Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Лечение перфорации пищевода при травме. Принципы

Основные принципы включают контроль подтекания содержимого, хирургическую обработку и дренирование всех областей нагноения, пищевую поддержку (с акцентом на гастро- и/или еюностомические трубки) и раннее использование антибиотиков широкого спектра действия. Подавляющее большинство травматических перфораций требует оперативного лечения, и к большинству случаев нужно подходить с намерением выполнить первичное восстановление.

Однако наличие значительных фоновых патологических изменений пищевода, чрезвычайно выраженное воспаление тканей и/или степень шока могут диктовать другие подходы. Шейный отдел пищевода можно исследовать через воротниковый разрез, который особенно полезен при наличии двустороннего повреждения. Односторонние проникающие повреждения, особенно колотые раны, можно ревизовать через «каротидный» разрез, но нужно быть готовым к Т-образному разрезу, если это необходимо для экспозиции.

Верхние две трети грудного отдела пищевода лучше всего выделять через правую заднебоковую торакотомию, уровень которой определяется потребностью во вмешательстве на других структурах или уровнем повреждения. Грудной пищевод у нижней легочной вены или ниже нее лучше всего обследовать через левый заднебоковой доступ в 7 или 8 межреберье. Если есть сомнения, то самое простое правило состоит в том, чтобы оперировать со стороны подтекания, хотя двусторонние доступы могут потребоваться в случаях, когда была задержка диагноза, приведшая к двусторонней эмпиеме.

Большинство повреждений можно устранить первично. Дополнительной защиты можно достичь, укрепляя линию швов. На шее можно мобилизовать в качестве предохраняющей накладки грудино-ключично-сосцевидные или другие мышцы, особенно если имеет место сочетанное повреждение сонной артерии или трахеи, чтобы предотвратить риск последующего формирования свища. В швы на грудной клетке можно положить лоскут межреберной мышцы. Возможно, не следует оборачивать пищевод по окружности, поскольку позднее может развиться кальциноз с исходом в устойчивую внешнюю стриктуру.

лечение перфорация пищевода при травме

Другие варианты включают лоскуты из диафрагмы, перикарда и/или перикардиальной жировой клетчатки. При сложных протяженных разрывах были описаны лоскуты из широчайшей, ромбовидной и других мышц. В брюшной полости можно выбрать сальник, фундопликацию или пластику по Thal (желудочная трубка).

Первичное восстановление нужно все же рассматривать даже в ситуации, когда диагноз был поставлен позднее чем через 24 часа. Ограничивающими факторами в этих обстоятельствах являются качество тканей и стабильность пациента. Фактически, в случае умеренного местного воспаления, восстановление с тканевыми лоскутами (как основной метод или для укрепления основных швов) может быть еще более эффективным.

Плевральный лоскут Grillo представляется особенно эффективным, когда есть воспаление плевры. Однако при отсроченной перфорации важно, чтобы была выполнена полная декортикация, позволяющая легкому полностью расправиться. Некоторые авторы считают, что при слабой ткани все же можно выполнить первичное восстановление в сочетании с отведением (шейный свищ или дренаж Т-образной трубкой) или выключением (рассасывающийся ручной или аппаратный шов на пищеводно-желудочном переходе) для «защиты» швов.

Иногда в шейном или грудном отделе пищевода сквозные ранения достаточно значительны, и первичное ушивание не приводит к критическому сужению. При проникающих травматических повреждениях шеи или груди может быть выполнена короткая круговая резекция (1-2 см) и наложен анастомоз «конец в конец». Когда разрыв или перфорация очень велики, можно быстро выполнить резекцию. Длинная шейная эзофагостома может быть выведена на переднюю грудную стенку ниже ключицы. Это более удобно для пациента и максимизирует длину остаточного пищевода для отсроченной реконструкции. У стабильных пациентов можно рассматривать вариант немедленной реконструкции.

Дренаж лучше всего подходит для лечения поздно диагностированных шейных перфораций. Прецервикальное пространство нужно дренировать закрытым активным дренажом. Открытый дренаж обычно эффективен, но позднее могут развиться стриктуры и, на основании опыта при несостоятельности на шее после гастроэзофагэктомии, может быть полезно раннее бужирование. Дренаж сложной перфорации грудного сегмента у пациентов, которые из-за размера повреждения, недостатка тканей и/или из-за нестабильности не являются кандидатами на первичное ушивание или резекцию, лучше всего достигается трахеальной Т-образной трубкой, в которую может быть вставлена плевральная дренажная трубка 28 Fr.

По крайней мере, еще две плевральные дренажные трубки должны быть введены поблизости. Это создает управляемый свищ, который, как только пациент восстанавливается, может быть уменьшен путем удаления Т-образной трубки при эзофагоскопии и последующей постепенной замены плевральной дренажной трубки на трубки все меньшего и меньшего размера. Это занимает времени на минуту-две больше, чем при установке простых плевральных дренажных трубок и идеально для пациентов в септическом шоке. Простое дренирование плевральной дренажной трубкой связано с почти 70% смертностью. С другой стороны, у гемодинамически стабильных пациентов с другими повреждениями, простое дренирование с перевязкой или прошиванием пищевода выше и ниже повреждения или без этого может быть необходимо просто для того, чтобы «снять пациента со стола».

- Читать далее "Осложнения перфорации пищевода при травме. Результаты лечения"


Оглавление темы "Травмы пищевода, сердца":
  1. Результаты лечения травмы трахеи и бронхов. Прогноз
  2. Перфорация пищевода при травме. Частота, механизмы
  3. Диагностика перфорации пищевода при травме. Принципы
  4. Лечение перфорации пищевода при травме. Принципы
  5. Осложнения перфорации пищевода при травме. Результаты лечения
  6. Повреждение пищевода едкими веществами. Диагностика, лечение
  7. Трахеопищеводный свищ. Диагностика, лечение
  8. История лечения травм сердца. Этапы
  9. Частота травм сердца. Причины
  10. Клиника травмы сердца. Триада Бека
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта