а) Определения:
• Наличие гиперэхогенных включений в желчном пузыре:
о Конкременты или сладж:
- Билиарный сладж - это концентрированная гиперэхогенная желчь
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Гиперэхогенность содержимого желчного пузыря ± акустическая тень в III триместре
(Слева) Желчный пузырь находится справа от ПВ и содержит гиперэхогенные включения. Данная находка является случайной у плода в III триместре.
(Справа) ЦДК, выполненное у того же плода. Определяется мерцающий артефакт. Грубая поверхность мелких конкрементов создает ложную картину турбулентного кровотока. Сигнал в правой воротной и пупочной венах в остальном не изменен. Мерцающий артефакт используют для обнаружения мелких конкрементов, не создающих акустических теней. Он свидетельствует о наличии в данном желчном пузыре конкрементов, а не сладжа.
2. УЗИ при камнях в желчном пузыре у плода:
• Нормальный желчный пузырь плода:
о Анэхогенная структура овоидной или каплевидной формы:
- Сначала локализуется в печени, затем под ней
- Тонкая гиперэхогенная стенка
о В 35-75% случаев виден после 20-й недели:
- Может визуализироваться начиная с 14-й недели
• Желчный пузырь с гиперэхогенным содержимым:
о Желчный пузырь, содержащий сладж, конкременты либо и то и другое:
- Размеры желчного пузыря варьируют:
Увеличены, уменьшены, нормальные
о Спектр ультразвуковых находок:
- Гомогенные эхосигналы в желчном пузыре
- Гиперэхогенные очаги в желчном пузыре
- ± акустическое затенение:
Акустическое затенение подразумевает наличие конкрементов
Затенение может отсутствовать, если желчный пузырь находится за пределами фокусной зоны или если угол сканирования не оптимален
- Кристаллы холестерина оставляют артефакт типа «хвост кометы»
- Мерцающие артефакты при ЦДК:
Создают картину хаотичного кровотока
Источником появления артефакта служит неровная поверхность конкрементов
о Количество включений варьирует:
- Полностью заполняют просвет или представлены несколькими отдельными очагами
• Сократившийся желчный пузырь, содержащий конкременты или сладж, может напоминать картину кальцинатов в печени:
о Находят гиперэхогенную линию передней стенки желчного пузыря
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Необходимо убедиться, что очаги находятся в просвете желчного пузыря
о 3D УЗИ позволяет точно локализовать желчный пузырь и исключить кальцификацию поверхности печени
о Для обнаружения акустического затенения следует поместить желчный пузырь в ближнюю фокусную зону и сканировать желчный пузырь под углом 90° к его длинной оси
(Слева) УЗИ желчного пузыря у плода, срез по длинной оси. В просвете желчного пузыря виден гиперэхогенный материал, создающий акустическую тень. Гиперэхогенное образование может быть как единственным конкрементом, так и совокупностью нескольких.
(Справа) УЗИ сократившегося желчного пузыря с гиперэхогенным содержимым В Ультразвуковая картина напоминает таковую при наличии кальцинатов в печени: линейные эхосигналы проходят полосой от задней стенки желчного пузыря в толщу паренхимы печени (стрелкой отмечен самый длинный). На снимке представлен артефакт типа «хвост кометы», оставляемый холестериновыми кристаллами.
в) Дифференциальная диагностика камней в желчном пузыре у плода:
1. Гиперэхогенные очаги в печени:
• Кальцинаты вследствие инфицирования:
о Токсоплазмоз, ЦМВ, ветряная оспа
• Опухоль + кальцификация:
о Гепатобластома, тератома, нейробластома
• Гемангиома:
о Гиперэхогенное образование без кальцинатов
2. Мекониевый перитонит:
• Кальцинаты на поверхности брюшины (капсула печени):
о Следствие перфорации кишечника плода
• Часто сопровождается другими находками:
о Асцит, расширение петель кишечника, гиперэхогенный кишечник
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Патология выработки, состава и транспорта желчи:
- Этиология до конца не известна
о Возможные связанные нарушения:
- Отслойка плаценты: ↑ концентрации непрямого билирубина
- Влияние эстрогенов матери на состав желчи у плода
- ↑ концентрации холестерина, ↓, концентрации желчных кислот
- Другие возможные причины:
Употребление наркотиков матерью
Гемолитическая анемия у матери
Несовместимость групп крови
Неполноценное питание, обезвоживание организма матери
• Генетические факторы:
о Четкая связь с анеуплоидией отсутствует
• Сопутствующие аномалии:
о Киста холедоха (редко)
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка у плода в III триместре
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 0,42%, по данным крупной выборки из 9325 беременностей
3. Естественное течение и прогноз:
• В большинстве исследований серий случаев сообщается о самопроизвольном исчезновении конкрементов и сладжа в течение 1-го года жизни:
о В 87% случаев исчезают в 3-7 мес.
о Почти всегда окончательно исчезают к 12 мес.
4. Лечение:
• Как правило, не требуется
• Использование урсодезоксихолевой кислоты не является общепризнанным
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Конкременты в желчном пузыре плода не всегда создают акустическую тень
• Показаны повторные исследования после рождения ребенка:
о С целью подтверждения диагноза исследование проводят сразу после рождения ребенка
о Динамику растворения конкрементов оценивают в 6 мес. и в 1 год
ж) Список использованной литературы:
1. Troyano-Luque J et al: Short and long term outcomes associated with fetal cholelithiasis: a report of two cases with antenatal diagnosis and postnatal follow-up. Case Rep Obstet Gynecol. 2014:714271, 2014
2. Triunfo S et al: Fetal cholelithiasis: a diagnostic update and a literature review. Clin Med Insights Case Rep. 6:153-8, 2013
3. Tam PY et al: Perinatal detection of gallstones in siblings. Am J Perinatol. 27(10): 771-4, 2010
4. Sheiner E et al: Fetal gallstones detected by routine third trimester ultrasound. Int J Gynaecol Obstet. 92(3):255-6, 2006
5. Munjuluri N et al: Fetal gallstones. Fetal Diagn Ther. 20(4):241-3, 2005
