МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода

а) Определения:
• Наличие одного или более участков стеноза или атрезии тонкой кишки

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Усиленная перистальтика расширенных петель тонкой кишки позволяет заподозрить кишечную непроходимость
• Локализация:
о Тощая и подвздошная кишка поражаются приблизительно с равной частотой
о В 7% случаев поражены и тощая, и подвздошная кишка
• Чувствительность УЗИ в диагностике атрезии тощей кишки составляет 100%, подвздошной кишки - 75%

УЗИ, МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода
(Слева) УЗИ плода с многоводием в 31 нед. Кишечник расширен от желудка до двенадцатиперстной кишки и заканчивается слепой петлей проксимального отдела тощей кишки.
(Справа) Рентгенография, выполненная в постнатальном периоде после введения воздуха через назогастральную трубку. Видна слепо оканчивающаяся петля, являющаяся продолжением проксимальной части тощей кишки. В дистальной части брюшной полости газ отсутствует. Проксимальная атрезия тощей кишки была подтверждена интраоперационно.

2. УЗИ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода:

• Тонкая кишка не изменена:
о Диаметр <7 мм
о В норме визуализируется в конце II и в III триместре:
- Перистальтика присутствует в норме

• Атрезии:
о Первым признаком может являться гиперэхогенность кишечника во II триместре
о Позднее происходит расширение петель кишечника, заполненных жидкостью:
- Содержимое кишечника («кишечный сок») чаще всего гиперэхогенное
о Для атрезии проксимального отдела тощей кишки характерна картина «трех пузырей»
о Петли кишечника имеют сосискообразную форму
о В режиме реального времени определяется усиленная перистальтика сегментов, подвергшихся обструкции
о К III триместру расширение петель кишечника продолжает усугубляться:
- Диаметр кишечника >17 мм в сочетании с многоводием повышает специфичность диагностики
о В редких случаях может иметь вид кистозного образования:
- Отличить атрезию от кист брюшной полости позволяет наличие перистальтики
о Также часто визуализируется расширение желудка:
- Более характерно для атрезии тощей кишки
- Может появляться раньше, чем расширение петель кишечника

• Многоводие:
о Может не визуализироваться до 26-й недели
о Время возникновения и выраженность зависят от локализации атрезии:
- При атрезии проксимальных отделов многоводие развивается раньше
- Присутствует в <50% случаев непроходимости тощей кишки
- Еще реже - при непроходимости подвздошной кишки

• Существует риск перфорации и мекониевого перитонита (~6%):
о Асцит
о Кальцинаты в брюшной полости
о Псевдокисты
о Более характерно для атрезии дистальных отделов

• ЗРП:
о Атрезия проксимальных отделов практически всегда сопровождается ЗРП
о Заглатывание околоплодных вод имеет большое значение для роста плода во второй половине беременности

3. МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода:
• Позволяет уточнить место обструкции
• Петли кишечника, подвергшиеся обструкции, наполнены жидкостью:
о Гипоинтенсивные в режиме Т1-ВИ, гиперинтенсивные в режиме Т2-ВИ
• Интенсивность сигнала может варьировать на отдельных участках:
о Может свидетельствовать о множественной атрезии
• Находят неизмененную ободочную кишку:
о В режиме Т1-ВИ меконий имеет сигнал высокой интенсивности

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Регулярные повторные исследования:
- Рост плода
- Многоводие
- Нарастающее расширение петель кишечника
- Перфорация
о Для исключения атрезии ануса выполняют УЗИ прямой кишки и ануса
• Определение места обструкции затруднено, в особенности при расширении сразу нескольких петель
• Атрезия тощей или подвздошной кишки:
о Атрезия тощей кишки:
- Чаще всего множественная
- Более выраженное расширение петель кишечника:
Часто сопровождается увеличением размеров желудка
- Меньший риск перфорации
- Чаще сопровождается ЗРП
о Атрезия подвздошной кишки:
- Обычно единичная
- Петли менее растянуты, более склонны к перфорации
- Обычно не сопровождается многоводием

УЗИ, МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода
(Слева) Фотография, полученная во время операции. Видны заметно расширенная петля тощей кишки и нормальные спавшиеся дистальные петли. Наличие дефекта брыжейки свидетельствует об атрезии IIIа типа.
(Справа) МРТ плода позволяет уточнить локализацию кишечной непроходимости. У данного плода в III триместре определяются несколько петель кишечника, заполненных жидким содержимым и прерывающихся в дистальной части тощей/подвздошной кишки, после чего диаметр просвета возвращается к норме.

в) Дифференциальная диагностика атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода:

1. Мекониевый илеус:
• Кишечная непроходимость вследствие закупорки просвета дистального отдела тощей кишки меконием
• Часто неотличим от атрезии
• Нередко сочетается с муковисцидозом
о Гиперэхогенный кишечник по данным УЗИ во II триместре

2. Заворот кишок:
• Ишемия, приводящая к инфаркту:
о Перистальтика расширенного сегмента кишечника отсутствует
о Гетерогенность содержимого кишечника обусловлена кровоизлиянием и некрозом
• Ранняя диагностика затруднена

2. Атрезия ануса:
• Невозможно отличить толстую кишку от тонкой
• Отсутствие признака «мишени» (гиперэхогенная слизистая оболочка и гипоэхогенное кольцо)
• Встречается при синдроме VACTERL

3. Уретерэктазия:
• За счет трубчатого строения расширенный мочеточник может быть ошибочно принят за нормальный кишечник
• Мочевой пузырь, как правило, увеличен:
о Клапаны задней уретры (КЗУ), синдром «черносливового живота»

4. Ободочная кишка в норме:
• Может отчетливо визуализироваться в III триместре:
о Диаметр в норме составляет 18 мм

5. Атрезия двенадцатиперстной кишки:
• Картина «двух пузырей»
• Расширение петель кишечника, за исключением двенадцатиперстной кишки, отсутствует

6. Кисты брюшной полости:
• Кисты единичные, строение отличается от трубчатого
• Перистальтика отсутствует

УЗИ, МРТ при атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода
(Слева) В средней части брюшной полости определяются перистальтирующие сосискообразные растянутые петли кишечника Наличие кальцинатов позволяет заподозрить мекониевый перитонит, наиболее характерный для атрезии подвздошной кишки.
(Справа) У данного плода с гастрошизисом в брюшной полости визуализируются расширенные петли тонкой кишки. Атрезия кишечника нередко сопровождается другими аномалиями развития ЖКТ. В данном случае в обход атрезии тощей кишки была выполнена еюноеюностомия.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:

• Этиология:
о Общепризнанной является теория сосудистого повреждения; механизмов патогенеза может быть несколько:
- Перекрут брыжеечной артерии во время поворота кишечника (6-12-я недели)
- Гипотензия у плода
- Сосудистая мальформация
- Заворот кишок, инвагинация, гастрошизис во внутриутробном периоде
- Употребление кокаина матерью

• Генетические факторы:
о Чаще всего возникает случайным образом
о Описаны случаи семейного наследования:
- Атрезия по типу «яблочной кожуры»
о Синдром Фейнгольда:
- Самая частая причина семейной формы синдромальной атрезии ЖКТ
- 3-16% - атрезия тощей кишки, 12% - множественная атрезия
- Микроцефалия, синдактилия, клинодактилия

• Сопутствующие нарушения:
о Часто сопровождается другими аномалиями ЖКТ:
- Гастрошизис
- Незавершенный поворот кишечника:
Находят верхнюю брыжеечную вену, которая в норме лежит справа от верхней брыжеечной артерии
При незавершенном повороте кишечника верхняя брыжеечная вена идет слева от верхней брыжеечной артерии
Существует риск заворота кишок
о Аномалии развития других систем органов, помимо ЖКТ, не характерны

2. Стадии, степени тяжести и классификация атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода:

• I тип: мембранозная атрезия:
о Мембрана или диафрагма, приводящая к окклюзии сегмента кишечника
о Дефект брыжейки отсутствует
о Длина кишечника не изменена

• II тип: слепые концы кишечника разделены фиброзным тяжем:
о Дефект брыжейки отсутствует
о Длина кишечника не изменена

• IIIa тип: слепые концы полностью разделены:
о V-образный дефект брыжейки
о Кишечник укорочен

• IIIb тип: поражен протяженный сегмент тощей и подвздошной кишки (редкая семейная форма):
о Оставшиеся сегменты спирализованы и напоминают яблочную кожуру
о Крупный дефект брыжейки

• IV тип: множественная атрезия тонкой кишки

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• В пренатальном периоде:
о Расширение петель кишечника, возможно многоводие в конце II и в III триместре
• В постнатальном периоде:
о Вздутие живота, нарушение отхождения мекония, рвота желчью

2. Демографические особенности:
• 1:3000-5000 детей, рожденных живыми
• 39% всех атрезий кишечника

3. Естественное течение и прогноз:
• Атрезия тощей кишки:
о Связана с повышенным риском преждевременных родов:
- Предположительно, обусловлены многоводием
о ЗРП развивается чаще:
- Амниотическая жидкость служит источником питания для плода
о Характерна множественная атрезия:
- Не визуализируется в пренатальном периоде, поскольку дистальные сегменты кишечника спадаются
• Атрезия подвздошной кишки: о Склонна к перфорации
• Выживаемость составляет >90%:
о Факторы, негативно влияющие на прогноз:
- Значительная протяженность атрезированного сегмента
- Множественная атрезия
- Проксимальная атрезия имеет менее благоприятный прогноз, чем дистальная
- Перфорация
- Заворот кишок
• Долгосрочный прогноз зависит от длины резецированного кишечника и сопутствующих патологий:
о Синдром короткой кишки, нарушение моторики, динамическая кишечная непроходимость

4. Лечение атрезии тощей кишки, подвздошной кишки у плода:
• Амниоцентез или скрининг родителей на муковисцидоз
• При выраженном многоводии показана амниоредукция:
о Снижается тонус матки
о Снижается дискомфорт у матери
• Резекция пораженного участка кишечника:
о Лечение может быть этапным, с наложением стом и последующим реанастомозированием
о Течение послеоперационного периода зависит от сложности операции:
- Могут потребоваться длительная госпитализация и парентеральное питание

е) Особенности диагностики. Важно знать:
• Во всех случаях дистальной непроходимости показано обследование на муковисцидоз:
о Мекониевый илеус может быть неотличим от дистальной атрезии

ж) Список использованной литературы:
1. John R et al: Diagnostic accuracy of prenatal ultrasound in identifying jejunal and ileal atresia. Fetal Diagn Ther. 38(2):142-6, 2015
2. Virgone C et al: Accuracy of prenatal ultrasound in detecting jejunal and ileal atresia: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 45(5):523-9, 2015
3. Takahashi D et al: Population-based study of esophageal and small intestinal atresia/stenosis. Pediatr Int. 56(6):838-44, 2014
4. Jo YS et al: Antenatal sonographic features of ileal atresia. J Obstet Gynaecol Res. 38(1):215—9, 2012
5. Rubesova E: Fetal bowel anomalies - US and MR assessment. Pediatr Radiol. 42 Suppl 1:S101-6, 2012

- Также рекомендуем "Лучевые признаки атрезии ободочной кишки у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.