Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Фасциотомия после восстановления сосудов конечностей. Показания, техника

Гипертензия в фасциальных пространствах представляет собой потенциально разрушительное осложнение повреждения конечности, которое может привести к ее потере даже после успешной реваскуляризации. Это происходит вследствие нарушения капиллярной перфузии тканей в ограниченном пространстве в результате повышения давления в этом пространстве, чаще всего в фасциальном пространстве голени. Процесс обычно запускает венозная гипертензия. Если ей позволить развиваться, то образуется порочный круг, который приводит к некрозу нервов и мышц.

В дальнейшем возможны дисфункция и утрата конечности, а также опасные для жизни системные проявления рабдомиолиза, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалемия и сепсис.

Реперфузия ишемизированной конечности после артериального повреждения относится к типичным причинам такого состояния как результат проницаемости капилляров и отека внутри фасциального пространства, который следует за воспалительным ответом реперфузионного повреждения. Эту проблему может вызвать и перевязка крупной вены. Верхняя конечность меньше подвержена развитию синдрома замкнутого пространства, чем нижняя благодаря более развитому венозному оттоку, поэтому осложнение возникает менее чем в 10% повреждений плечевой артерии.

Синдром замкнутого пространства может развиться исподволь, а повреждение тканей может развиться при отсутствии явных признаков и симптомов. Классические клинические проявления в виде боли, не соответствующей видимому повреждению, особенно когда боль усугубляется пассивным растяжением, чувствительными и двигательными нарушениями, пальпируемой напряженностью и отеком конечности, достаточно интенсивны и могут указывать на необратимый некроз к моменту их появления. Пальпируемый дистальный пульс не обязательно исключает это состояние, так как некроз мышц и нервов может произойти задолго до того, как будет перекрыт главный артериальный приток поэтому пульс не следует использовать для отслеживания развития синдрома замкнутого пространства.

Пульс отсутствует практически всегда из-за повреждения артерий, а не из-за синдрома замкнутого пространства. Основной задачей ведения этого осложнения является своевременное выявление до развития повреждения тканей. Физикальное исследование очевидно ненадежно для ранней диагностики, особенно у пациентов с нарушенным из-за повреждения мозга сознанием, у лиц, находящихся под воздействием наркотиков или алкоголя, или общей анестезии для лечения повреждения сосудов или сочетанной травмы, или у пациентов с повреждением спинного мозга.

Поэтому наиболее эффективное раннее обнаружение должно включать повышенный уровень внимания и знание следующих вариантов клинического развития с особым риском развития межфасциального синдрома: любое повреждение подколенной артерии; любое комбинированное повреждение артерий и вен конечности; продолжительная ишемия конечности, более 4-6 часов; любое повреждение сосудов конечности, сопровождающееся шоком; размозжения; сочетанная травма сосудов и скелета конечности и перевязка крупной артерии или вены конечности, особенно подколенных сосудов. У пациентов с высоким риском можно измерять давление в фасциальных пространствах прямым методом, путем пункции или ручным датчиком (Stryker Surgical, Kalamazoo, Mi). Нормальное тканевое давление составляет 5 мм рт. ст. Повышение давления более 25 мм рт. ст. является показанием к немедленному вмешательству.

фасциотомия после восстановления сосудов конечностей

Окончательное лечение гипертензии в фасциальных пространствах состоит в декомпрессии всех пораженных пространств путем рассечения ограничивающей их фасции, что называется фасциотомией. Это также позволяет непосредственно осмотреть находящиеся в пространстве ткани, чтобы оценить степень повреждения и потребность в хирургическом удалении нежизнеспособных тканей. Большинство авторов рекомендует полное рассечение эпи-мизия и кожу, чтобы устранить препятствия для оценки жизнеспособности.

