Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии

Еще в первой половине XIX в. Wilms разработал методику переднебоковой торакотомии в четвёртом межреберьи с пересечением у грудины хрящей IV и V ребер и доказал рациональность этого доступа. В настоящее время применяется универсальный доступ по пятому межреберыо. При использовании общего обезболивания с миорелаксаитами реберные хрящи пересекаются крайне редко, в чрезвычайных случаях.

В подавляющем большинстве случаев при ранениях груди используют левостороннюю переднебоковую торакотомию, которая позволяет получить доступ к сердцу, нисходящей аорте, левому легкому и небольшому участку наддиафрагмального сегмента пищевода.

Правосторонняя переднебоковая торакотомия предоставляет хирургу меньше возможностей. Ее применяют при ранениях внутригрудной части трахеи, ранениях пищевода. При правосторонних ранениях груди, сопровождающихся массивной кровопотерей с падением артериального давления, а также в случаях массивной воздушной эмболии торакотомия выполняется справа. Если при этом выявляется ранение сердца, доступ можно расширить за счет поперечной стернотомии и левосторонней торакотомии, превратив тем самым доступ в чрездвухплсвральный.

Важным элементом этого доступа является выделение по ходу его выполнения внутренних грудных артерий и вен и их перевязка, что занимает некоторое время. Т. К. Jones и соавт. рекомендуют чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией при двусторонних огнестрельных ранениях и нестабильной гемодинамике.

Левостороннюю переднебоковую торакотомию также можно при необходимости расширить вправо за счет пересечения на этом уровне тела грудины.
Левосторонняя заднебоковая торакотомия обеспечивает прекрасный доступ к нисходящей аорте, левому легкому, нижней трети грудного отдела пищевода, а также месту отхождения от аорты левой сонной и левой подключичной артерии.

Правосторонняя заднебоковая торакотомия в пятом межреберье обеспечивает хороший доступ к трахее и пищеводу, правому легкому, полым венам, непарной вене и, на небольшом участке, к правой подключичной вене. После отведения легкого кпереди и пересечения непарной вены доступными становятся трахея, ее бифуркация и начальные отделы правого и левого бронхов.

торакотомия

Однако следует подчеркнуть, что использование заднебоковых доступов предполагает точное знание, какой сосуд или орган и на каком уровне поврежден, а также — полную уверенность в отсутствии других, недостижимых при этих доступах, повреждений. Так как такая уверенность бывает далеко не всегда, методом выбора является левосторонняя переднебоковая торакотомия в положении пострадавшего на спине с отведенной вверх верхней конечностью.

После обработки операционного поля разрез кожи и подкожной клетчатки намечают на уровне пятого межреберья, тотчас у нижнего края большой грудной мышцы. При этом у женщин необходимо отодвинуть вверх молочную железу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки от парастернальной до лопаточной линии послойно рассекают электроножом поверхностную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, а в латеральном углу раны частично пересекают волокна передней зубчатой мышцы, доходя до наружного края широчайшей мышцы спины.

После выделения этого мышечного пласта тупым путем его легко оттягивают лопаточным зеркалом, обнажая межреберный промежуток на всем протяжении.

Для расширения доступа широчайшую мышцу спины можно частично надсечь, но делать это следует только при необходимости.

При критическом состоянии пострадавшего электроножом рассекают сразу кожу, подкожную клетчатку и мышцы грудной стенки, открывая межреберье. При низком артериальном давлении кровотечение из тканей грудной стенки минимальное и на этой стадии операции не должно вызывать опасений. Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают как один слой длинными ножницами. Рассекать межреберные мышцы следует почти посередине, чуть ближе к верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить не только нижнюю межреберную артерию, но и достаточно крупную ее ветвь, идущую по верхнему краю персднебоковых отделов ребер.

чрездвухплервальный доступ
Схема чрездвухплеврального доступа:
а - лигирование внутренних грудных артерий и линия пересечении грудины;
б — широкий доступ к сердцу, корням обеих легких и крупным сосуда средостения

Хирург, рассекающий межреберные мышцы точно по верхнему краю нижележащего ребра, будет, во-первых, по ходу рассечения несколько раз повреждать одну и ту же ветку межреберной артерии, тратя время на гемостаз, а во-вторых, оставит слишком мало мышечной ткани снизу, что затруднит создание герметичности при ушивании торакотомной раны.

В медиальном углу торакотомной раны следует остерегаться повреждения внутригрудной артерии. Если это произошло, оба конца артерии следует тщательно лигировать с прошиванием нерассасывающимся шовным материалом.

После вскрытия плевральной полости края торакотомной раны, покрытые влажными марлевыми салфетками, разводят реечным расширителем, ручка которого должна быть направлена вниз, к латеральной стенке груди.

При расширении межреберья одновременно следует отсекать ножницами или коагулировать плоскостные спайки, идущие от висцеральной плевры к грудной стенке. Если из-за поспешности этого не сделать, спайки отрываются вместе с частью паренхимы легкого, что создаст дополнительные проблемы с аэростазом и гемостазом.

В редких случаях приходится идти на быстрое пересечение в медиальном углу раны реберных хрящей выше и ниже торакотомного доступа. Если возникает острая необходимость дальнейшего расширения раны, нужно лигировать обе внутригрудные артерии вместе с венами и пересечь грудину в поперечном направлении (рис. а).

доступ к сосудам дуги аорты
Доступ при ранении сосудов, отходящих от дуги аорты

Конечно, пересечение реберных хрящей и тем более грудины увеличивает травматичность вмешательства и чревато возникновением серьезных осложнений в послеоперационном периоде, но с этими факторами не приходится считаться, если имеется реальная угроза для жизни пострадавшего. К сожалению, в хирургической практике нередки случаи, когда нерешительность хирурга при выполнении быстрого расширения доступа приводит к потере времени и гибели пострадавшего.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия, дополненная поперечной стернотомией и переднебоковой торакотомией справа, широко раскрывает обе плевральные полости, делая доступным корни легких, все отделы сердца и дугу аорты (рис. б).

Если во время левосторонней переднебоковой торакотомии по пятому межреберью появляется подозрение на ранение сосудов, отходящих от дуги аорты (в том числе при цервикоторакальных и торакоцервикальных ранениях) вместо поперечной стернотомии лучше использовать верхнюю продольную стериотомию с отведением плечевого пояса кнаружи. При этом широкое разведение раны позволяет свободно оперировать на любой глубине. Однако следует помнить, что при чрезмерном отведении кнаружи плечевого пояса возникает натяжение плечевого сплетения и даже корешков верхних межреберных нервов, что в послеоперационном периоде приводит к упорной и сильной боли типа каузалгии и к ограничению движения руки.

В таких случаях необходимо длительное восстановительное лечение, а у некоторых пациентов, по данным литературы, приходится прибегать к симпатэктомии. Поэтому этот доступ следует применять только в случаях крайней необходимости, и во время операции следить за степенью отведения руки. При ранении подключичных сосудов предпочтительнее пользоваться менее травматичным доступом -торакотомией в третьем межреберье в сочетании с пересечением ключицы.

При отсутствии показаний к стандартной торакотомии в пятом межреберье, при колото-резаных ранениях груди ниже уровня VI ребра используют рассечение раны вдоль соответствующего межребсрья, соблюдая целость межреберных сосудов. При разведении раны пластинчатыми крючками Фарабефа в верхнем ее углу виден невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. При этом либо констатируют непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы (внеплевральное торакоабдоминальное ранение). В таких случаях операция является расширенной хирургической обработкой раны.

Если же обнаруживают дефект париетальной плевры, констатируют ранение, проникающее в плевральную полость, и рану межребсрья расширяют до 12-14 см для визуальной ревизии плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, а при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. В случаях обнаружения раны диафрагмы речь идет о чресплевральном торакоабдоминальном ранении. Такая операция носит название атипичной торакотомии, которая при отсутствии возможности применения торакоскопии является атравматичным, быстрым и надежным методом обнаружения колото-резаных торакоабдоминальных ранений.

- Читать далее "Техника стернотомии при ранениях груди"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика
  2. Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика
  3. Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
  4. Техника операции при ранении плечевого сплетения - хирургическая тактика
  5. Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики
  6. Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
  7. Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии
  8. Техника стернотомии при ранениях груди
  9. Техника перикардиотомии при ранениях груди - субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
  10. Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта