Перфорация пищевода при травме. Частота, механизмы
Основные моменты лечения:
• Признаки и симптомы неспецифичны, таким образом, для постановки диагноза требуется высокая степень настороженности.
• Большинство повреждений требует простого ушивания.
• Все швы должны быть подкреплены местными тканями.
• Задержка диагноза критически влияет на исход.
• Лечение повреждений едкими веществами определяется начальной эзофагоскопией, которая идеально должна производиться в течение 24 часов после повреждения.
• Роль кортикостероидов остается спорной.
• При перитоните или очевидном медиастините требуется экстренная операция.
• Щелочные повреждения приводят к полнослойным некрозам, тогда как кислотные повреждения чаще имеют тенденцию быть поверхностными.
Диагноз, лечение и исход в значительной степени зависят от этиологии, местоположения и промежутка времени между событием и вмешательством. При травме есть тенденция к задержке диагностики. Существует тенденция к отказу от лечения «по временным критериям», когда повреждения, диагностированные > 24 часов после повреждения, лечили методом «выключения-отведения», в пользу лечения, основанного на понимании клинической стабильности пациента, патологических изменениях пищевода и качества тканей средостения, с акцентом на первичное восстановление, обычно с некоторой формой подкрепления тканями.
В целом повреждения пищевода присутствуют у менее чем 1% пациентов, госпитализируемых после травматического повреждения. Наиболее распространенное травматическое повреждение развивается после проникающего ранения шеи, что составляет > 80% всех травматических перфораций. Однако только 0,5-7% проникающих ранений шеи затрагивают пищевод.
Показатель возрастает до 12%, если предпринимать ревизию шеи при проникающих повреждениях подкожной мышцы шеи. Хотя проникающая травма редко связана с внутригрудным повреждением пищевода, она не является чем-то необычным. Cornwell et al. отметили встречаемость 0,7% среди 1961 пациента, госпитализированных с огнестрельным ранением груди.4
Трансмедиастинальные огнестрельные ранения, включая «низкоскоростные» снаряды, которые проходят близко к позвоночному столбу, могут вызвать серьезные проникающие повреждения. Колотые раны живота, особенно через спину, редко связаны с внутрибрюшной перфорацией пищевода. Повреждения этих областей в результате высокоскоростных огнестрельных ранений обычно являются фатальными и диагностируются посмертно. В зависимости от преобладающего механизма, огнестрельные ранения вызывают 43-95%, а колотые раны 7-57% повреждений пищевода.
Тупая травма приводит к перфорации пищевода менее чем в 0,1% случаев, в основном в области шеи, вследствие внезапного удара спереди по переразогнутой шее. Другие описанные механизмы включают контузию (особенно сжатым воздухом) и острое сдавление желудка, приводящее к сложными разрывам нижней трети внутригрудного отдела пищевода, аналогичным синдрому Бурхаве.