Правильное лечение требует знания анатомии фасциальных пространств конечности и их содержимого, особенно четырех часто вовлекаемых пространств голени. Хотя все они могут быть открыты при одном боковом разрезе, с фибулэктомией или без нее, но наиболее часто используемой и, вероятно, самой быстрой и безопасной техникой является фасциотомия в четырех пространствах двойным разрезом.154 Она включает продольный латеральный разрез, распространяющийся на всю длину голени на 2 см кпереди от малоберцовой кости, с продольным раздельным рассечением фасции, покрывающей переднее и латеральное пространство, избегая зоны прохождения поверхностного малоберцового нерва.

Поверхностное и глубокое задние пространства освобождаются через похожий разрез кожи и фасции медиально, на 2 см кзади от большеберцовой кости, остерегаясь повреждения большой подкожной вены. При любых показаниях к фасциотомии следует освобождать все пространства. Глубокое заднее пространство наиболее скрыто, но его наиболее важно освободить, так как оно содержит большеберцовый нерв и две из трех артерий стопы (малоберцовую и заднюю большеберцовую).

Последнее время все чаще декларируется выполнение максимально возможно ранней фасциотомии, даже профилактической, до того, как разовьются какие-либо тяжелые последствия или симптомы гипертензии в фасциальных пространствах. Этот агрессивный подход обычно подразумевает выполнение фасциотомии до восстановления сосуда или до реперфузии, чтобы гарантировать адекватный отток и предотвратить синдром замкнутого пространства, не дожидаясь его развития, а также дать максимальные шансы на спасение конечности и ее функции.

Профилактическая фасциотомия показана в любых ситуациях с высоким риском развития синдрома замкнутого пространства, упомянутых ранее в этой статье, предпочтительно до появления каких-либо физикальных признаков. Несколько исследований приписывали такому широкому применению ранней и профилактической фасциотомии значительное улучшение выживаемости конечности после опасных травм. Другим достоинством ранней фасциотомии является то, что разрезы можно потом ушить первично с хорошим косметическим результатом.

Использование техники шнурования эластичными сосудистыми петлями, фиксируемыми скрепками к кожным краям, позволяет постепенно закрывать рану, не переводя пациента с постели в операционную. Поздняя фасциотомия, выполняемая при развившемся синдроме замкнутого пространства, связана со значительным выбуханием мышц, что требует пересадки кожи.

Фасциотомия является безопасной техникой с низкой частотой осложнений, большинство из которых связано с техническими проблемами, такими как профузное кровотечение и ятрогенное повреждение нервов и сосудов. Наиболее часто сообщается о таком осложнении, как инфекция, хотя оно больше связано с некрозом подлежащих тканей в случаях задержки, чем с самой фасциотомией. Некоторые авторы выступают за отказ от фасциотомии, когда синдром замкнутого пространства проявляется более 12 часов, так как обнажение мертвых мышц приведет к инфекции и сепсису, которые могут не развиться, если оставить кожу интактной. Большинство экспертов сходится в том, что агрессивный и ранний подход к диагностике и лечению гипертензии в фасциальных пространствах является лучшим.

Хотя остается роль консервативного ведения при повреждении конечностей, с контролем развития синдрома замкнутого пространства, этот подход должен включать частые прямые измерения давления в пространствах и широкое использование фасциотомии при первых признаках компартмент-синдрома.

- Читать далее "Наблюдение при травмах сосудов конечностей. Показания, техника"


Оглавление темы "Травмы сосудов конечностей":
  1. Интраоперационная артериография. Укрытие тканями места восстановления сосуда
  2. Внутрипросветное шунтирование сосудов конечностей. Преимущества, недостатки
  3. Фасциотомия после восстановления сосудов конечностей. Показания, техника
  4. Наблюдение при травмах сосудов конечностей. Показания, техника
  5. Эндоваскулярное лечение травм сосудов конечностей. Показания, техника
  6. Сочетанная травма артерий и костей конечности. Эпидемиология
  7. Диагностика сочетанной травмы артерий и костей конечности. Методы
  8. Лечение сочетанной травмы артерий и костей конечности. Приоритеты
  9. Ампутации при сочетанной травме артерий и костей конечности. Показания
  10. Повреждение вен конечности. Эпидемиология, диагностика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта