Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика

Необходимо еще раз подчеркнуть, что прежде чем приступить к осмотру раны гортани, трахеи, глотки и пищевода, следует взять на турникеты магистральные сосуды и оценить их состояние.

Раны гортани и трахеи ушивают узловыми швами нерассасывающейся нитью 3/0 на атравматической игле. Перед наложением швов следует произвести ревизию просвета гортани и трахеи в области ранения с удалением возможных сгустков крови, обрывков тканей и инородных тел. Для этого анестезиолог осторожно подтягивает интубационную трубку.

Необходимо помнить, что по передней стенке трахеи от дуги аорты нередко проходит a. thireoidea ima, повреждение которой приводит к сильному кровотечению. Кроме того, по средней линии над яремной вырезкой проходит яремная венозная дуга, соединяющая обе яремные вены, повреждение которой также приводит к сильному кровотечению. Что касается венозных сплетений, расположенных непосредственно на передней поверхности трахеи, то кровотечение из них обычно самостоятельно останавливается. Рана трахеи больших размеров требует принятия таких интраоперационных мер, которые обеспечивали бы надежный газообмен в легких.

В любом случае хирургическое вмешательство начинается после того, как пострадавшему будет выполнена обычная оротрахеальная или назотрахеальная интубация трахеи. Если при этом значительная часть дыхательной смеси теряется через рану, необходимо перейти на интубацию дистальной части трахеи. Для этого после мобилизации трахеи, часть ее, расположенную дистальнее повреждения, берут на две держалки из толстого шовного материала, за которые трахею приподнимают и фиксируют.

Дистальнее повреждения переднюю стенку трахеи рассекают и через трахеостому в дистальном направлении проводят стерильную эндотрахеальную трубку с манжетой, раздувая которую, обеспечивают полноценную вентиляцию легких.

После наложения швов на концы пересеченной трахеи (или после резекции одного-двух колец трахеи в случае огнестрельного ранения) эндотрахеальную трубку, заведенную через дистальную трахеостому, заменяют на трахеостомическую.

ушивание задней стенки трахеи через рану передней стенки
Схема ушивания раны задней стенки трахеи через рану передней стенки

По обе стороны раны передней стенки трахеи накладывают по П-образному шву-держалки, потягивая за которые, широко разводят края раны и при хорошем освещении тщательно осматривают заднюю и боковые стенки трахеи с тем, чтобы не пропустить сквозного характера ранения, в том числе - с повреждением пищевода. При этом хорошо видна задняя стенка трахеи, покрытая гладкой, блестящей, розоватой слизистой оболочкой.

При обнаружении в таких случаях дефекта мембранозной части его ушивают через разведенную крючками рану передней стенки. Через небольшие колотые раны осмотреть заднюю стенку трахеи невозможно, поэтому при наличии подозрений на сквозное ранение выполняют интраоперационную фибротрахеоскопию. Обнаруженная во время операции рапа задней стенки трахеи является показанием к выполнению фиброэзофагоскопии для исключения ранения передней стенки пищевода.

При пересечении трахеи ниже уровня щитовидной железы или отсечения ее от гортани нижний край пересеченной трахеи уходит на 4-6 см глубоко в средостение. В таких случаях после интубации этой части трахеи на края ее раны в глубине накладывают две, а лучше — четыре держалки из лавсана, прошивая грубо стенки трахеи под хрящевыми кольцами в межхрящевых промежутках.

Затем, потягивая за эти нити-держалки и скользя пальцем в окружности стенки трахеи, тупым путем мобилизуют на протяжении 6-8 см дистальную часть трахеи и подтягивают ее к оставшейся вверху части. Следует соблюдать осторожность при разделении тканей по заднебоковой стенке трахеи, где в бороздке между трахеей и пищеводом проходит нерв.

После достаточной мобилизации трахеи приступают к хирургической обработке краев раны трахеи. Если рана полностью рассекла хрящевое кольцо, его приходится удалять, но выполнять это следует чрезвычайно экономно, иссекая загрязненные и некротические ткани (при огнестрельном ранении или при позднем поступлении пациента с ранением холодным оружием).

Больная З., 15 лет, получила колото-резаное ранение осколком стекла. Была доставлена бригадой СМП в одну из клинических больниц г. Москвы, где выполнена хирургическая обработка поперечной раны трахеи и пищевода. На рану пищевода наложены швы, ниже раны трахеи наложена трахеостома с эндотрахеальной итубацией через стому трубкой с манжетой. Через 8 ч после ранения больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении: состояние тяжелое, медикаментозная депрессия сознания. Кожные покровы бледные. ИВЛ через интубационную трубку № 7, заведенную через трахеостомическое отверстие. Аускультативно дыхание слева резко ослаблено. АД 130/70 мм рт. ст. ЧСС 76 в минуту. Отмечается выраженная подкожная эмфизема лица, грудной стенки, левого предплечья.
На 3 см выше яремной вырезки имеется ушитая отдельными швами послеоперационная рана длиной 4 см в косом направлении. По нижнему краю послеоперационной раны выведена эндотрахеальная трубка.

При рентгенографии грудной клетки: массивная тканевая эмфизема грудной клетки и шеи с обеих сторон, левосторонний пневмоторакс. Средостение смещено влево.

При КТ шеи, груди: мягкие ткани шеи увеличены в объеме за счет включений газа, пневмомедиастинум. Деформация левой стенки трахеи в области дефекта, в просвете трахеи — эндотрахеальная трубка (рис. а).

пример ранения трахеи
Ранение трахеи:
а — КТ шеи и груди пострадавшей перед операцией (объяснение в тексте);
б — пересечение трахеи на 3/4, в нижнем углу раны слева — эндотрахеальная трубка, заведенная через трахеостому; в — рана трахеи ушита;
г — КТ груди пострадавшей перед выпиской из стационара

Под эндотрахеальным наркозом произведено (Ш. Н. Даниелян):
1) дренирование левой плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии, эвакуирован воздух;
2) дренирование правой плевральной полости в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии, эвакуировано 300 мл крови;
3) левосторонняя коллотомия, мобилизация шейного отдела пищевода, трахеи. Выявлена инфильтрация тканей с выделением мутного экссудата и выраженная эмфизема по ходу разреза (взят посев). На 2,5 см ниже перстневидного хряща имеется обширный дефект переднелевой стенки трахеи Г-образной формы, занимающий 3/4 полуокружности. Края дефекта инфильтрированы, с участками некрозов (рис. б). Имеются 3 викриловых шва на мсмбранозной части трахеи по левому краю, вероятно, дефект задней стенки трахеи был принят за дефект пищевода.

Трахеостома была наложена на 4 см ниже уровня повреждения трахеи в грудном отделе поперечным разрезом по передней стенке. Стенки трахеи мобилизованы, нежизнеспособные ткани иссечены. Выполнено ушивание трахеи отдельными швами PDS 3/0 с укрытием линии швов порцией грудинощитовидной мышцы (рис. в), замена эндотрахеальной трубки на трахеостомическую № 7,5, которая выведена через трахеостомическое отверстие. Дренажи ТММК-24 в верхнее средостение и по ходу раны на шее.

В послеоперационном периоде больной проводилась антибактериальная терапия (меронем 1,0 2 раза в сутки), иммуноглобулин, галавит, симптоматическая терапия, перевязки.

Питание осуществлялось через желудочный зонд, проводилась аспирация с промыванием по дренажам. Трахеостомическая трубка удалена на 6-е сутки, продолжена противоотечная терапия, ингаляции с дексаметазоном. На 11-е сутки удалей дренаж средостения, дренажи плевральных полостей удалены на 6-е сутки. При КТ груди перед выпиской просвет трахеи не изменен, равномерен на всем протяжении (рис. г). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пострадавшая выписана на 21-й день пребывания в стационаре.

Таким образом, у пациентки при первичной операции не было диагностировано цервикоторакальное ранение, имелась гипердиагностика ранения пищевода. С учетом того, что трахея была повреждена слева, цервико-торакальная рана проникала в левую плевральную полость. Наличие правостороннего гемоторакса небольшого объема, возможно, связано с интраоперационным повреждением купола плевры справа во время первой операции.

Трахсальный анастомоз конец-в-конец накладывают однорядным узловым швом викрилом или полидиаксаноном 2/0-3/0 на атравматической игле, начиная с боковых швов, лучше с вязкой узлов внутрь просвета. Если узлы оставлять снаружи, швы накладывают без захватывания слизистой оболочки трахеи. Прокалывать хрящевые кольца при этом не рекомендуется из-за опасности развития в послеоперационном периоде тяжелого хондрита.

поддерживающие швы на трахею
Схема операций при ранениях трахеи:
а — наложение швов на трахею и вариант поддерживающих швов по А.Н. Юниной;
б — вариант поддерживающих швов по В. Г. Зенгеру

С учетом тонких стенок межхрящевых промежутков и мембранозной части трахеи линию наложенного анастомоза, так же как и линию поперечного шва, протяженностью более 2/3 просвета трахеи, следует освободить от натяжения путем наложения боковых поддерживающих швов. Эти швы из толстого викрила, полидиоксанона или полисорба проводят через межхрящевые промежутки под кольцо трахеи, расположенное дистальнее раны, и с натяжением фиксируют за нижние рожки щитовидного хряща (рис. а).

При ранении третьей зоны шеи с пересечением щитоподъязычной мембраны и смещением гортани вниз, поддерживающие швы накладывают на щитовидный хрящ и подъязычную кость (рис. б). После этого швы-держалки, наложенные для мобилизации трахеи, удаляют.

Если не удается наложить анастомоз полностью, то для предупреждения формирования стриктуры в зоне ранения и обеспечения в последующем трахео(ларинго)пластики после наложения швов на задние и боковые стенки трахеи операцию завершают наложением трахеостомы или трахеоларингофиссуры (путем сшивания продольно рассеченной трахеи с краями кожной раны). Установленная в дефекте трахеи трахеостомическая или Т-образная трубка играет роль стента и сохраняет просвет трахеи.

В последующем этим пациентам приходится выполнять реконструкцию передней стенки трахеи одним из многочисленных способов, в том числе с использованием костной и хрящевой ткани. Интересно отметить, что впервые использовать костную ткань для пластики передней стенки трахеи предложил Шиммельбуш в 1893 г., а хрящевую ткань — Мангольдт в 1899 г. В России хондропластику при ранениях гортани применяли Волкович и Н. В. Склифосовский.

Киллиан в 1906 году предложил для этого использовать реберный хрящ, а в 1939 г. Н. М. Михельсон пытался использовать хрящевую ткань трупа. Однако следует признать, что до настоящего времени ранение трахеи и гортани, особенно вблизи голосовых связок, несмотря на применение различных вариантов реконструктивных операций, в послеоперационном периоде нередко приводит к возникновению грубых деформаций гортаноглотки с нарушением функций дыхания, фонации и глотания.

После наложения швов на поперечные раны гортани и трахеи голову пострадавшего на 7-10 сут рекомендуется фиксировать в приведенном к груди положении. Для этой цели некоторые авторы дополнительно накладывают несколько швов из лавсана на кожу подбородка и кожу передней грудной стенки в области рукоятки грудины, насильственно фиксируя голову в положении сгибания.

- Читать далее "Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика"


Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Техника операции при ранении гортани и трахеи - хирургическая тактика
  2. Техника операции при ранении глотки и пищевода - хирургическая тактика
  3. Техника операции при ранении грудного протока - хирургическая тактика
  4. Техника операции при ранении плечевого сплетения - хирургическая тактика
  5. Техника дренирования клетчаточных пространств шеи - выбор методики
  6. Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
  7. Хирургические доступы при ранениях груди - техника торакотомии
  8. Техника стернотомии при ранениях груди
  9. Техника перикардиотомии при ранениях груди - субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
  10. Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки - рекомендации
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта