Клинический пример брюшного тифа у ребенка с поражением печени
В качестве примера сложности диагностики брюшного тифа у детей Н.И. Михайловская приводит сведения о М., 6 лет.
Девочка заболела 4 июня во время пребывания в деревне в гостях у бабушки — ухудшение состояния, беспокойство, сменяющееся вялостью, адинамией, затем озноб, повышение температуры до 39С, отказ от еды, тошнота. С третьего дня болезни — головная боль, боли в животе, рвота.
В ночь на 7 июня — приступ болей в животе, в связи с чем доставлена в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое. Вяла, пассивна, лихорадит. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Бледна, склеры субиктеричны. Живот вздут, болезненность, урчание при пальпации в илеоцекальной области, здесь же определяется инфильтрат. Печень до 2 см выступает из подреберья, болезненна. Со стороны периферической крови: лейкоцитоз — 12 700, миэл 2, п 12, с 57, л 25, м 3, э 1, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ — 21 мм/час.
Моча насыщенного оттенка, реакция на желчные пигменты слабоположительна, следы белка, единичные лейкоциты.
В динамике — живот вздут, напряжен, симптомы раздражения брюшины резко положительны. При лапаротомии в брюшной полости обнаружены увеличенные до 5 см в диаметре лимфоузлы, образовавшие в илеоцекальной области конгломерат, сдавивший и сместивший аппендикс, признаки катарального аппендицита, жидкость серозного характера желтого цвета в объеме до 500,0, увеличение печени и селезенки. В помощь дежурной бригаде приглашены хирурги отделения. Произведены ревизия брюшной полости, аппендэктомия, взят материал мезентериального лимфоузла на морфолическое исследование, удалена жидкость. Ребенок получал адекватную состоянию терапию. В течение следующих суток появилась иктеричность склер и кожи, интенсивность желтухи быстро нарастала. С подозрением на вирусный гепатит девочка переведена в диагностическую палату инфекционной больницы.
При поступлении на 7-й день болезни состояние ребенка тяжелое.
Вяла, пассивна, в контакт вступает неохотно. Жалуется маме на головную боль, боли в животе, слабость, отказывается от еды и питья. Лихорадит, температура 38,1". Кожа и склеры иктеричны. Желтуха маскируется бледностью, сероватым оттенком кожных покровов. Края послеоперационного шва расходятся, по дренажу — серозно-гнойное отделяемое. Живот вздут, разлитая болезненность при пальпации. Печень на 3—5—4 см выступает из подреберья, плотновата, болезненна.
Селезенка «языком» до 1—4—2 см выступает из подреберья, мягкая. Моча коричневого цвета, диурез снижен. Стул частично обесцвечен, разжижен, без патологических примесей.
Анализ крови общий: эритроциты — 3 780 000, гемоглобин—102 г/л, лейкоциты— 6 200, п 3, с 49, л 37, э 4. м 7, СОЭ— 17 мм/час. Билирубин общий — 157 мкмоль/л, прямой—129 мкмоль/л, тимоловая проба — 6,7 ед, активность АЛТ 3,9 ммоль/л, ACT — 2,6 ммоль/л, Ь-липопротеиды 6,2 г/л, холестерин 6,1 ммоль/л, мочевина — 4,7 ммоль/л, глюкоза — 4,5 ммоль/л. В моче — удельный вес 1020, белок — 0,099 г/л, лейкоциты — 2—4—6 в поле зрения, эритроциты единичные, гиалиновые цилиндры — 1—3 в поле зрения, реакция на желчные пигменты положительна, диастаза — 512 мг.
Учитывая длительную лихорадку, мезаденит, при поступлении взята кровь на гемокультуру и серологические исследования, произведен посев отделяемого из послеоперационной раны, проведено бактериологическое исследование мочи и кала. Из всех направленных на бактериологическое исследование материалов (кроме мочи) выделена культура Salmonella typhi abdominalis. Титр специфических антител в РИГА в динамике 1:400-1:1600.
Маркеры вирусов гепатитов anti-HAV, HBsAg, anti-HB cor суммарные, anti-HCV не обнаружены. Серологические реакции на лептоспироз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, реакции RW, Кана, цитохолевая отриц аельны. Результаты морфологического исследования мезентериального лимфоузла позволили исключить заподозренную во время операции онкопатологию.
Ребенок получал цефазолин 10 дней внутримышечно и левомицетин-сукцинат 5 дней внутримышечно, затем внутрь, инфузионную терапию, гепатопротекторы, бактисубтил, ликопид, аскорутин, но-шпу. Болезнь протекала гладко, продолжительность желтушного периода—10 дней, функциональные пробы печени нормализовались к 14 дню пребывания в отделении. Выписана клинически здоровой. При диспансерном наблюдении жалоб не предъявляла, биохимические пробы в норме, бактериологические анализы кала отрицательны. Получала курсами гепатопротекторы, ферменты, бактисубтил, желчегонный сбор трав в течение месяца, затем — минеральные воды в теплом виде.
Эпидемиологическим расследованием в связи с обнаружением у ребенка культуры Salmonella typhi abdominalis установлено, что во время паводка происходило подтопление колодца, из которого жители деревни, в которой в течение месяца находилась девочка, брали воду. Подворный обход и обследование контактных выявили как минимум трех инфицированных S. typhi abdominalis.
Таким образом, у нашей пациентки типичная клиническая форма брюшного тифа сопровождалась гепатитом, увеличением селезенки, мезаденитом, аппендицитом. Клинические проявления острой хирургической патологии сделали необходимой и оправданной лапаротомию. Субиктеричность склер, увеличение размеров печени, желтый цвет асцитической жидкости, отмеченные хирургами, свидетельствуют о развитии у ребенка в начальном периоде паренхиматозного гепатита, что соответствует классической динамике симптомов циклического течения болезни. Недостаточное внимание педиатров к состоянию функции печени проявляется в констатации увеличения размеров, но не заставляет назначать исследование функциональных проб. Экстраординарная ситуация, вынудившая хирургов визуально констатировать признаки гепатита, по-видимому, может служить обоснованием исследования биохимических проб у больных брюшным тифом и сальмонеллезами и соответственно корректировать терапию.
