а) Определения:
• Лиссэнцефалия: патологически гладкая поверхность больших полушарий головного мозга. Может отмечаться изолированно или быть одним из симптомов специфического синдрома:
о Агирия: наиболее тяжелая форма, характеризующаяся отсутствием извилин на поверхности головного мозга и наличием толстой коры
о Пахигирия: патологически широкие, сглаженные извилины, толстая кора
о Полимикрогирия: много мелких извилин
о Лиссэнцефалия по типу «булыжной мостовой»: диффузно-узелковое строение поверхности коры, связанное с избыточной миграцией нейронов
о Подкорковая гетеротопия: слой гетеротопированного серого вещества проникает в подкорковое белое вещество
б) Лучевая диагностика:
1. УЗИ при лиссэнцефалии:
• Невозможно увидеть основные признаки нормального развития коры
• Незначительная вентрикуломегалия может быть характерным признаком
• Патологический размер или форма головки плода
• Синдром Уокера-Варбург: гидроцефалия, агенезия/дисгенезия мозолистого тела, возможны микрофтальм/анофтальм
• Синдром Миллера-Дикера: ВПС, ЗРП, дизморфия лицевого черепа
(Слева) При УЗИ в аксиальной плоскости у плода с комплексом AVID (асимметричная вентрикуломегалия, МПК, дисгенезия мозолистого тела) видна полость зародышевого матрикса. Она служит признаком остановки развития головного мозга у плодов с лиссэнцефалией и аномалиями развития мозолистого тела.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ у того же плода видны полости зародышевого матрикса (ганглиозные выступы), зачастую более выраженные, чем положено на данном сроке гестации. Это позволяет заподозрить наличие нарушения миграции нейронов.
2. МРТ при лиссэнцефалии:
• Образование полости ганглиозных выступов (зародышевый матрикс), описанное как признак остановки развития головного мозга:
о Двусторонние, симметричные полости в ганглиозных выступах, характеризующиеся сигналом высокой интенсивности, которые часто крупнее нормальных для данного срока гестации размеров
о Отсутствие сопутствующих признаков кровоизлияния указывает на большую вероятность порока развития, чем разрушения
о В исследовании серии из 5 случаев была отмечена связь с пороками развития мозолистого тела
• Z-образный ствол мозга, гипоплазия мозжечка, пороки развития глазных яблок, связанные с синдромом Уокера-Варбург
• Асимметрия височных долей - вариант нормы:
о Правая доля созревает раньше левой → L-образная правая доля и С-образная левая
о Отсутствие асимметрии может свидетельствовать о лиссэнцефалии, пока поверхность больших полушарий головного мозга гладкая
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• УЗИ используют для оценки первичных борозд:
о Медиальная поверхность больших полушарий головного мозга: теменно-затылочная, шпорная, поясная борозды
о Латеральная выпуклая поверхность больших полушарий головного мозга: центральная, постцентральная, верхняя височная борозды
о Развивающиеся борозды по-разному выглядят на разных сроках гестации:
- Самым ранним признаком служит небольшая точка или ямочка на поверхности мозга
- Далее наблюдается V-образное углубление
- Углубление увеличивается → на поверхности появляются гиперэхогенные Y-образные бороздки, проникающие внутрь мозга:
- Сильвиева борозда:
Небольшая впадина углубляется, превращаясь в коробчатую структуру, образующую тупой угол с островковой областью и височной долей
К 32-й неделе гестации височная доля должна покрывать заднюю половину островковой области
• Важно проводить исследование в разных плоскостях, так как борозды лучше всего видны при прохождении луча в перпендикулярном им направлении:
о Шпорная, поясная борозды лучше всего видны во фронтальной плоскости
о Сильвиева, теменно-затылочная борозды хорошо видны в аксиальной плоскости
о Центральная, перицентральная, постцентральная борозды хорошо видны в сагиттальной плоскости
• 3D УЗИ позволяет точно воссоздать изображение во всех плоскостях
• При головном предлежании плода следует применять ТВУЗИ
• МРТ плода можно проводить при любом предлежании, причем результаты исследования меньше зависят от телосложения матери
(Слева) При УЗИ в аксиальной плоскости у другого плода на 30-й неделе гестации отмечается патологическая эхоструктура головного мозга с вен-трикуломегалией, слоистой корой полушарий и с отсутствующей сильвиевой бороздой.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости у этого же плода видна патологически гладкая поверхность коры больших полушарий головного мозга без формирующихся извилин или борозд. Также виден ствол мозга патологической Z-образной формы. Изначально такое строение было описано при синдроме Уокера-Варбург, но может наблюдаться и при других патологических состояниях, оно свидетельствует об очень неблагоприятном прогнозе.
в) Дифференциальная диагностика лиссэнцефалии:
1. Неверно определенный срок беременности:
• Для подтверждения правильного развития борозд и извилин необходимо знать точный срок беременности
• Если установить срок при ранних исследованиях невозможно, ориентирами могут служить участки окостенения в III триместре:
о Дистальный бедренный появляется к 32-й неделе гестации
о Проксимальный большеберцовый появляется к 35-й неделе
о Проксимальный плечевой появляется к 38-й неделе
2. Другие пороки развития головного мозга:
• Гидроцефалия → заметное истончение коры → затруднена визуализация картины борозд
• Ишемия, энцефалит, внутричерепное кровоизлияние могут нарушать/останавливать развитие коры
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Нарушение миграции нейронов (во время 3-го и 4-го месяцев гестации):
- Отдельные генетические нарушения, врожденные нарушения метаболизма, гипоксия
- Заболевания матери, тератогенное воздействие
• Генетика:
о Аномалия коры по типу «булыжной мостовой» (лиссэнцефалия II типа)
- Примерно в 1/2 случаев связана с мутациями генов РОМТ1, РОМТ2, POMGNT1, FKTN, FKRP, LARGE
о Синдром Миллера-Дикера:
- Мутации 17р13.3 генов LIS1 (также известного как PAFAH1B1), YWHAE, CRK и некоторых других
о Х-сцепленная лиссэнцефалия: мутация Xq22.3-q23 гена DCX (также известного как XLIS)
о Лиссэнцефалия с наружными половыми органами промежуточного типа: мутация Хр22.13 гена ARX
о Изолированная лиссэнцефалия (т.е. без серьезных врожденных пороков или дисморфогенетических изменений):
- В 65% - делеции или мутации гена LIS1 (также известного как PAFAH1B1)
- В 10% - мутации гена DCX (также известного как XLIS) о У пациентов с лиссэнцефалией обнаружено большое число мутаций гена TUBA 1А
о Дефекты генов тубулина TUBB2B, TUBB3, TUBB5, TUBA8, TUBG1 приводят к развитию полимикрогирии, пахигирии и врожденной микроцефалии
о Гомозиготная мутация NDE1 приводит к развитию микро-лиссэнцефалии
2. Системы классификации:
• Стандартные:
о Лиссэнцефалия I типа, или классическая:
- Многие нейроны не достигают слоя коры
- Вместо нормального 6-слойного строения коры наблюдается толстая, измененная 4-слойная кора с аномалиями различной степени тяжести:
Диффузная агирия
Сочетанные агирия и пахигирия
Изолированная пахигирия
Подкорковая гетеротопия
о II типа:
- Характерна неорганизованная кора без слоев
- Многие нейроны переместились слишком далеко и попали в пространство под мягкой мозговой оболочкой → комплекс по типу «булыжной мостовой»
- Сопровождается врожденной мышечной дистрофией:
Синдром Уокера-Варбург
Мышечно-глазо-мозговая болезнь
Врожденная мышечная дистрофия Фукуямы
• Классификация нарушений развития коры больших полушарий по Баркович, 2001 г.:
о Группа А. Лиссэнцефалия. Спектр подкорковых гетеротопий:
- Классическая лиссэнцефалия (I типа)
- Лиссэнцефалия с АМТ
- Лиссэнцефалия с гипоплазией мозжечка
- Неклассифицированная лиссэнцефалия
о Группа В. Лиссэнцефалия по типу «булыжной мостовой» (II типа)
о Группа С. Гетеротопии, не являющиеся подкорковыми
(Слева) На объемной поверхностной реконструкции (вид спереди и сверху) видно, что спереди структура борозд относительно сохранна, в то время как сзади число борозд значительно уменьшено. Лиссэнцефалию классифицируют по картине расположения борозд.
(Справа) При патологоанатомическом исследовании головного мозга с лиссэнцефалией видна мелкая сильвиева борозда, другие борозды практически полностью отсутствуют. Сзади видны несколько мелких углублений поверхности коры.
д) Клинические особенности:
1. Демографические особенности:
• Встречается редко: распространенность около 11,7—40,0 на 1 млн живых новорожденных
2. Естественное течение и прогноз:
• Тяжелое отставание психомоторного развития, судороги, отсутствие прибавки массы тела:
о Прогноз зависит от степени нарушения развития коры
о В тяжелых случаях ребенок погибает в младенчестве или в раннем детстве
• Синдром Уокера-Варбург: дети погибают в течение 1-го года жизни:
о Врожденная гидроцефалия → прогрессирующая макроцефалия
о Лиссэнцефалия по типу «булыжной мостовой» —»гипотония, отсутствие психомоторного развития
о Пороки развития глазных яблок
• Х-сцепленная лиссэнцефалия в сочетании с наличием наружных половых органов промежуточного типа приводит к тяжелой эпилепсии с началом в неонатальном периоде
• Исход при синдроме Миллера-Дикера, как правило, неблагоприятный
• В целом прогноз при дисплазии мало предсказуем, так как связь между фенотипом, генотипом и клиническими проявлениями не очевидна
3. Лечение лиссэнцефалии:
• Родителям плода с синдромом Миллера-Дикера следует предложить пройти хромосомный анализ для выявления хромосомных перестроек
• Если мутация обнаружена, диагноз в раннем пренатальном периоде может быть поставлен по результатам анализа ДНК
• Следует предложить прерывание беременности, если это позволяет ее срок
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Необходимо исследовать развитие сильвиевой борозды при исследованиях в конце II и в III триместре:
о Визуализируется в стандартных плоскостях. Если сильвиева борозда не видна, необходимо повторное исследование в дополнительных плоскостях
о После 23-й недели гестации должны быть видны отдельные борозды и извилины
• При отсутствии ППП необходимо тщательно исследовать развитие борозд
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Борозды и извилины больших полушарий головного мозга должны появляться в определенной последовательности и быть видны при УЗИ и МРТ:
о Это позволяет оценить зрелость коры головного мозга плода
• Первичные борозды выглядят как небольшие углубления на поверхности мозга:
о Вторичные и третичные образуются при ветвлении первичных и появляются на более поздних стадиях развития
• Отставание развития коры больших полушарий головного мозга нельзя обнаружить до 20-й недели гестации
ж) Список использованной литературы:
1. Vinals F et al: Anterior and posterior complex: A step forward towards improving neurosonographic screening of midline and cortical anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol. 46(5):585-94, 2014
2. Righini A et al: Bilateral cavitations of ganglionic eminence: a fetal MR imaging sign of halted brain development. AJNR Am J Neuro-radiol. 34(9): 1841-5, 2013
