Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации

В подавляющем большинстве проникающих ранений груди как огнестрельным, так и холодным оружием объем хирургического вмешательства заключается в первичной хирургической обработке раны и дренировании плевральной полости.

Хирургическая обработка колото-резаных ран груди не представляет технических трудностей и в первые часы после ранения, при отсутствии явных признаков загрязнения раны, она может быть ограничена обработкой раствором антисептика и наложением швов без иссечения краев и детальной глубокой ревизии.

В отличие от ранений холодным оружием, огнестрельные раны грудной стенки требуют тщательной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей, сгустков крови, инородных тел и свободно лежащих отломков ребер. Острые концы разбитых ребер резецируют и тщательно укрывают мягкими тканями. Если во время ревизии раны грудной стенки обнаруживается пересеченный реберный хрящ, его следует резецировать по двум причинам.

Во-первых, всякая рана изначально является инфицированной, а реберные хрящи чрезвычайно восприимчивы к инфекции. Во-вторых, пересеченные края ребер или хрящей из-за потери линейной упругости выпрямляются, и их невозможно сопоставить под прежним углом. Резекция небольших участков позволяет легко сопоставить края этих ребер или хрящей. При этом можно ограничиться скусыванием острых краев ребра без наложения швов, тем более что при подвижности краев одного ребра каркасная функция грудной стенки не страдает. Иногда кроме резекции поврежденного хряща приходится дополнительно резецировать и рядом расположенные хрящи. Особенно это касается ран в области реберной дуги.

При огнестрельных ранах, нанесенных с близкого расстояния (дробовое, помповое ружье), после иссечения нежизнеспособных тканей образуется большой дефект грудной стенки, который можно укрыть только после дополнительной мобилизации прилежащих мышц. В двух наших наблюдениях потребовалось отсечь диафрагму по месту ее прикрепления на протяжении 20-30 см и вновь фиксировать ее к грудной стенке на уровне четвертого и пятого межреберий, достигнув тем самым герметичности плевральной полости.

Повреждения таких крупных артерий грудной стенки, как межреберные и внутренние грудные, сопровождаются интенсивным наружным или внутриплевральным кровотечением. Лигирование межреберных артерий может быть непростым, особенно при пересечении задних отделов артерии, когда она идет в глубокой костной борозде или еще более кзади, у позвоночного столба, когда близость к аорте обусловливает высокое давление в ее просвете. В таких случаях приходится расширять доступ с целью выделения сосуда или накладывать прочные обвивные швы через ребро, туго их затягивая.

Межреберные мышцы в месте лигирования при этом смещаются в глубокую реберную бороздку, тампонируя ее вместе с межреберной артерий. При перевязке обеих концов межреберной артерии необходимо обращать внимание на рядом идущий межреберный нерв и стараться не захватывать его в лигатуру, чтобы избежать возникновения в послеоперационном периоде упорной невралгии.

внутренняя грудная артерия и другие сосуды грудной стенки
Внутренняя грудная артерия и другие сосуды грудной стенки. Вид сзади

При ранении внутренней грудной артерии временный гемостаз легко достигается прижатием сосуда пальцем к внутренней поверхности грудины. Окончательный гемостаз достигается не только путем лигирования обеих ее концов, но и рядом расположенных коллатералей с межреберными артериями. Несоблюдение этого правила может привести к так называемому вторичному кровотечению и необходимости повторной операции.

Тогда для надежной перевязки концов поврежденной артерии в некоторых случаях требуется иссечь 1-2 реберных хряща, чтобы обнаружить сократившиеся концы артерии.

При обнажении тканей передней грудной стенки в подключичной области следует помнить, что боковые поверхности первых ребер расположены горизонтально, а не вертикально, как у остальных ребер. На верхней поверхности первых ребер, позади бугорка Лисфранка, находится заметное вдав-ление, в котором проходит подключичная артерия вместе с нижним стволом плечевого сплетения. Кпереди от бугорка Лисфранка располагается подключичная вена, а чуть ниже ее, на уровне сочленения рукоятки и тела грудины, прикрепляется второе ребро.

Учитывая небольшой срок, прошедший с момента огнестрельного ранения, после промывания раны раствором антисептика на кожу можно наложить первичные швы. При локализации ран в области мышечных массивов и молочных желез (у женщин) рану следует дренировать по Редону. В подавляющем большинстве случаев эти приемы позволяют добиться заживления первичным натяжением. Следует подчеркнуть, что эта тактика входит в известное противоречие с положениями военно-полевой хирургии, однако в последнее время видные военные хирурги признают, что при наличии возможности постоянного наблюдения хирурга за состоянием огнестрельной раны показания к наложению швов могут быть значительно расширены.

Если при использовании диагностической видеоторакоскопии было выявлено повреждение сосудов грудной стенки, в подавляющем большинстве случаев гемостаз вполне достижим торакоскопическим путем. При обнаружении ранения межреберной артерии можно попытаться временно остановить кровотечение эндозажимом с коагуляцией проксимального и дистального отделов сосуда. Для окончательного гемостаза применяют обшивание и дотирование межреберных сосудов проксимальнее и дистальнее повреждения с проведением толстой плетеной нити с помощь иглы-стилета. Таким же образом накладывают перикостальные швы при наличии больших субплевральных гематом.

Остановка кровотечения из поврежденной внутренней грудной артерии может быть достигнута клипированием концов сосуда или их эндоскопическим лигированием, однако это удается не всегда.

В большинстве случаев умеренного кровотечения окончательным методом гемостаза является коагуляция раны грудной стенки. Если же попытки эндохирургического гемостаза не приводят к надежному результату, следует их прекратить и перейти к гемостазу снаружи, в ходе первичной хирургической обработки раны.

- Вернуться в раздел "травматология"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика
  2. Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика
  3. Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
  4. Техника операции при ранении плечевого сплетения - хирургическая тактика
  5. Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики
  6. Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
  7. Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии
  8. Техника стернотомии при ранениях груди
  9. Техника перикардиотомии при ранениях груди - субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
  10. Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта