Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика

Слизистая оболочка пищевода подвижна, она рыхло соединена с мышечным слоем и имеет белый цвет по сравнению с темно-красным мышечным слоем, и поэтому хорошо различима в ране. Однако выявить в отечных и имбибированных кровью тканях колотую рану глотки или пищевода иногда довольно трудно. При подозрении на ранение глотки помощь может оказать анестезиолог, подсвечивая ларингоскопом глотку, а при подозрении на ранение пищевода — выполнение фиброэзофагоскопии.

Если пострадавшему перед операцией выполнялось рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода, рядом с раной пищевода можно обнаружить присутствие сульфата бария в виде немногочисленных вкраплений белого цвета. Иногда точечная рана пищевода обнаруживается при введении в зонд, подтянутый анестезиологом до уровня входа в пищевод, окрашенного раствора (метиловый синий, разведенная бриллиантовая зелень). Для успешной идентификации раны пищевода необходима хорошая мобилизация его стенок.

В противном случае оставшаяся на пищеводе соединительная ткань будет маскировать незначительные дефекты, опасность которых не становится меньшей, несмотря на их размеры. В подавляющем большинстве наших наблюдений размеры колото-резаных ран пищевода варьировали от 5 до 30 мм. В 3 наблюдениях имелось полное пересечение пищевода.

При выявленной на операции ране задней стенки трахеи необходимо исключить рану передней стенки пищевода, для чего используют эзофагоскопию. При отсутствии такой возможности приходится мобилизовать пищевод спереди, соблюдая предельную осторожность, так как в продольной бороздке межу трахеей и пищеводом идет возвратный нерв.

Наложение швов на раны глотки и пищевода при их ранении является методом выбора. Только при обширных дефектах стенки пищевода (при огнестрельных ранениях) приходится идти на пересечение пищевода в месте ранения с ушиванием двухрядным швом дистальной культи и выведением проксимальной культи через контрапертуру на боковую поверхность шеи в виде концевой эзофаго- или фарингостомы.

ушивание раны пищевода
Схема наложения швов на рану пищевода:
а — внутренний ряд;
б — наружный ряд;
в — ушитая рана пищевода примыкает к стенке сонной артерии

После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. Внутренний ряд -из синтетического рассасывающегося материала (викрил, полисорб), с вязкой узлов внутрь просвета, наружный — из нерассасывающегося материала (полиамид, пролен).

Наложение швов на рану глотки с ее плотной мышечной стенкой не представляет каких-либо сложностей при условии хорошего доступа и очень редко осложняется несостоятельностью швов [Абакумов М.М. и др.]. Швы на рану пищевода, независимо от ее направления и величины, следует накладывать в продольном направлении с учетом того, что продольные швы несут меньшую нагрузку при перистальтических сокращениях мышц пищевода и, следовательно, более надежны.

Первый ряд узловых швов накладывают на все слои, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны (рис. а). Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение внутреннего ряда швов облегчается при введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом сшивают края мышечной и соединительно-тканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи (рис. б).

Из-за отсутствия серозного покрова и особенностей кровоснабжения наложение швов на рану пищевода в 5-20 % наблюдений может осложниться несостоятельностью швов. Из рисунке в видна опасность такого осложнения: она заключается не только в возникновении гнойного воспаления клетчаточных пространств шеи, но и вследствие тесного прилегания к линии швов магистральных сосудов шеи существует реальная опасность аррозионного смертельного кровотечения.

защита сосудисто-нервного пучка мышечным лоскутом
Схема выкраивания (а) и расположения мышечного лоскута при ушивании раны пищевода (б) и ран трахеи и пищевода (в, г)

Мерой, в значительной степени предупреждающей несостоятельность швов, наложенных на рану пищевода в шейном отделе, является укрытие линии швов лоскутом, выкроенным из медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот метод укрытия линии швов был предложен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в 1955 г. Е. Н. Поповым. Выкраивание лоскута не представляет больших сложностей и не занимает много времени.

Нужной длины и ширины прямоугольный лоскут отсекают от грудино-ключично-сосцевидной мышцы с тем расчетом, чтобы его питающая ножка была расположена как можно ближе к линии швов на пищеводе (рис. а). По линии рассечения мышцы производят тщательный гемостаз и приступают к фиксации лоскута. Он должен быть фиксирован не только к линии швов, но и в окружности, в виде заплаты рядом поверхностных узловых швов (рис. б).

Использование для этих целей лопаточно-подъязычной мышцы представляется менее целесообразным из-за недостаточной ее мобильности, длины и ширины. Некоторые авторы настаивают на использовании мышечного лоскута с фасциальными листками. Мы считаем это необязательным, так как положительное действие этой методики заключается не в прочности, а в создании условий для заживления тканей. Фиксация хорошо васкуляризованного мышечного лоскута между трахеей и пищеводом при одновременном их ранении, по свидетельству D.S. Weiman и соавт., надежно предупреждает несостоятельность швов и обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода (рис. в, г).

Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки, при этом между дренажной трубкой и сосудисто-нервным пучком должен быть расположен выкроенный мышечный лоскут, что является надежной мерой профилактики пролежня сосуда.

Восстановление целости паренхиматозных органов шеи сложностей не вызывает. После гемостаза при помощи электрокоагуляции раны этих органов ушивают узловыми швами викрилом послойно, от дна раны к поверхности. Последний ряд швов накладывают на капсулу желез.

- Читать далее "Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика
  2. Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика
  3. Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
  4. Техника операции при ранении плечевого сплетения - хирургическая тактика
  5. Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики
  6. Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
  7. Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии
  8. Техника стернотомии при ранениях груди
  9. Техника перикардиотомии при ранениях груди - субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
  10. Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта