Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Наблюдение при травмах сосудов конечностей. Показания, техника

Широкое использование артериографии в прошедшие десятилетия привело к обнаружению множества небольших повреждений артерий спорной важности, которые, очевидно, оставались нелеченными в прошлом. Считалось, что во всех случаях артериографических отклонений требуется агрессивное вмешательство, независимо от того, что они малы и клинически незначительны, так как предполагалось, что они приводят к высокой частоте окклюзии и утраты конечностей без хирургического «восстановления».

Распространено мнение, что при всех симптоматических повреждениях, проявляющихся артериальной окклюзией или массивной экстравазацией, необходимо восстанавление, так как без лечения они разовьются в опасные для конечности осложнения; однако вмешательство по поводу бессимптомного неокклюзивного повреждения артерии все больше подвергается сомнению. Эта последняя особая категория сосудистой травмы включает сегментарное сужение артерии, лоскуты и неравномерности интимы, а также маленькие ложные аневризмы и ABC, как описано выше.

Значительный массив клинических и лабораторных данных демонстрирует доброкачественный и самокупирующийся характер большинства неокклюзивных артериальных повреждений без необходимости вмешательства и с возможностью консервативного наблюдения. В ряде проспективных исследований было показано, что приблизительно 90% неокклюзивных повреждений, которые не проявлялись постоянными признаками, успешно наблюдались без операции, и большинство из них разрешилось спонтанно в течение, в среднем, трех месяцев.

Меньшая доля с ухудшением развивалась в ложные аневризмы через несколько недель после травмы, все они были оперированы тогда же без каких-либо последствий, связанных с задержкой лечения. Ни в одной публикации клинических исследований подхода не было описаний случаев окклюзии артерии, ишемического повреждения, инвалидности или утраты конечности, независимо от механизма повреждения и анатомического расположения поврежденного сосуда.

Dennis et al. подтвердили эти краткосрочные результаты длительным наблюдением за 44 нелеченными бессимптомными неокклюзивными артериальными повреждениями со средней продолжительностью 9,1 лет, при котором среди 58% пациентов, доступных для наблюдения, всего 9% в конечном счете потребовалась операция без неблагоприятных последствий. Показано, что сужение артерии является наименее опасной для наблюдения формой неокклюзивного повреждения, при которой никогда не было описано ухудшения, тогда как 14% лоскутов интимы и 40% маленьких ABC и ложных аневризм могут, в конце концов, потребовать хирургического вмешательства.

Hoffer et al. описали 24% частоту ухудшения среди 105 наблюдавшихся без операции повреждений; однако они включали пациентов с симптоматикой, проявляющейся постоянными признаками, а также артериальные окклюзии. Несмотря на это, авторы все же не отметили значительной инвалидизации или утраты конечностей в результате задержки лечения этих случаев и заключили, как это было сделано и в других исследованиях, что неокклюзивные и бессимптомные артериальные повреждения можно наблюдать с минимальным риском.

травма сосудов конечностей

Экспериментальные исследования хирургически созданных в бедренных артериях собак лоскутов интимы, показали 40% частоту тромбоза при сроках наблюдения от пяти дней до трех недель. Эти модели состояли в продольных артериотомиях с рассечением интимы, которые имели высокую искусственную тромбогенность из-за послеоперационного сужения и вовсе не воспроизводили действительный механизм неокклюзивного повреждения артерий после травмы у людей.

Тем не менее, 83% этих экспериментальных повреждений остались проходимыми при наблюдении до пяти месяцев. Эти и другие авторы заключили, что лоскуты интимы или сужения, которые уменьшают просвет артерии, по меньшей мере, на 75%, и те, которые направлены «против течения», несут высокий риск тромбоза и должны восстанавливаться хирургически; однако клиническими случаями было показано, что ряд больших и противонаправленных лоскутов полностью нивелируется и не вызывает проблем, показывая необходимость внимательной интерпретации результатов обследования.

По сути, не было показано связи между рентгенографическим видом неокклюзивных повреждений артерий и их исходом. Glover и Urbaniak создавали гистологически подтвержденные разрывы интимы в бедренных артериях 50 крыс путем растяжения руками и не обнаружили тромбоза через 48 часов наблюдения.

Успешное неоперативное наблюдение сосудистой травмы восходит по меньшей мере, к периоду Первой мировой войны, и не должно удивлять современных хирургов. Soubbotitch пропагандировал наблюдение острой артериальной травмы в 1913 г., считая, что хронические последствия в виде ложных аневризм и ABC будет проще лечить, чем острые повреждения. Как отмечалось ранее, обдуманное наблюдение артериальных повреждений рекомендовалось и практиковалось во время Второй мировой войны и в Корее, стимулируя развитие хронических ложных аневризм и коллатерального кровообращения, чтобы оптимизировать спасение конечности после перевязки артерий.

Rich et al. показали, что бессимптомные повреждения артерий, которые не были обнаружены во время войны во Вьетнаме и перешли в хронические ABC и ложные аневризмы, имели неожиданно мало неблагоприятных последствий.164 Извлеченный из этого исторического опыта урок, что ряд повреждений артерий имеет доброкачественное течение и никогда не нуждается в операции, был практически забыт в последующие десятилетия, когда хирургическое восстановление стало стандартным лечебным подходом.

Для критики концепции консервативного наблюдения приводились разрозненные сообщения из практики об опасных для конечности осложнениях вследствие пропущенных сосудистых повреждений. В этих сообщениях не были обозначены первоначальные физикальные находки у таких пациентов, ангиографическая картина первоначальных повреждений и их первоначальное лечение. Большинство опасных для конечности осложнений артериальной травмы происходит, если сразу не выявляются постоянные признаки, а не при отсутствии признаков.

Несостоятельность этих споров была показана процитированными выше обширными доказательствами, которые поддерживают консервативное наблюдение при наличии четко определенных критериев, а именно, при отсутствии постоянных признаков, интактном по данным ангиографии сосуде с открытым просветом без объемной экстравазации.

Безусловно, ложные аневризмы и ABC, которые осложняют отсроченный диагноз некоторых артериальных повреждений, потенциально опасны, и эти риски нужно воспринимать серьезно. Доступные опубликованные доказательства показывают, что эти риски после бессимптомной артериальной травмы гораздо ниже, чем считалось раньше. Морфологические характеристики и исходы после лечения 783 опубликованных случаев отсроченной диагностики первоначально бессимптомных артериальных повреждений в гражданских и военных ситуациях, большинство из которых было представлено ABC и ложными аневризмами, документируют всего 1,4% встречаемость утраты конечности. Не было отмечено случаев утраты конечности ни в одной гражданской серии даже при задержке лечения почти на четыре года.

Все случаи утраты конечности произошли в двух военных сериях из Вьетнама, где частота ампутаций была всего 1,8% среди всех 598 ложных аневризм и ABC, несмотря на факт, что 50% пострадавших подверглись перевязке артерий. Даже в той военной серии, где сообщалось о 40 ложных аневризмах и ABC, осложнивших задержку лечения, не было утрат конечности. Эти результаты отражают наблюдение ДеБейки относительно доброкачественного течения этих повреждений во время Второй мировой войны, как упоминалось ранее. В ряде других исследований показано спонтанное разрешение маленьких ложных аневризм и ABC, что подтверждает безопасность безоперационного наблюдения этих повреждений. Любое такое повреждение, которое первоначально проявляется симптоматикой, имеет размер более 2 см или которое становится больше и симптоматичнее в ходе наблюдения, подлежит хирургическому лечению.

Преимущество консервативного наблюдения за бессимптомными неокклюзивными артериальными повреждениями наиболее очевидно у нестабильных пациентов и пациентов с множественными повреждениями, а также при повреждениях артерий в трудных для хирургического доступа местах, что несет существенный хирургический риск (например, в зоне III шеи и в области апертуры грудной клетки). При выявлении этих повреждений при артериографии необходимо тщательное описание и внимательное наблюдение, а пациентов нужно предупреждать как о потенциальных рисках, так и о возможности развития твердых признаков.

Антитромбоцитарные средства и антикоагуляция при наблюдении над этими повреждениями не требуются. Именно доброкачественное течение скрытых артериальных повреждений оправдывает отказ от рутинного изобразительного исследования при бессимптомных закрытых и проникающих травмах конечностей, так как это единственная категория неокклюзивных артериальных повреждений, происходящих в таких условиях.

- Читать далее "Эндоваскулярное лечение травм сосудов конечностей. Показания, техника"


Оглавление темы "Травмы сосудов конечностей":
  1. Интраоперационная артериография. Укрытие тканями места восстановления сосуда
  2. Внутрипросветное шунтирование сосудов конечностей. Преимущества, недостатки
  3. Фасциотомия после восстановления сосудов конечностей. Показания, техника
  4. Наблюдение при травмах сосудов конечностей. Показания, техника
  5. Эндоваскулярное лечение травм сосудов конечностей. Показания, техника
  6. Сочетанная травма артерий и костей конечности. Эпидемиология
  7. Диагностика сочетанной травмы артерий и костей конечности. Методы
  8. Лечение сочетанной травмы артерий и костей конечности. Приоритеты
  9. Ампутации при сочетанной травме артерий и костей конечности. Показания
  10. Повреждение вен конечности. Эпидемиология, диагностика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта