Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики

Опыт, накопленный нами, показал, что у пострадавших с массивной кровопотерей, на фоне пожилого и старческого возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная, печеночная и сердечная недостаточность), такие меры профилактики гнойных осложнений, как тщательный гемостаз, использование щадящих доступов, промывание раневого канала растворами антисептиков, не являются достаточно эффективными. Важную роль в профилактике гнойно-септических осложнений, в том числе и при возникновении несостоятельности швов полых органов, играет эффективное дренирование зоны повреждения и клетчаточных пространств шеи.

При наличии больших гематом мягких тканей по типу пропитывания, при первичном инфицировании вследствие ранения глотки и пищевода и при позднем поступлении пострадавшего в стационар, когда уже развился гнойный процесс, адекватное дренирование имеет решающее значение для выздоровления пациента.

Касаясь истории вопроса, необходимо заметить, что дренирование применялось еще на заре хирургии. Гиппократ за 4 века до нашей эры использовал для дренирования трубки из дерева, Цельс в I в.н.э.— трубки из свинца и латуни. Он же впервые в истории медицины применил активное дренирование ран и гнойников, устанавливая над раной «кровососную банку». В XVIII веке большую популярность приобрел метод дренирования пучком лигатур из шелка или кетгута.

В 1859 г. Шассеньяк впервые применил перфорированные трубочные дренажи из каучука, а терапевт из Гамбурга Бюлау в 1840 г. сконструировал плевральный дренаж с клапаном. В течение всего XX в. целесообразность дренирования и методы его осуществления были предметом дискуссий. Но большинство хирургов всегда были солидарны с мнением W. Hess, что «лучше, когда дренаж есть, но он не нужен, чем когда он нужен, но его нет».

В работе, проведенной в нашей клинике К. Р. Джаграевым, были сопоставлены результаты завершения операций при ранениях шеи холодным оружием у 480 пострадавших. Из данных, представленных в таблице, видно, что такие осложнения, как нагноение ран, флегмона мягких тканей шеи и гнойный медиастинит, при наложении на рану глухого шва развились в 17,7%.

При использовании латексного выпускника, показания к которому хирурги ставили в случаях загрязненных и инфицированных ран, осложнения наблюдали у 26,8% раненых. Использование в качестве дренажа однопросветной силиконовой трубки диаметром 6 мм, которая позволяла раневому экссудату свободно оттекать из области повреждения, снизило частоту нагноений до 9,6 %. Применение разработанного в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского метода активного дренирования ран и клетчаточных пространств шеи с аспирацией и промыванием по двухпросветным дренажам привело к снижению частоты гнойно-септических осложнений до 1,6% [Каншин Н.Н., Абакумов М. М., Погодина А. И., Джаграев К. P.].

В основе метода активного дренирования лежат два одновременно протекающих процесса - введение в зону дренированного околопищеводного пространства жидкости и аспирация этой жидкости вместе с содержимым, которое скапливается в зоне повреждения.

Частота гнойных осложнений в зависимости от методов дренирования при ранениях шеи [Джаграев К. Р.]

дренирование клетчаточных пространств шеи

Для того чтобы обеспечить этот процесс, в дренажной системе необходимо поддерживать разрежение порядка 20-40 см водн. ст. Такое разрежение не только обеспечивает полноценную эвакуацию патологического содержимого, но и способствует уменьшению отека околопищеводной клетчатки и снижению интоксикации при нагноении в зоне ранений за счет блокирования процессов всасывания путем направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения.

Однако одно разрежение в дренажной системе не обеспечивает надежной аспирации, так как дренажная трубка через некоторое время перестает функционировать вследствие присасывания к ее боковым отверстиям окружающих тканей и обтурации остатками крови и фибрином. Капельное введение в зону дренирования через микроканал дренажа жидкости со скоростью 2-3 мл/мин обеспечивает его проходимость в течение длительного времени.

На протяжении более чем 30 лет мы используем отечественные двухканальиые трубки ТММК, разработанные проф. Н. Н. Каншиным. Один из каналов (диаметром 1-2 мм) служит для вливания раствора, второй (диаметром 6-8 мм) — для аспирации.

Основной канал трубки на участке, находящемся в зоне дренирования, должен иметь от 2 до 4 боковых отверстий, диаметр которых не должен превышать диаметра основного канала, и эти отверстия должны отстоять друг от друга па 6-8 мм. Для обеспечения надежного поступления жидкости микроканал лучше сделать чуть короче основного канала, для чего его косо срезают у торца дренажной трубки.

трубки для аспирационно-промывного дренирования

Для эффективного функционирования такой системы в послеоперационном периоде необходима герметизация мягких тканей, что достигается послойным ушиванием хирургической раны, а также герметизация места выведения дренажной трубки, что достигается проколом тканей и кожи по пути следования дренажа и в стороне от ушитой раны.

Для этого намечают место выведения трубки с тем расчетом, чтобы она не перегибалась и не прилежала к сосудистому пучку шеи. Она может быть выведена латеральнее или медиальнее линии хирургического доступа (коллотомии), в зависимости от локализации раневого канала и зоны повреждения.

Прежде чем провести трубку через мягкие ткани шеи, ее наружный конец косо срезают, затем в намеченной точке остроконечным скальпелем рассекают (прокалывают) кожу на протяжении 5 мм, снаружи внутрь остроконечным кровоостанавливающим зажимом перфорируют мягкие ткани, минуя сосудистый пучок, до околопищеводного пространства. Захватив этим зажимом косо срезанный конец трубки, протягивают его через мягкие ткани, второй рукой одновременно контролируя положение ее внутреннего конца с перфорационными отверстиями.

Убедившись, что перфорационные отверстия расположены на стороне, прилежащей к стенке пищевода, а между дренажной трубкой и сосудистым пучком имеется интерпозиция мягких тканей, ее в таком положении надежно фиксируют к коже крепкой лигатурой.

Таким образом, при расположении дренажных трубок с внешним диаметром 6-8 мм в такой «анатомически плотной» области человеческого тела, как шея, следует строго соблюдать ряд правил. Во-первых, конец трубки должен располагаться точно в месте предполагаемого скопления патологического содержимого. Во-вторых, выводить ее наружу следует не через рану, а через отдельный прокол с таким расчетом, чтобы в месте фиксации к коже она не перегибалась. И, в-третьих, трубка должна быть расположена так, чтобы не давить на стенки кровеносных сосудов и органов. Выполнить эти требования сразу нелегко, но при достижении определенного опыта вполне реально.

- Читать далее "Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика
  2. Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика
  3. Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
  4. Техника операции при ранении плечевого сплетения - хирургическая тактика
  5. Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики
  6. Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
  7. Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии
  8. Техника стернотомии при ранениях груди
  9. Техника перикардиотомии при ранениях груди - субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
  10. Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта