1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Киста брюшной полости, содержащая дочернюю кисту, у плода женского пола
• В большинстве случаев односторонняя, но может быть двусторонней
• Размеры варьируют, могут достигать крупных (описаны случаи до 11 см)
• При разрыве кисты развивается асцит
• Обычно обнаруживают в подвздошной области или в полости малого таза:
о Может отделиться от яичника. В таком случае локализация кисты при каждом последующем исследовании различается
о При ослабленном связочном аппарате киста может оказаться в верхней части брюшной полости
о Смещенную кисту яичника трудно дифференцировать от других кист брюшной полости
• Пищеварительная и мочевыделительная система сформированы нормально (возможна вторичная обструкция)
(Слева) ЦДК. Аваскулярное кистозное образование. Уровень осадка в жидкости свидетельствует о внутрики-стозном кровоизлиянии. ПА, проходящие по бокам от мочевого пузыря, указывают на локализацию кисты в боковых отделах брюшной полости.
(Справа) Фотография, полученная интраоперационно. Крупная киста яичника с кровоизлиянием. Предполагается, что постгеморрагическая анемия привела к развитию водянки плода. В данном случае перекрута не было.
2. УЗИ при кисте яичника у плода:
• Простая киста яичника:
о Четко очерчена
о Как правило, анэхогенная, однокамерная, аваскулярная, с тонкими стенками
• Возможны единичные перегородки:
о Признак дочерней кисты:
- Небольшая киста (фолликул яичника) вдоль стенки кистозного образования:
- Высокоспецифический признак овариального происхождения кисты (чувствительность 82%)
• Сложная киста яичника:
о Эхогенность внутри кисты свидетельствует о кровоизлиянии:
- Как правило, вследствие перекрута
о Ультразвуковая картина определяется давностью кровоизлияния:
- При остром кровотечении — диффузная гиперэхоген-ность
- При повторном кровотечении или отделении сгустка от плазмы - уровень осадка в жидкости
- При растворении сгустка - гиперэхогенное образование в форме полумесяца или округлое
- Фибриновые тяжи определяются как отчетливые перегородки
- При организации гематомы — картина солидного образования
- При дистрофической кальцификации - тонкие гиперэхогенные стенки, внутренняя эхогенность
• Перекрут кисты яичника:
о Появление уровня жидкость-жидкость или внутреннего эхогенного содержимого
о Киста может отделиться и перемещаться в брюшной полости; описывается в литературе как аутоампутация кисты
• При транссудации жидкости или разрыве кисты появляется асцит
3. МРТ при кисте яичника у плода:
• Кистозное образование, не спаянное с ЖКТ или мочевыводящими путями
• Могут определяться перегородки или сгустки крови
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Исключают патологию мочевых путей:
о Кистозные образования брюшной полости нередко связаны с мочевыводящими путями
• Исключают патологию пищеварительной и гепатобилиар-ной систем
• Исключают возможные осложнения кисты
• Наблюдение за размерами кисты: с ростом кисты риск осложнений увеличивается
• В трудных случаях показана МРТ:
о Позволяет исключить патологию почек и печени, когда УЗИ затруднено вследствие ожирения матери
(Слева) УЗИ плода. Многокамерное кистозное образование явно не отграничено от печени. Для объемного образования печени (врожденная гемангиома печени или мезенхимальная гамартома) данная ультразвуковая картина не характерна.
(Справа) Повторное УЗИ в поперечной плоскости. Округлое образование (калиперы) имеет сетчатую эхоструктуру («рыболовная сеть»). Образование не оказывало негативного воздействия на плод, беременность завершилась своевременно.
в) Дифференциальная диагностика кисты яичника у плода:
1. Аномалии развития почек:
• Поликистозная дисплазия почки:
о Кисты, как правило, множественные, нормальная паренхима почек отсутствует
• Гидронефроз/обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента:
о В тяжелых случаях гидронефроз имеет вид кистозного образования
2. Аномалии ЖКТ:
• Расширенные петли кишечника:
о Трубчатое строение
о Определяется перистальтика
• Мекониевая псевдокиста:
о Очертания чаще всего неровные
о Возможна кальцификация стенки
о Последствия мекониевого перитонита:
- Кальцинаты в брюшной полости
- Расширенные петли кишечника
3. Другие кисты брюшной полости:
• Киста урахуса:
о Между верхушкой мочевого пузыря и местом прикрепления пуповины к брюшной стенке
• Кишечная дупликационная киста:
о Обнаруживают раньше, во II триместре
о Находят признак «двухконтурной стенки»
• Киста брыжейки:
о Может быть неотличима от кисты яичника
о Встречается гораздо реже
• Киста холедоха:
о Непосредственно связана с печенью; находят сообщение с ветвящимися желчными протоками
5. Гидрокольпос:
• Объемное образование малого таза по срединной линии
• Позади мочевого пузыря
(Слева) МРТ новорожденного с подавлением сигнала от жира, Т2-ВИ. Сверху и латерально от мочевого пузыря визуализируется сложное кистозное гипоинтенсивное образование с линейными перетяжками, лежащее отдельно от кишечника и печени. Интраоперационно диагностирован пе-рекрут яичника.
(Справа) Схожий случай. Фотография удаленного яичника. Тотальный инфаркт яичника, здоровая паренхима отсутствует. Внутри сгустка определяются нити фибрина, которые во время пренатальных УЗИ и МРТ придавали образованию вид сложной кисты с перегородками.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Возникает под влиянием гормонов материнского организма или плаценты
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Как правило, фолликулярное происхождение
• Потенциал малигнизации отсутствует:
о Описан единственный случай двусторонней малигнизации у плода, погибшего в 30 нед.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Как правило, случайная находка у плода женского пола в III триместре:
о Киста, обнаруженная ранее III триместра, скорее всего, не овариальная
о Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система плода активируется приблизительно в 29 нед.
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающаяся киста брюшной полости плода
о Кисты яичников находят у 1/3 новорожденных девочек
3. Естественное течение и прогноз:
• Предполагается, что исход зависит от размеров и внутреннего строения кисты:
о Киста >5 см:
- В 85% случаев - оофорэктомия, в 15% - спонтанное разрешение
о Киста <5 см:
- В 31% случаев - оофорэктомия, в 69% - спонтанное разрешение
о Спонтанно разрешаются 64% простых кист, 40% сложных
• Крупный диаметр кисты (>6 см) связан с повышенным риском:
о Кровотечения (описаны случаи анемии ± водянки плода)
о Перекрута (заболеваемость 50-78%):
- Чаще развивается пренатально, чем постнатально
- В одной серии из 69 случаев перекрут был диагностирован у 74%
о Апоплексии
о Кишечной непроходимости:
- Обструкция крупными кистами или приобретенными спайками (кровотечение/перекрут/апоплексия):
Описаны случаи сопутствующей странгуляционной кишечной непроходимости/перфорации
о Сдавления прилежащих структур (например, мочеточников, что приводит к гидронефрозу)
о Разрыва кисты (внутриутробно или в родах)
• К 6 мес. жизни в большинстве случаев киста значительно уменьшается:
о В 50% случаев разрешается к 3 мес.
• Полное регрессирование кисты может занять до 2 лет
• Результаты исследования серии из 16 случаев:
о Размеры кист, требовавших удаления и разрешившихся спонтанно, не различались
о 11 из 16 кист на момент постановки диагноза были простыми, 3 из них стали сложными:
- Интраоперационно выявлены 1 перекрут, 2 кровоизлияния без перекрута
- 7 из 11 разрешились пренатально или в течение 2 мес. жизни
о 5 из 16 кист на момент постановки диагноза были сложными:
- 1 уменьшилась внутриутробно, 4 не увеличивались:
1/4 регрессировали постнатально
3/4 требовали хирургического вмешательства: в 2 случаях развился перекрут, в 1 - кровоизлияние без перекрута
о Ни одного случая малигнизации
• При отсутствии перекрута прогноз крайне благоприятный
• Перекрут кисты, как правило, приводит к необратимой гибели тканей яичника
4. Лечение кисты яичник у плода:
• Наблюдают размеры и эхоструктуру кисты в динамике:
о Появление уровня жидкости, усложнения внутренней структуры свидетельствуют о кровоизлиянии или перекруте
о Перекрут не является показанием для преждевременного родоразрешения
• Внутриутробная аспирация кисты:
о Дискутабельное вмешательство: теоретический риск кровотечения, инфицирования, преждевременных родов
о Некоторые авторы рекомендуют аспирацию при размере кисты >5 см или увеличении более чем на 1 см в неделю:
- В 86% случаев после аспирации киста регрессировала, в 14% новорожденному потребовалось хирургическое вмешательство
• Очень крупная киста может стать показанием для КС или аспирации перед индукцией родов:
о В серии из 66 случаев сообщается о 74% успешных вагинальных родов с кистами размером до 11 см
• Ведение в постнатальном периоде:
о С помощью УЗИ убеждаются в овариальном происхождении кисты
о Повторное исследование каждые 4-6 недель до полного регресса, увеличения размера, появления симптомов или персистенции кисты >6 мес.
о Некоторые авторы рекомендуют аспирацию простых кист >4 см у новорожденных из-за повышенного риска пере-крута/апоплексии яичника
о Показания к удалению кисты:
- Признаки перекрута, кишечной непроходимости или обструкции мочевых путей
- Персистенция кисты >6 мес., размер >5 см или увеличение кисты
о Некоторые авторы рекомендуют наблюдение сложных кист при стабильном состоянии новорожденного:
- В серии из 11 случаев все кисты регрессировали, при дальнейшем наблюдении ипсилатеральный яичник не визуализировался
- Авторы дискутируют о влиянии хирургического вмешательства на исход
о Хирургическое вмешательство направлено на сохранение паренхимы яичника, однако велика вероятность, что ипсилатеральный яичник утратит функцию:
- Целесообразна лапароскопия
- Фенестрация с сохранением здоровой ткани яичника, цистэктомия
- При апоплексии яичника и безуспешном расправлении перекрута может потребоваться оофорэктомия
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Точная диагностика кисты яичника внутриутробно может быть затруднена
• Киста, обнаруженная раньше III триместра, скорее всего, не является овариальной
• Высокоспецифический признак кисты яичника - дочерняя киста
ж) Список использованной литературы:
1. Catania VD et al: Fetal intra-abdominal cysts: accuracy and predictive value of prenatal ultrasound. J Matem Fetal Neonatal Med. 29(10): 1691-9,2016
2. Dera-Szymanowska A et al: Recurrent fetal complex ovarian cysts with rupture followed by simple cyst in the neonatal period with no adverse sequelae. J Matem Fetal Neonatal Med. 29(2): 328-30, 2016
3. Nakamura M et al: Postnatal outcome in cases of prenatally diagnosed fetal ovarian cysts under conservative prenatal management. Fetal Diagn Ther. ePub, 2014
4. Ozcan HN et al: Imaging findings of fetal-neonatal ovarian cysts complicated with ovarian torsion and autoamputation. AJR Am J Roentgenol. 205(1): 185-9, 2015
5. Trinh TW et al: Fetal ovarian cysts: review of imaging spectrum, differential diagnosis, management, and outcome. Radiographics. 35(2):621—35, 2015
6. Vitezica I et al: Prenatal diagnosis and management of a massive fetal ovarian hemorrhagic cyst torsion with secondary fetal anemia. J Clin Ultrasound. 42(4):219-22, 2014
7. Quarello E et al: The «daughter cyst sign»: a sonographic clue to the diagnosis of fetal ovarian cyst. Ultrasound Obstet Gynecol. 22(4):433—4, 2003
