 2011
