Болезнь кошачьей царапины - бартонеллез. Поражение печени при фелинозе
Фелиноз — инфекция из группы бартонеллеза, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, анемией, тенденцией к затяжному течению. Возбудитель — грамотрицательная палочка Bartonella henselae. Источник инфекции — кошка. Инкубационный период — от нескольких дней до месяца. Обычно первым манифестным симптомом является регионарный лимфаденит, который сопровождается повышением температуры, ознобами, интоксикацией.
При осмотре на месте бывшей царапины отчетливо виден первичный аффект в фазе обратного развития — плотная папула, эрозия или уже пигментация. Генерализованная инфекция проявляется длительной изнуряющей лихорадкой — от субфебрилитета до эпизодов повышения температуры до 38° и выше с колебаниями в течение суток, усилением симптомов интоксикации, полиморфной сыпью, стойким лимфаденитом, анемией.
Течение болезни принято считать доброкачественным, однако часто она принимает затяжное течение, с рецидивами в течение 1-2 лет. Ввиду неопределенности клинической картины с преимущественной манифестацией различных синдромов пациент обследуется у хирурга, дерматолога, фтизиатра, гематолога, онколога. Увелигение печени и селезенки приводит больного в отделение гепатитов. Н.И. Михайловская наблюдала семейную вспышку бартонеллеза.
Девочка К. направлена в отделение гепатитов в возрасте 3 года 4 месяца по поводу увеличения печени. Заболела в первых числах января 2000 года — лимфаденит, субфебрилитет с двумя эпизодами стойкого повышения температуры до 38°, снижение аппетита. При поступлении 16.02 общее состояние ребенка средней тяжести. Бледна, кожа с восковидным оттенком, на лице — высыпания типа эритемы. Двусторонний подчелюстной, правосторонний шейный, двусторонний паховый лимфаденит.
Лимфатические узлы болезненные, малоподвижные, разных размеров (до 5 см в диаметре) и степени плотности — создавалось впечатление текущего процесса. На лице, тыльной стороне рук — следы царапин. Печень на 2—2— 1 см выступала из подреберья, плотновата, безболезненна.
Из анамнеза выяснено, что мама девочки, С., 40 лет, с первых чисел декабря 1999 года обследована терапевтом, фтизиатром, гематологом, онкологом, хирургом по поводу лимфаденита, субфебрилитета с периодическим повышением температуры до 38° в течение 10—12 дней, анемии. Наряду с рутинными исследованиями повторно выполнена диагностическая пункция лимфатических узлов, стернальная пункция.
Старший в семье мальчик Ф., 14 лет, в течение 10 дней находится на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу высокой лихорадки и гнойного локтевого лимфаденита слева. В течение двух месяцев у мальчика периодически повышалась температура, беспокоили боли в подмышечной и локтевой областях слева, головная боль, ознобы. За месяц до заболевания мамы и Димы домой из деревни привезли котенка. Второго котенка подарили соседям, которые остаются здоровыми.
Клинически: желтухи, диспептических явлений у больных не было. Печень увеличена у всех, до 2—3—3 см выступала из подреберья, плотноватой консистенции, чувствительна при пальпации. Умеренное (до 2 норм) повышение активности ACT, диспротенемия. У девочки: билирубин—15,8 мкмоль/л, прямой — 2,6 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,1 ед, сулемовая—1,8 мл, АЛТ — 0,2 ммоль/л, ACT — 0,6 ммоль/л, холестерин — 4,1 ммоль/л, сахар — 3,1 ммоль/л, b-липопротеиды — 3,8 г/л, а-амилаза—15 мг, щелочная фосфатаза — 2,9 ммоль. Анализ мочи — без особенностей, диастаза — 32 единицы.
У всех больных были выраженными изменения в клинических анализах крови — анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.
У мамы: Эр —3 000 000, НВ —86!! г/л, тромбоциты —160 000, лейкоциты — 5 300, СОЭ —5 мм/час (ранее — лейкоцитоз до 17 000, СОЭ до 32 мм/час). У Димы НВ — 98 г/л, лейкоциты—14 600, СОЭ — 27 мм/час. У Полины: Эр — 3 600 000, НВ— 108 г/л, тромбоциты— 186 000, лейкоциты— 8800, э 3 п 3 с 30 л 62 м, 2 СОЭ — 14 мм/час, ретикулоциты — 5 %. Диагноз фелиноза сомнений у нас не вызывал, однако вся семья дополнительно обследована, исключены вирусные гепатиты, кишечные инфекции, туляремия, иерсиниозы, псевдотуберкулез. Anti-HIV не обнаружены, RW отрицательна.
У всех обнаружены антитела к хламидийному антигену: в титрах 1:80 у мамы и мальчика, 1:160 у девочки. При исследовании сыворотки крови девочки К. Российским Центром по риккетсиозам, в лаборатории экологии риккетсий НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи от 25.02.2000 года реакция с бартонеллой Квинтана (возбудителем Волынской лихорадки) положительна в титре 1:160 при диагностическом титре 1:40.
У всех наблюдавшихся нами больных фелинозом были поражены как регионарные лимфоузлы (подчелюстные, шейные, локтевые, подколенные), так и расположенные по ходу лимфы (подмышечные, паховые). При ультразвуковом исследовании (аппарат «Aloka-630», датчик 7,5 МГц) визуализировались конгломераты лимфоузлов или колоссально увеличенные в размерах единичные лимфоузлы с выраженным фиброзным компонентом внутри — в виде гиперэхогенных участков и/или тяжей. Эхогенные включения по периферии на резко гипоэхогенном фоне характеризовали абсцедирование лимфоузлов.
В семье К-вых у мамы отмечался левосторонний подчелюстной, правосторонний околоушный и паховый лимфадениты. У сына — левосторонний локтевой и подмышечный лимфадениты. У дочери двусторонний подчелюстной, правосторонний шейный лимфаденит. Все лимфоузлы были увеличены в размерах, неоднородной эхогенности за счет гиперэхогенных участков внутри. У мамы и у дочери визуализировались конгломераты лимфоузлов с плотными капсулами, у сына — гигантских размеров локтевой лимфоузел размерами 4,5/1,5 см, с эхогенными включениями на резко гипоэхогенном фоне. На эхограмме — конгломераты подчелюстных лимфоузлов у ребенка девочки К., 3 лет.
Больные получали цефазолин в/м, диазолин, преднизолон по схеме, панангин, витамины, ферменты, физиотерапевтические процедуры, симптоматические средства, дети — и ИФН (х2|3 в свечах (виферон). У мамы — выздоровление в течение б месяцев. У мальчика на месте послеоперационного шва — склерозирование, затруднение движения в локтевом суставе в течение года.
У девочки — рецидивирующее течение, с эпизодами высокой лихорадки, высыпанием полиморфной сыпи.
