а) Нормативные аспекты. Обеспечение оперативного лечения начального и рецидивирующего кариеса остается неотъемлемой частью детской стоматологической практики. Поскольку частота кариеса не снижается в некоторых сегментах нашего населения в сочетании со сложностью восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами развития, спрос на высококачественные восстановительные материалы остается высоким.

Глобальное желание сократить и потенциально ликвидировать дентальную амальгаму продолжает стимулировать улучшение эстетических вариантов восстановления. Однако отлом материала, его растворимость, усадка и изменение цвета продолжают сопровождать многие из современных композитных материалов. Кроме того, некоторые общественные проблемы по-прежнему связаны с потенциальным отрицательным биологическим воздействием мономеров.

Разработка материалов для удовлетворения сложных потребностей реставрационной стоматологии осуществляется под руководством ряда стандартов, которые обеспечивают пороговые значения для различных свойств, которые считаются важными для клинического успеха. Эти стандарты стали международными по своему охвату, обеспечивая более глобальную согласованность профессии.

Стандарты часто используются, чтобы доказать пригодность материала для рынка, в таких случаях маркетинговое одобрение запрашивается у Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов или у аналогичных организаций в других странах.

Дополнительная информация: организации, которые регулируют стандарты свойств материалов в Соединенных Штатах. Другие страны имеют сходные организации:
- Совет Американской стоматологической ассоциации/ American Dental Association (ADA) по научным вопросам.
- Комитет стандартов ADA по стоматологической продукции. Американский национальный институт стандартов.
- Международная организация по стандартизации.

Кроме того, в последние годы особенно актуальными стали проблемы заражения инфекционными болезнями во время стоматологических манипуляций. Большинство материалов в настоящее время расфасовываются в количествах, необходимых для работы с одним пациентом, что обеспечивает лучший контроль за распространением инфекции.

Еще одна проблема — безопасность стоматологического персонала. Управление по охране труда отвечает за установление соответствующих стандартов и контроль над их соблюдением. В большинстве стран существуют аналогичные надзорные органы. Многие из применяемых в стоматологии материалов относятся к группе профессионального риска. Паспорта безопасности материалов поставляются производителями и предоставляют важную предупредительную информацию, чтобы свести к минимуму риски воздействия и рекомендации по купированию нежелательных воздействий.

Американская стоматологическая ассоциация предоставляет руководство по соблюдению нормативных требований для оказания помощи стоматологу/владельцу в их соблюдении.

б) Интерфейс зуб-реставрация. Микроподтекание в области контакта пломбы с тканями зуба, вероятно, основная проблема, мешающая разработке «идеального» пломбировочного материала. Многочисленные исследования, похоже, указывают на то, что наличие клинически неповрежденного интерфейса может предотвратить прогрессирование кариеса. Поддержание герметичности данного интерфейса усложняется средой полости рта.

Дополнительная информация: некоторые из факторов, влияющих на стабильность интерфейса зуб-реставрация:
• изменения температуры;
• механические нагрузки;
• кариесогенные биопленки;
• плохая адаптация материала во время реставрации.

Микроподтекание предрасполагает к развитию вторичного кариеса, послеоперационной чувствительности и воспалению пульпы, а также к нарушению эстетики пломбы из-за изменения ее цвета по краям, что требует замены реставрации. Дополнительное раздражение пульпы при этом может привести к развитию в ней необратимых изменений.

Отсутствует убедительное доказательство того, что лабораторные тесты на микроподтекание коррелируют с клиническими характеристиками материалов. Однако есть значимые клинические свидетельства того, что обеспечение герметичности интерфейса зуб-реставрация препятствует прогрессированию кариеса. Поэтому важная задача для клинициста состоит в поддержании стабильности данного интерфейса.

Проблема краевого микроподтекания более остро встает при работе с композитными материалами. Реставрации из амальгамы имеют тенденцию противодействовать явлению микроподтекания путем образования продуктов коррозии вдоль интерфейса зуб-реставрация. Другие реставрационные материалы могут обеспечить устойчивость к развитию вторичного кариеса, связанного с микроподтеканием, благодаря фторидам, высвобождаемым из стеклоиономерных цементов (СИЦ).

Однако большинство прямых композитных реставраций не обладают устойчивостью к маргинальной пенетрации вредных агентов. Таким образом, стоматологу будет трудно поддерживать хорошую адгезию композиционного материала к тканям зуба в условиях полости рта.

в) Материалы для обработки препарированной полости. Различные материалы были предложены для обработки отпрепарированной полости перед установкой окончательной реставрации. В полостях, не затрагивающих пульпу, метод подготовки поверхности полости зависит от конечного реставрационного материала. Перед композитной реставрацией полость обрабатывают дентальным адгезивом. Перед реставрацией из стеклоиономера смазанный слой удаляют при помощи дентинного кондиционера на основе полиакриловой кислоты.

В случаях, когда отпрепарированная полость затрагивает ткани пульпы, твердеющий гидроксид кальция уже давно используется в качестве терапевтического средства, стимулирующего образование дентинного мостика между материалом и оставшейся витальной пульпой. При помещении непосредственно на пульпу этот материал вызывает некроз поверхностных тканей пульпы, за которым следует повышение активности одонтобластов и последующее образование дентина.

Ранние версии прокладочных материалов из гидроксида кальция были очень восприимчивы к растворению и имели плохие механические свойства. Новые препараты были модифицированы, но следует иметь ввиду, что гидроксид кальция не запечатывает дентин. Слой стеклоиономерного цемента или прокладка из модифицированного композитом стеклоиономерного цемента помещаются над гидроксидом кальция для обеспечения защиты от будущей бактериальной пенетрации. Дентальные адгезивы, используемые с композитными реставрациями, могут более предсказуемо обеспечить эту защиту в случаях, когда края реставрации находятся в пределах эмали.

Новейшие подходы к методологиям покрытия пульпы и пульпотомии включают использование материалов, содержащих силикат и алюминат кальция. Минеральный триоксидный агрегат (МТА) представляет собой смесь силикатов дикальция и трикальция, трикальциевого алюмината, гипса и тетракальциевого алюмоферрита. Силикаты кальция были модифицированы светоактивными смолами для образования прокладочных материалов с улучшенными характеристиками по отношению к дентину по сравнению с гидроксидом кальция.

г) Временные и постоянные реставрации. Материал для временного пломбирования должен обладать отличной биосовместимостью, минимальной растворимостью, быть прочным и устойчивым к абразии. Относительная важность каждого из этих свойств зависит от срока, на который накладывают пломбу. Например, при множественном кариесе иногда лучше убрать кариозные ткани всех или части зубов и закрыть их временными пломбами, которые затем будут заменены на постоянные. В таких случаях временные пломбы могут находиться в полости рта несколько месяцев, поэтому особую важность имеют прочность и устойчивость к абразии временного пломбировочного материала.

Однако обычно временные пломбы находятся в полости рта в течение нескольких дней, поэтому в этих случаях при выборе временного пломбировочного материала особое внимание обращают на его биологические свойства.

Для временного пломбирования широко применяют цинк-оксид-эвгеноловые цементы благодаря их биосовместимости и способности минимизировать микроподтекание. Прочность и устойчивость к истиранию обычного цинк-оксид-эвгенолового цемента увеличивается при добавлении полимеров и после его обработки.

Стеклоиономерные цементы типа II или модифицированные композитом тоже применяются в качестве материалов для временного, но долгосрочного пломбирования, например, для реставрации эрозивных дефектов при обнажении дентина и цемента. Благодаря их биосовместимости и адгезивности СИЦ можно применять для реставрации таких дефектов без необходимости в ретенционном препарировании. При использовании обычных СИЦ важно не допустить попадания влаги и пересушивания во время отверждения цемента. По рассмотренным выше причинам лучше применять СИЦ, модифицированные композитами.

Выпускаются СИЦ с различными наполнителями для улучшения их механических свойств. Хотя эти цементы и рекомендуются для штифтовых реставраций и пломбирования полостей по классам I и II во временных зубах, их наполнители незначительно улучшают их механические свойства, так что способность этих цементов противостоять жевательному давлению сомнительна.

д) Реставрационные материалы:

1. Традиционные композиты. Термин «композитный материал» предполагает комбинацию как минимум двух химически различных компонентов. При правильной комбинации компонентов можно получить материал с такими свойствами, которыми не обладал ни один из использованных компонентов (примеры естественных композитов: кость, эмаль зуба и дерево). В композитных материалах, применяемых в стоматологии, к пластмассовой матрице в определенных соотношениях добавляют органический наполнитель, что позволяет улучшить свойства матрицы.

На свойства, которые может приобрести органическая матрица при добавлении наполнителя, влияет ряд параметров. Важными характеристиками дисперсной фазы служат форма, размер, ориентация и расположение частиц. Размер частиц наполнителя лег в основу одного из методов классификации этих материалов (табл. 1).

Большое значение также имеет состав основной фазы (пластмассовой матрицы). Пластмассовая матрица большинства композитов представлена мономером диметакрилата (бис-ГМА) или уретандиметакрилатом. В качестве растворителя нередко добавляют триэтиленгликоль диметакрилат, который обладает меньшей вязкостью. В качестве макронаполнителя применяют частицы кварцевого стекла, кристаллического кварца и мягкого силикатного стекла, например бариевого, стронциевого или циркониевого. Эти частички, которые составляют 70-80% композита, способны противостоять деформации пластмассовой матрицы.

Большое содержание наполнителя и химическое строение матрицы позволили значительно снизить коэффициент термического расширения по сравнению с акриловой пластмассой, а также уменьшить полимеризационную усадку и увеличить прочность.

Матрица и наполнитель должны быть сцеплены при помощи специального вещества, иначе частички наполнителя будут смещаться, в промежутки между наполнителем и матрицей проникнет вода и нарушится передача давления с матрицы на частицы наполнителя. Поэтому частички наполнителя покрыты химически активным силаном. Однако несмотря на это, частицы наполнителя могут смещаться во время обработки и полировки пломбы и при различных абразивных действиях, например при чистке зубов или жевании. При этом сильнее повреждается более мягкая матрица композита, которая теряет наполнитель.

Высвобождение частичек наполнителя с поверхности композита приводит к образованию грубой неровной поверхности (рис. 1, 2). А поскольку наполнитель составляет 70-80% композита, эти изменения становятся заметными.

Основываясь на опыте предыдущих лет, можно сказать, что предпочтительно использовать более мелкие частички наполнителя. Вначале размер частичек наполнителя равнялся 100 мкм, в настоящее же время размер даже самых крупных частиц не превышает 30 мкм. Средний размер частиц наполнителя в современных композитах составляет 8-12 мкм. Так называемые наногибридные композиты и нанокомпозиты содержат частички наполнителя размером 0,002 нм.

2. Микронаполненные композиты. Попытки улучшить полировочные свойства композита, добиться гладкости поверхности привели к разработке микронаполненных композитов, в состав которых входит наполнитель с очень мелкими (0,02-0,04 мкм) частичками силикатного стекла. Наполнитель можно непосредственно смешать с пастой, однако в этих случаях количество наполнителя ограничено. Если содержание наполнителя превышает 20%, паста становится слишком вязкой, что затрудняет работу с ней.

Мономер бис-ГМА может наполняться микрочастицами силикатного стекла и полимеризоваться промышленным способом. Получающийся в результате композит имеет частицы, по размерам сравнимые с частицами неорганического наполнителя обычного композита. Затем этот «органический» наполнитель добавляют к мономеру для образования композитной пасты. Структура такого композита представлена на рис. 3.

Привлекательное свойство микронаполненных композитов — возможность их полировки до совершенно гладкой поверхности (одна из основных проблем макронаполненных композитов). При полировке обычного макронаполненного композита срезаются крупные частички наполнителя, которые имеют не такую твердость и устойчивость к абразии, как у матрицы. Это приводит к образованию грубой неровной поверхности, так как одни частички высвобождаются, а другие остаются торчащими из матрицы.

При полировке микронаполненного композита преполимеризованные частички наполнителя срезаются на том же уровне, как и матрица, что обеспечивает исключительно гладкую поверхность (см. рис. 3). Даже если некоторые частички и высвобождаются из матрицы, образовавшиеся шероховатости остаются незаметными.

Так как частички наполнителя очень маленькие, площадь его поверхности значительно увеличивается, но процентное содержание наполнителя не может превышать 50%, поэтому микронаполненные композиты содержат больше матрицы. В результате материал становится более мягким и имеет несколько больший коэффициент термического расширения и полимеризационную усадку, увеличивается абсорбция воды и немного ухудшаются механические свойства. Из-за этих недостатков микронаполненные композиты должны применяться только в тех случаях, когда первостепенное значение имеет эстетика, причем пломба не будет подвергаться прямой нагрузке (например, в полостях классов III и V).

В тех же случаях, когда пломба будет подвергаться прямому давлению (например, в полостях класса IV), предпочтительны композиты с лучшими физическими свойствами. Разработка различных типов гибридных композитов значительно сократила использование микронаполненных композитов.

3. Гибридные композиты. Традиционные макронаполненные композиты в настоящее время практически не применяют. Чтобы достигнуть гладкости поверхности, как у микронаполненных композитов, при сохранении физических свойств и процентного содержания наполнителя, как у обычного композита, размер наполнителя было предложено уменьшить. Последние разработки в этой области — гибридные композиты. Они содержат частички рентгеноконтрастного стекла размером 0,6-1,0 мкм с добавлением 10-20% коллоидного кремнезема. Содержание наполнителя (70-80%) ниже, чем у мини-наполненных композитов, но выше, чем у микронаполненных. Так как в состав таких композитов входит два типа наполнителя, они получили название гибридных.

Хотя по полировочным характеристикам гибридные композиты несколько и уступают микронаполненным, они могут успешно применяться для эстетической реставрации фронтальных зубов, если их тщательно отполировать. В настоящее время применение гибридных композитов значительно увеличилось. К тому же одной из основных целей создания таких композитов было получение композита, сравнимого по прочности и устойчивости к износу в полостях по классам I и II с амальгамой. Этот аспект рассмотрен далее (см. «Реставрация боковых зубов композитами»).

В последнее время наблюдается тенденция к применению универсальных композитов, которые можно использовать для реставрации как фронтальных, так и боковых зубов.

Текучие композиты часто используются при небольших реставрациях в качестве прокладочного материала. В них снижено содержание наполнителя или изменены матричные мономеры для снижения вязкости композита. Обычно это происходит в ущерб механическим свойствам. Некоторые текучие композиционные материалы, представленные на рынке, предназначены для использования в качестве фиссурных герметиков.

Наночастицы включаются в состав нанокомпозитных и наногибридных композитных материалов. Размер этих частиц находится в диапазоне 0,002-0,075 нм, и сами они образованы из золей диоксида кремния или диоксида циркония. Очевидно, что большая часть данного диапазона размеров присутствовала в микронаполненных композитах, что делает номенклатуру несколько сомнительной. Однако улучшенные технологии изготовления наполнителей привели к тому, что уровни их содержания приближаются к 80% для данных материалов. Полируемость и относительно хорошие механические свойства нанокомпозитных и наногибридных материалов сделали их материалами выбора во многих клинических ситуациях.

4. Светоотвержаемые композиты. Изначально выпускались композиты химического отверждения, что требовало механического смешивания двух паст для начала химической реакции. В настоящее время большое распространение получили светоотверждаемые композиты. По своему составу они практически не отличаются от композитов химического отверждения, кроме системы полимеризации, однако обладают улучшенными рабочими характеристиками. Врач может полностью контролировать время работы с таким композитом, что особенно важно при реставрации обширных полостей класса IV.

Современные светоотверждаемые композиты содержат фоточувствительный инициатор (камфорохинон), который поглощает видимый свет с длиной волны 450-500 нм (голубой) и образует свободные радикалы, которые активируют амминный катализатор. Из-за желтого цвета камфорхинона другие фотоинициаторы, такие как фенилпропандион и 2,4,6-триметилбензоилдифенилфосфин оксид, используются в некоторых композитах более светлых оттенков.

Следует сказать и об основном недостатке светоотверждаемых композитов. Полимеризация композита происходит только в том случае, если он подвергается воздействию света соответствующей интенсивности в течение адекватного времени. Полимеризация верхнего слоя композита, обращенного к источнику света, происходит всегда, если материал и источник света не испорчены. Однако этого нельзя с уверенностью сказать о подлежащих слоях, удаленных от источника света. Полимеризацию нельзя проверить, так как обычно эта часть реставрации недоступна зондированию или другим способам проверки.

Если пломба полимеризуется только снаружи, ее физические свойства значительно ухудшаются, и со временем может произойти изменение цвета пломбы или микроподтекание. К тому же мономер может оказывать раздражающее действие на пульпу. Чтобы обеспечить наилучшую полимеризацию, источник света должен находиться на расстоянии 1 мм от поверхности композита, полимеризацию нужно проводить в течение не менее 40 с, а толщина полимеризуемого слоя не должна превышать 2,5 мм. Большие пломбы и темные цвета композита требуют дробной аппликации и полимеризации.

Существуют композиты двойного отверждения, которые сочетают как световую, так и химическую активацию. В проблемных ситуациях, когда свет к участкам реставрации недоступен, предпочтительно использовать материал двойного отверждения. Относительно недавно были представлены балк-филл (Bulk-fill) композиты, которые обеспечивают глубину отверждения от 4 до 5 мм благодаря наличию высокочувствительных фотоинициаторов или очень светлых оттенков.

Дополнительная информация: техника светового отверждения:

- Придайте пациенту такое положение, которое позволит максимально контролировать процесс.
- Стабилизируйте световод во время цикла отверждения.
- Убедитесь, что конец световода чист и не поврежден.
- Начните полимеризацию, располагая световод на расстоянии 1 мм от поверхности материала.
- Через 1 с переместите световод как можно ближе к поверхности материала.
- Надевайте защитные очки для визуального контроля цикла отверждения.

Когда светополимеризационные системы впервые появились на стоматологическом рынке, господствовало мнение, что, в отличие от источников ультрафиолетового излучения, полимеризационные устройства излучают постоянный свет в течение всего срока службы. К сожалению, это утверждение справедливо лишь отчасти. На излучение света полимеризационными устройствами влияет ряд факторов, таких как скачки напряжения в сети, износ фильтров и лампы, повреждение светопроводящей трубки или оптических волокон, а также прилипание композита к кончику световода. Полимеризующая способность излучаемого света должна регулярно проверяться. Для этого существуют специальные недорогие измерители его интенсивности. Если таких устройств нет в наличии, можно провести простой тест.

Положите слой композита толщиной 2 мм на целлулоидную матричную полоску и поместите ее на лист белой бумаги. Сверху расположите еще одну матричную полоску. Затем полимеризуйте материал лампой обычным способом в течение обычного времени. Удалите матричные полоски и прозондируйте верхний и нижний слои композита: не должно иметься никакой разницы в их твердости. Для полимеризации темных цветов композита может потребоваться больше времени; можно наносить слои меньшей толщины. Если существуют различия в твердости верхнего и нижнего слоев композита, полимеризационная лампа или сам композит непригодны к работе.

Оригинальные лампы содержат кварц-вольфрам-галогенные источники света (КВГ). Этот свет фильтруется для сохранения длин волн от 400 до 500 нм (синий свет). Стремясь добиться более быстрой полимеризации материала большей толщины, производители внедрили на рынок другие источники света, такие как плазменные дуговые лампы и лазеры. Оба они значительно дороже, чем КВГ-лампы, и, кроме этого, имеются свидетельства того, что более быстрая полимеризация может увеличить полимеризационный стресс на границе между зубом и реставрацией. В другом популярном типе полимеризационных ламп используются синие светодиоды.

Они почти на 100% эффективны при генерации света в относительно узком диапазоне длин волн (часто 460-480 нм). Диоды обычно изготавливают из индия, галлия и нитрида. Вариации в концентрациях этих элементов внутри диода могут изменять спектральный состав света, а некоторые лампы могут содержать несколько диодов. Такие лампы часто являются автономными, перезаряжаемыми от батареи, и генерируют меньше тепла, чем КВГ-лампы. (Более 95% электроэнергии, подаваемой на КВГ-лампу, становятся теплом и светом при длинах волн более 500 нм.) В отличие от КВГ-ламп, светодиод должен поддерживать постоянную мощность на протяжении всего срока службы.

Высокомощные светодиодные лампы могут обладать достаточной энергией для сжигания тканей и не должны удерживаться на слизистой оболочке в течение длительного времени.

Общая мощность, потребляемая светодиодами в диапазоне 400-500 нм, изначально была намного ниже, чем у КВГ-ламп. Светодиодные лампы обладают значительно улучшенной выходной мощностью, а полезная интенсивность света у некоторых из них превышает мощность лучших КВГ-ламп. Существенное преимущество LED-ламп: удобство применения, поскольку они не требуют шнура питания, прикрепленного к базовому блоку (рис. 4). Из-за риска повреждения сетчатки клиницисту рекомендуется надевать защитные очки или экран для защиты глаз от яркого синего света.

5. Композитная реставрация боковых зубов. Композитные материалы, как правило, применялись для реставрации полостей по классам III, IV и V, не подвергающихся большой нагрузке. Однако с появлением новых композитов их пытаются использовать вместо амальгамы для пломбирования полостей по классу I и II. Применение в этих целях обычных макронаполненных композитов не увенчалось успехом из-за неприемлемой стираемости окклюзионной поверхности. Некоторого успеха удалось достичь лишь при реставрации небольших полостей временных зубов. Поэтому основная цель дальнейших исследований в этой области заключалась в разработке композита, который смог бы заменить амальгаму.

Прочность, твердость, модуль эластичности некоторых современных композитов в сочетании с их низкой теплопроводностью и отличным эстетическим качеством позволяют использовать эти материалы вместо амальгамы для реставрации окклюзионных и контактных поверхностей боковых зубов (полостей класса I и II). Для сравнения этих композитов с амальгамой проводилось множество клинических исследований. Существуют композиты, преимущественно мини-наполненные, стираемость которых через 5 лет после пломбирования не превышает 20 мкм в год. Эти материалы рекомендованы Американской ассоциацией стоматологов для реставрации боковых зубов. Несомненно, если у пациента имеется аллергия на амальгаму или ртуть, предпочтителен композит, одобренный Американской ассоциацией стоматологов. Однако пока нет подтверждений тому, что композит будет служить дольше (5-10 лет), чем амальгама.

Пациента следует предупредить об этом, а также о том, что за истиранием и окклюзионными взаимоотношениями пломбы необходимо периодически наблюдать.

Следует отметить основную меру предосторожности при работе с композитами, особенно при реставрации боковых зубов. В то время как амальгама малочувствительна к технике пломбирования и микроподтекание при ее использовании со временем уменьшается, композиты обладают противоположными характеристиками. Проблема микроподтекания при реставрации фронтальных зубов была практически устранена при внедрении техники кислотного травления эмали, которая будет рассмотрена далее. К сожалению, полости класса II часто затрагивают дентин и цемент. К тому же, как отмечалось ранее, для полимеризации светоотверждаемого композита необходим свет определенной интенсивности. При пломбировании полостей по классам III, IV и V источник света направлен прямо на материал, в то время как при реставрации полостей по классу II прямой доступ источника света ограничен или совсем отсутствует.

Предлагаются различные варианты решения данной проблемы, например, такой, как использование светопроводящих клиньев. Основной принцип реставрации боковых зубов композитами — тщательное поэтапное внесение и полимеризация материала.

Другая проблема, связанная с реставрацией боковых зубов композитами, состоит в полимеризационной усадке материала. У большинства композитов она составляет 2% и более. При полимеризации светоотверждаемых композитов вначале затвердевает слой материала, расположенный ближе к источнику света, в результате чего усадка происходит по направлению к источнику полимеризации, т.е. от дна полости или десневого края. В большей степени усадке подвергаются те участки материала, которые хуже всего полимеризуются. Сцепление этих участков с тканями зуба наихудшее, так что неизбежно микроподтекание. Недавние разработки привели к появлению новых композиционных систем с очень низкой полимеризационной усадкой.

Анализ лабораторных данных показывает, что данные материалы минимизируют полимеризационный стресс на границе реставрации. Использование прокладочных материалов с более низким модулем упругости также позволяет уменьшить эти напряжения. Однако долгосрочные клинические данные не позволяют полностью обосновать важность этих лабораторных наблюдений.

Композиты нетерпимы к попаданию влаги во время постановки пломбы, поэтому необходима эффективная изоляция рабочего поля. Техники, описанные в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, могут снизить этот риск.

Большое значение имеет понимание безопасности композиционных материалов. Мономер, часто используемый в реставрационных композитах, представляет собой бис-ГМА. Данный мономер — продукт реакции бисфенола А и диметакрилата. Бисфенол А химически подобен синтетическому эстрогену. Из-за этого были высказаны опасения относительно возможности развития определенных типов злокачественных новообразований. Полной конверсии бисфенола А во время синтеза мономеров бис-ГМА не происходит, и в очень малых остаточных количествах его можно обнаружить в стоматологических композитах.

Хотя бисфенол А обычно используется во многих коммерческих полимерах для нестоматологических применений, некоторые юрисдикции, включая штат Калифорния, ввели жесткие ограничения на его использование в контейнерах для пищевых продуктов или напитков и, в частности, в детских бутылочках. Компоненты, используемые для инициирования светополимеризации, очень реактивны. Следы этих компонентов остаются после отверждения материала. Более того, ферменты в слюне и в тканях полости рта могут способствовать деградации смол, которые могут выделять реактивные вещества. Важно, чтобы пациент, который в том числе может быть родителем ребенка, знал о рисках и преимуществах стоматологических материалов, используемых в предлагаемом плане лечения.

Клиническое применение фиссурных герметиков будет рассмотрено в отдельной главе; однако некоторые комментарии к этим материалам относятся к обсуждению светоотверждаемых композитов. Клиницисты часто склонны считать, что слой фиссурного герметика настолько тонкий, что, если его поверхность становится твердой, это означает, что материал полимеризован правильно. Поперечные срезы удаленных моляров демонстрируют, что часто окклюзионные углубления имеют толщину более 2 мм. Глубокие фиссуры заканчиваются в дентине, и если нижний слой герметика недостаточно полимеризуется, дентин контактирует с реактивными компонентами смолы. Геометрия окклюзионной поверхности может привести к уменьшению интенсивности света из-за расстояния между концом световода и дном окклюзионной фиссуры. Использование световода большого диаметра дополнительно снижает интенсивность.

Распространены опаковые герметики, но опа-ковость также снижает интенсивность света, передаваемого на нижний слой герметика. Адекватная полимеризация зависит от энергии, поступающей на весь объем материала для герметизации. Световая экспозиция, в свою очередь, напрямую зависит от интенсивности света и времени активации. Достаточное светоотверждение опаковых герметиков требует тщательного внимания к деталям.

6. Композитные вкладки. При постановке вкладок из композитов врач сталкивается с теми же основными проблемами, которые существуют при использовании композитов, и в первую очередь это трудности с аппликацией и полимеризацией. Существует два способа изготовления вкладок: прямой и непрямой. При непрямом способе вкладку изготавливают в лаборатории по слепку, сделанному с отпрепарированного зуба. Прямой способ предусматривает внесение в отпрепарированную полость единой порции композита, формирование вкладки и предварительную полимеризацию. Затем вкладку извлекают из полости и дополнительно полимеризуют со всех сторон. Готовую вкладку фиксируют в полости при помощи композитного цемента.

Каждая методика обеспечивает улучшенную полимеризацию композита. Вкладка может подвергаться дополнительной полимеризации под воздействием интенсивного света, тепла и давления или их комбинации. Теоретически свойства композита, полимеризующегося таким образом, максимально улучшаются. А что еще более важно — усадка полимера наступает вне полости рта. Поэтому стресс на границе зуб-реставрация при непрямом методе изготовления вкладки ниже, нежели при прямом.

7. Дентальные адгезивы:

- Бондинг для эмали. Один из наиболее эффективных методов, повышающих сцепление композита с эмалью, — кислотное травление последней. Эмаль протравливают раствором фосфорной кислоты (обычно 35%) в течение 15-20 с. Кислота выпускается как в жидком виде, так и в виде геля. Гель более удобен для нанесения.

Следующий важный шаг — смывание кислоты и частиц, образовавшихся в результате травления, с поверхности зуба. Если этого не сделать, композит не сможет проникнуть в эмаль. Минимально рекомендованное время смывания кислоты 30 с. Перед аппликацией композита поверхность эмали высушивают в течение 15 с.

Любая влага на поверхности протравленной эмали препятствует проникновению в нее (эмаль) композита. Если на поверхность эмали случайно попала слюна, ее не удастся просто смыть водой. Эмаль должна быть протравлена заново в течение 10 с, промыта и высушена.

Поверхность протравленной эмали изображена на рис. 5. Кислота очищает эмаль для лучшего проникновения в нее композита и создает поры, в которые затекает композит, формируя тяжи, что значительно улучшает удержание пломбы (см. рис. 5, В). Сила сцепления значительно снижает вероятность появления краевого окрашивания вокруг реставрации, которые неизбежно возникают в результате микроподтекания. При строгом соблюдении методики реставрации такая проблема не должна возникать. Сила сцепления композита с поверхностью протравленной эмали достигает 16-22 МПа.

- Бондинг для дентина. В дополнение к технике травления эмали были разработаны эмалевые бонды, которые состоят из матрицы бис-ГМА, растворенной в мономере метакрилата низкой вязкости. Протравленную поверхность эмали покрывают бондом, а затем наносят слой композита, который мгновенно сцепляется с бондом. При этом сцепление композита с эмалью чисто механическое. Некоторые ортодонтические адгезивы и силанты, предназначенные для герметизации фиссур, имеют сходство с ранними бондами.

Успех кислотного травления эмали и применения эмалевых бондов побудил разработать подобную методику сцепления композита с дентином. Попытки протравливать дентин и смазывать его эмалевым бондом не увенчались успехом. Дентин имеет более сложную структуру и содержит намного меньше неорганических веществ, микроструктура которых не позволяет получить подобных результатов при травлении. Органический компонент дентина снижает его поверхностную активность, а увеличенная проницаемость благодаря дентинным канальцам приводит к тому, что поверхность дентина постоянно влажная. Это сильно препятствует адгезии композита. Исследования последних 20 лет были сфокусированы на разработке средств для сцепления композита с дентином.

В результате были созданы дентинные бондинги химической и световой полимеризации. Их наносят на дентин перед аппликацией композита.

По химическому составу и механизму действия дентинные бонды могут быть различными. Одни основаны на механической ретенции, другие химически связываются с органическим или неорганическим компонентом дентина.

Пока не существует убедительных данных о том, что какая-либо из выпускаемых на данный момент дентинных бондинговых систем обладает способностью химически связываться с дентином. Более вероятным представляется микромеханический способ сцепления. Эффективность его часто подтверждается сообщениями о сильных связях с дентином. Прочность на растяжение, по-видимому, обеспечивает большую клиническую значимость, нежели прочность на разрыв. Часто прочность связи, измеренная in vitro, заметно снижается со временем, под воздействием воды и термоциклирования. Наличие матричных металлопротеиназ и коллагеназ в протравленном дентине, по-видимому, способствует деградации этих связей.

Дополнительная информация: типы дентальных адгезивов.
- 3-ступенчатые: протравливание—прайминг—бондинг.
- 2-ступенчатые: протравливание—прайминг + бондинг.
- 2-ступенчатые (самопротравливающие): протравливание + + прайминг—бондинг.
- 1-ступенчатые (самопротравливающие): протравливание + прайминг + бондинг.
- Универсальные (самопротравливающие).
- Стеклоиономерные цементы.

Большинство систем, которые первыми продемонстрировали хорошие прочностные свойства, удаляют смазанный слой с поверхности дентина. Основной компонент праймера гидрофильный и растворен в летучей жидкости, которая вытесняет воду. Композитный компонент бонда проникает в декальцифицированный дентин и изменяет его структуру, что приводит к образованию так называемого гибридного слоя между интактным дентином и композитом. Как правило, высокие уровни прочности in vitro для этих систем совпадают с хорошими краткосрочными клиническими характеристиками. В отличие от предыдущих систем, поверхность протравленного дентина не должна пересушиваться перед аппликацией гидрофильного праймера.

Последние исследования в этой области были направлены на упрощение дентинных бондинговых систем. Были разработаны самокондиционирующие кислотные праймеры, а также однокомпонентные системы, сочетающие в себе праймер и адгезив. Хотя новые системы и состоят из меньшего количества компонентов, они все же требуют тщательного соблюдения методики. Надежность этих систем все же остается спорной, особенно их стабильность в полости рта. Пока не будет получено отдаленных результатов, не следует отступать от общепринятых методик реставрации композитами, таких как травление эмали и ретенционное препарирование полости в области дентина и цемента.

Анализ лабораторных данных показал несовместимость между некоторыми из новейших бондинговых систем и композитами или композитными цементами химического или двойного отверждения. Многие из композитов, используемых для восстановления коронок зубов в качестве основных материалов, попадают в эту категорию.

По-видимому, использование кислотных праймеров может влиять на химическую активацию данных композитных материалов, если только отдельный адгезив не был нанесен поверх праймера и активирован светом до того, как будет восстанавливаться культя зуба. Упрощенные адгезивные системы также являются относительно гидрофильными и действуют как проницаемая мембрана, позволяя воде перемещаться через адгезивный слой и препятствуя связи с вышележащей смолой, особенно если отверждение задерживается. Существуют вопросы об эффективности бондинговых систем с самопротравливающими праймерами, когда они используются вместо обработки фосфорной кислотой для фиксации ортодонтических элементов и герметизации фиссур.

Эмалевые края отпрепарированной полости могут быть протравлены традиционной фосфорной кислотой. Данный метод селективного травления привел к появлению новой группы адгезивов, называемой универсальными адгезивами. Эти материалы предназначены для использования на всех структурах зубов, независимо от того, была ли применена фосфорная кислота. Некоторые из этих адгезивов также включают активные молекулы для взаимодействия с керамическими и металлическими поверхностями.

Рассматривая адгезивные системы, нельзя игнорировать системы полиакриловой кислоты. Стеклоиономерный цемент можно использовать в качестве бонда в так называемой «сэндвич-технике». СИЦ быстрого отверждения можно применять в качестве подкладочных материалов (тип 3 и светоотверждаемые СИЦ). При этом эмаль не покрывают СИЦ, а протравливают обычным способом. Затем наносят бонд и композит. СИЦ связывается с тканями зуба химически, а бонд сцепляется с СИЦ и эмалью механически. Это еще одно направление в дентинном бондинге, которое имеет особенно большое значение в реставрации полостей класса II.

Композиты обладают таким же раздражающим действием на пульпу, как и многие другие пломбировочные материалы. Поэтому при реставрации глубоких кариозных полостей композитами необходимо соблюдать те же меры предосторожности.

е) Амальгама. Амальгама применяется в стоматологии уже более 150 лет, однако безопасность этого материала всегда оставалась предметом многочисленных споров. Периодически жаркие дискуссии разворачивались в средствах массовой информации, в них оказывались вовлечены не только стоматологи, но и пациенты. В 2012 г. включение дентальной амальгамы в Соглашение по ртути в рамках Программы Организации Объединенных Наций по окружающей среде привело к повышению осведомленности о воздействии стоматологических материалов на окружающую среду. Поэтому врачи, применяющие амальгаму, должны быть готовы к вопросам пациентов и/или их родителей по этому поводу и к просьбам заменить интактную амальгамовую пломбу другим материалом.

И все же амальгама в настоящее время является одним из наиболее часто применяемых пломбировочных материалов для реставрации боковых жевательных зубов.

Хотя распространенность других пломбировочных материалов, таких как композиты и стеклоиономерные цементы, модифицированные композитом, растет, амальгама, вероятнее всего, будет применяться еще долго — пока не будут получены отдаленные результаты применения композитов и не будет доказана их эффективность в качестве полноценной замены амальгамы.

Клинический успех долговременного применения амальгамы объясняется особыми свойствами данного сплава. Длительный срок службы таких пломб даже в неблагоприятных условиях, вероятно, обусловлен тем, что со временем микроподтекание устраняется. Даже если края пломбы кажутся открытыми, пространство между пломбой и тканями зуба заполняется продуктами коррозии сплава. Этим амальгама отличается от всех других пломбировочных материалов, микроподтекание которых со временем только увеличивается. Амальгама также наименее требовательна к соблюдению техники применения.

Композиты требуют больших затрат времени и строгого соблюдения методики применения — это одна из немаловажных причин того, что они не находят абсолютного применения для реставрации боковых зубов. Еще одно положительное свойство амальгамы как материала для прямой реставрации — практически полное отсутствие усадки. Американская стоматологическая ассоциация установила, что усадка амальгамы составляет менее 0,2%, в то время как композитных материалов — около 2%, что усиливает микроподтекание.

Однако и при использовании амальгамы наблюдаются осложнения: в виде вторичного кариеса, сколов, усадки и воспаления пульпы или пародонта. Эти осложнения вызваны преимущественно двумя причинами: неправильным формированием полости и неправильными манипуляциями с амальгамой. Иными словами, они возникают по вине врача. Еще один немаловажный фактор — выбор сплава.

1. Выбор сплава. При выборе сплава необходимо учитывать несколько факторов. Прежде всего, сплав должен отвечать требованиям спецификации № 1 или ISO спецификации 24234 Американской ассоциации стоматологов.

Манипулятивные характеристики сплавов тоже имеют большое значение и зависят от предпочтений врача. Степень отвердевания, гладкость смеси, легкость конденсации и обработки варьируют в зависимости от состава сплава. Врач выбирает тот сплав, с которым ему удобно работать, так как именно от работы врача зависит срок службы пломбы. Применение методик и сплавов, позволяющих стандартизировать все манипуляции, значительно улучшит качество пломбы. Наряду с этим значение имеет удобство и качество инструментов для пломбирования амальгамой, предлагаемых фирмой-производителем.

В инструкции по применению сплава должны быть приведены сравнительные характеристики его физических свойств с другими сплавами, его преимущества, подтвержденные клиническими исследованиями. Это особенно необходимо для сплавов, состав которых значительно отличается от традиционных. Хотя стоимость сплава тоже немаловажна, этот фактор не следует переоценивать. В этом вопросе обязательно следует взвесить все «за» и «против». Очевидно одно: цена должна соответствовать качеству материала.

Изначально сплав для приготовления амальгамы измельчали, соскабливая частицы металла со слитка. Такие сплавы носят название струганых. Частички сплава можно также получить, распыляя жидкий металл в атмосфере холодного инертного газа. После затвердения частички приобретают сферическую форму, поэтому такие сплавы называются сферическими. Сферические сплавы амальгамируются (смешиваются со ртутью) очень легко, поэтому в случае их использования требуется меньшее количество ртути, чем для струганых сплавов. К тому же конденсирующее давление и методика внесения сферического сплава в полость не имеют значения, что немаловажно в тех случаях, когда адекватная конденсация материала невозможна. Сферические и струганые сплавы можно различить на ощупь, поэтому врач до того, как использовать незнакомый сплав, должен подержать его в руках.

2. Сплавы с высоким содержанием меди. Изначально сплавы амальгамы состояли из серебра и олова с добавлением не более 6% меди. При наличии значительно большего количества меди, были продемонстрированы улучшенные лабораторные свойства и клинические характеристики. Это улучшение объясняется смещением продукта реакции олово-ртуть с медно-оловянной фазой во время реакции амальгамирования. Сплавы, которые содержат достаточное количество меди для исключения образования оловянно-ртутной фазы (11-30%), называются амальгамой с высоким содержанием меди. Первым сплавом этого типа была дисперсная или смешанная система. К обычному сплаву серебра с оловом добавляют сферические частички серебряно-медного сплава. Медные сплавы также можно получить, смешивая частицы серебра, меди и олова.

Медные сплавы имеют низкую ползучесть (стремление к изменению формы под воздействием постоянного давления). Ползучесть амальгамы вызывает краевые сколы пломбы. Ползучесть медных сплавов обычно не превышает 1%. Результаты многих клинических исследований показали, что медные сплавы обладают лучшими механическими свойствами, чем обычные. В настоящее время они являются сплавами выбора.

Независимо от применяемого сплава, основную роль играет соблюдение методики изготовления амальгамы и пломбирования.

3. Содержание ртути в амальгаме. Доказано, что большая часть свойств амальгамы определяется содержанием ртути в законченной пломбе (остаточная ртуть). Количество остаточной ртути зависит от содержания ртути в амальгаме.

Хотя сплавы для приготовления амальгамы все еще выпускаются в виде порошка или очищенных прессованных шариков, большинство сплавов, имеющихся в настоящее время, изготовлены в виде капсул, которые содержат сплав и ртуть для однократного использования. Такие капсулы имеют ряд достоинств, благодаря которым они в настоящее время получили широкое распространение. Во-первых, в них точно соблюдено соотношение ртути и сплава. Во-вторых, поскольку они после использования выбрасываются, воздействие ртути на персонал минимизируется. Такие капсулы выпускаются для различного размера пломб, их обычно обозначают как одинарные или двойные.

В некоторых капсулах перед помещением их в амальгамосмеситель требуется вручную соединить сплав с ртутью, другие капсулы активируются автоматически в амальгамосмесителе.

4. Смешивание компонентов смеси (тритурация). Вторая манипулятивная переменная, которая контролирует остаточное содержание ртути, является растиранием. Содержание остаточной ртути можно также контролировать, изменяя время растирания смеси. Время растирания значительно влияет на консистенцию и рабочее время смешанной амальгамы. Важно, чтобы избытки ртути во время конденсации находились на поверхности. Время растирания амальгамы зависит от состава сплава, количества ртути, объема смеси и других факторов. Важно зрительно представлять, как должна выглядеть хорошо протертая смесь, и соответственно изменять время растирания. Недостаточное растирание — одна из основных ошибок при амальгамировании.

Такие смеси сухие, что приводит к формированию плохо сконденсированной пломбы низкой прочности, которая застывает очень быстро, что приводит к большому содержанию остаточной ртути, снижает прочность пломбы и увеличивает вероятность краевых сколов. Правильно замешанная амальгама — это блестящая, когерентная масса, которую можно легко удалить из капсулы.

5. Механические амальгамосмесители (амальгаматоры). Первые амальгамосмесители работали на одной скорости, которая обычно была ниже 3000 об/мин. Этого было достаточно, так как время растирания используемых тогда сплавов было длительным. Современные медные сплавы, особенно те из них, которые расфасованы в самоактивирующиеся капсулы, предназначены для смешивания на больших скоростях в течение короткого времени. Ошибки в активации таких капсул приводят к недорастиранию смеси — типичной проблеме при использовании старых, односкоростных, амальгамосмесителей.

Так как амальгамосмесители со временем портятся, тем более желательно заменять старые на новые, высокоскоростные. Следует отметить также, что некоторые амальгамосмесители могут работать на различных скоростях, так как в настоящее время и многие другие материалы, например цементы, также выпускаются в капсулах, предназначенных для смешивания в амальгамосмесителе. Скорость, вольтаж и время непрерывной работы амальгамосмесителей могут варьировать даже у аппаратов, произведенных одной фирмой. На рис. 6 представлена зависимость консистенции смеси и ее свойств от скорости и времени амальгамирования.

6. Уплотнение в полости (конденсация). Конденсация проводится для того, чтобы адаптировать амальгаму к стенкам полости, минимизировать формирование внутренних пустот и удалить остаточную ртуть с поверхности амальгамы. Чем больше давление (в разумных пределах) при конденсации, тем ниже будет содержание остаточной ртути и тем прочнее будет пломба. Критерии выбора конденсора и методика конденсации амальгамы подробно описаны в любом учебнике по терапевтической стоматологии.

7. Влажность. Попадание жидкости на пломбу может способствовать появлению сколов. При наличии цинка в сплаве он вступает в реакцию с водой с образованием водорода. Водород, проникая в амальгаму, вызывает ее продолжительное постепенное расширение, что приводит к выступанию пломбы над краем полости, увеличивая вероятность сколов.

Вода попадает на пломбу, если полость во время пломбирования была влажной. Слюна, действующая на амальгаму после ее конденсации, не повреждает пломбу. Следует избегать попадания влаги на амальгаму в течение ее приготовления и конденсации.

Сплавы, не содержащие цинка, не подвержены влиянию влаги и по своим свойствам не уступают цинксодержащим сплавам. Поэтому в тех случаях, когда полость трудно высушить, лучше применять медные сплавы, не содержащие цинка. Большинство медных однокомпонентных сферических сплавов не содержат цинка.

8. Повреждение краевого прилегания и скол пломбы. Нарушение краевого прилегания — один из наиболее частых дефектов амальгамовых пломб. Со временем он наблюдается у большинства пломб из амальгамы. Механизм нарушения краевого прилегания точно еще не установлен, однако считается, что оно в большей степени зависит от состава используемого сплава и от соблюдения методики пломбирования, чем от усадки амальгамы.

Неправильная обработка пломбы, когда по краям полости тонкий слой амальгамы лежит на эмали, также способствует сколам амальгамы в этой области, так как тонкий слой такого хрупкого материала, как амальгама, не в состоянии противостоять жевательной нагрузке. В результате края полости остаются открытыми.

Скол больших частей пломбы при использовании медных амальгамовых сплавов встречается довольно редко и может происходить только по двум причинам. Во-первых, как показано на рис. 7, из-за неправильного формирования полости. Например, когда в области перешейка недостаточно места для адекватного количества материала, это приводит к выпадению части пломбы независимо от прочности сплава. Во-вторых, скол происходит из-за преждевременной окклюзионной нагрузки. Амальгама достигает своей максимальной прочности в течение 24 ч. Преждевременная нагрузка на пломбу может привести к микроскопическим трещинам и сколам, которые остаются незамеченными в течение многих недель или месяцев. Если нет гарантии того, что пациент будет следовать рекомендациям врача и не станет с силой накусывать пломбу в течение некоторого времени, лучше пользоваться амальгамой быстрого твердения, которая достигает максимальной прочности в течение часа.

9. Адгезивные амальгамовые пломбы. Так как амальгама не обладает адгезией к тканям зуба, она удерживается в полости механически за счет формы полости и/или специальных приспособлений, например штифтов. Пломбирование при помощи амальгамы не упрочняет оставшиеся ткани зуба, и в некоторых случаях могут наблюдаться сколы, особенно в молярах с большими полостями по МОД. Делались попытки разработать адгезивную амальгаму, для чего использовались адгезивные системы в качестве промежуточного звена между амальгамой и тканями зуба. Специально в этих целях выпускается ряд материалов, по сути, дентинные бонды химического отверждения. Конденсацию амальгамы проводят до того, как адгезив успеет застыть. В результате происходит сцепление незастывшего адгезива и пластичной амальгамы, и при затвердении обоих материалов образуется механическая связь.

Важно отличать данную методику от использования дентального адгезива в целях запечатывания поверхности дентина и уменьшения микроподтекания, что было рассмотрено ранее. Когда дентальный адгезив используется для герметизации поверхности дентина, он должен быть полимеризован до помещения амальгамы.

Хотя, согласно результатам лабораторных исследований, сила сцепления адгезивной амальгамы с дентином ниже, чем у композита, они все же находятся на одном уровне. Исследования in vitro также показали, что адгезивная амальгама более устойчива к сколам. Правда, проведенные исследования были краткосрочными и лабораторными. Отдаленных же результатов клинических исследований пока нет, также как и неизвестно влияние смолы, которая внедряется в амальгаму, на свойства пломбы. В настоящее время применение адгезивов не должно заменять традиционного формирования полости для удержания амальгамы.

10. Токсичность ртути. Реставрация амальгамой возможна только благодаря свойствам ртути. Этот жидкий металл обеспечивает пластичность амальгамы (благодаря чему пломбу можно сформировать и внести в полость), а также устойчивость в среде полости рта.

В процессе затвердевания пломбы ртуть реагирует с серебром и оловом с образованием стабильных интерметаллических соединений. Большая часть публичных споров о безопасности дентальной амальгамы была сосредоточена на опасностях, связанных с элементарной ртутью и некоторыми ее органическими соединениями. Многие вещества, которые обычно считаются вполне безопасными, содержат чрезвычайно опасные ингредиенты. Никто никогда не подумал бы о приеме человеком элементарного натрия или хлора, но обычная поваренная соль, которая является соединением хлорида натрия — важная составляющая рациона питания.

С самого начала всех интересовал вопрос о том, оказывает ли пломба из амальгамы местное или системное токсическое действие. Периодически поступали данные о том, что дентальная амальгама может быть причиной развития различных заболеваний.

Однако вероятность токсических реакций вследствие пенетрации ртути в ткани зуба или сенсибилизации ртутью, испаряющейся с поверхности пломбы, очень невелика. Проведены многочисленные исследования по оценке опасности амальгамовых пломб. Действительно, пациенты подвергаются воздействию паров ртути при пломбировании, однако оно столь незначительно, что не может оказать никакого повреждающего действия на организм человека. Более того, высвобождение ртути из амальгамы значительно меньше, чем поступление ее в организм из таких источников, как воздух, вода и пищевые продукты. Ртуть в пищеварительном тракте не трансформируется во вредные соединения, а выводится из организма естественным путем.

Государственные учреждения здравоохранения и FDA исследовали токсичность пломбировочных материалов и заключили, что кроме тех случаев, когда имелась аллергия на ртуть, амальгамовые пломбы были безопасными и надежными. Предполагаемая связь между амальгамовыми пломбами и развитием заболеваний, таких как артриты, рассеянный склероз и других, не подтвердилась. Также было установлено, что ни один из пломбировочных материалов не является абсолютно безопасным, поэтому все пациенты должны быть осведомлены об относительном риске, связанном с использованием альтернативных материалов.

Вопрос о замене имеющихся у пациента амальгамовых пломб на пломбы из других материалов остается предметом выбора врача. Американская ассоциация стоматологов и некоторые государственные службы стоматологического лицензирования обнаружили, что нередко врачи, советуя пациентам заменить амальгамовые пломбы на пломбы из других материалов для улучшения общего состояния здоровья, ведут себя неэтично. В отношении таких врачей возможно наложение санкций со стороны государственных лицензионных служб за гражданский ущерб. Если пациент связывает свои какие-либо заболевания с амальгамовыми пломбами, его следует направить к специалисту.

А как же персонал стоматологических клиник? Врачи и стоматологический персонал ежедневно подвергаются воздействию паров ртути. Хотя ртуть может абсорбироваться через кожу, основной риск представляет вдыхание паров ртути. Они могут оказывать вред при хроническом воздействии; известны несколько случаев, связанных с неосторожным обращением с ртутью. Предельно допустимая концентрация ртути составляет 0,1 мг/м³ воздуха в течение стандартного 8-часового рабочего дня. Давление паров ртути при комнатной температуре превышает безопасный уровень в 400 раз. Пары не имеют цвета, запаха и вкуса и поэтому не могут быть обнаружены с помощью органов чувств. Плотность жидкой ртути в 14 раз больше плотности воды, поэтому даже капля пролитой ртути может оказывать вредное воздействие.

Стоматологический кабинет должен быть оснащен хорошей вентиляцией. Всю ртуть, включая отходы, и ртуть, собранную при конденсации амальгамы, обязательно следует хранить в герметичных контейнерах. При обработке и полировке амальгамы необходимо пользоваться водным пистолетом и высокоскоростным аспиратором. Более детальную информацию можно найти в руководстве, выпущенном Американской ассоциацией стоматологов. Токсичное воздействие ртути на стоматологический персонал нельзя игнорировать. Соблюдение мер предосторожности и элементарных гигиенических норм обеспечивает безопасную работу.

Следует также упомянуть и об еще одной мере предосторожности при работе с материалами, содержащими ртуть. Отходы таких материалов должны утилизироваться согласно требованиям местных служб защиты окружающей среды. Их нельзя сжигать или подвергать горячей стерилизации. Биологически загрязненные отходы, содержащие ртуть, перед утилизацией должны подвергаться холодной химической стерилизации. Как ни парадоксально, применение амальгамы в настоящее время нередко ограничивается по тем соображениям, что невозможно выполнить требования по утилизации ее отходов. Так, например, в Японии от применения амальгамы отказались по той причине, что для большинства клиник оказалось невозможным выполнение запрета сбрасывать отходы, содержащие ртуть, в канализационную систему.

В некоторых странах Европы в настоящее время для утилизации амальгамы в сточных трубах требуются специальные сепараторы, которые выделяют из амальгамы ртуть. Местным и государственным органам следует консультироваться об ограничениях на выбросы дентальной ртути в сточные воды.

ж) Керамика. Повышенные требования к эстетическим реставрациям и обнадеживающие результаты цельнокерамических реставраций в постоянном зубном ряду привели к значительному продвижению в развитии дентальной керамики. Стеклокерамика, используемая в цельнокерамических реставрациях, в настоящее время обеспечивает высокие эстетические результаты, но ее относительно низкие механические свойства и хрупкая природа ограничивают предсказуемое использование керамики в участках высокого окклюзионного давления без высокопрочной основы. Поликристаллическая керамика, такая как диоксид циркония, стабилизированная иттрием, доступна на рынке для использования в качестве преформированных цельнокерамических коронок в детской стоматологии.

Из-за хрупкости материала эти коронки не могут быть обжаты или адаптированы к препарированному зубу, поэтому ретенция во многом зависит от бондинга. Необходимы дополнительные исследования для понимания клинического значения данного нового варианта лечения.

з) Цементы:

1. Цементы для фиксации. Цементы выполняют несколько функций. Они могут служить материалом для фиксации ортопедических конструкций. Цемент заполняет пространство между реставрацией и тканями зуба, проникая в поднутрения и неровности, тем самым обеспечивая механическое сцепление реставрации с тканями зуба, как было описано выше. Цементы применяют в качестве самостоятельных материалов для временного или постоянного пломбирования, а также в качестве подкладки под другие пломбировочные материалы.

Кроме того, по меньшей мере один из цементов используется в качестве фиссурного герметика. Химия двух групп цементов аналогична. Изменения вносятся в состав для повышения вязкости цементов, для фиксации и прочности реставрационных цементов.

Дополнительная информация: цементы, представлющие интерес для детской стоматологии:
- Цинк-оксид-эвгеноловые цементы.
- Поликарбоксилатные цементы.
- Стеклоиономерные цементы.
- Модифицированные композитом стеклоиономерные цементы.
- Самоадгезивные композиты.
- Композиты.

Различные применения связаны с разными требованиями к цементам для фиксации. Для фиксации непрямых реставраций, таких как коронки из нержавеющей стали, идеальные характеристики цемента будут подразумевать низкую растворимость, способность связываться со структурами зуба и достаточную прочность, чтобы противостоять смещению во время функционирования. Когда наступает время снятия ортодонтического кольца, цемент должен быть достаточно слабым для разрушения во время снятия кольца и должен быть легко очищен от поверхности зуба. Цинк-фосфатный цемент широко использовался раньше. В современной детской стоматологии он используется очень редко.

Реставрационные цементы имеют более низкую прочность, чем другие прямые восстановительные материалы. Это ограничивает их использование для постоянных и временных нагрузок с постоянным напряжением.

- Цинк-оксид-эвгеноловые цементы. В результате химической реакции между оксидом цинка и эвгенолом образуется цемент, который может успешно применяться как для пломбирования, так и для фиксации ортопедических конструкций. Так как эти цементы не обладают высокой прочностью и устойчивостью в среде полости рта, не рекомендуется использовать их для постоянной фиксации. Однако так как Цинк-оксид-эвгеноловые цементы не раздражают пульпу, их широко применяют в качестве подкладочного материала, а также для временной фиксации и в качестве временного пломбировочного материала. Эвгенол служит ингибитором аддитивно-полимеризационных смол и может препятствовать последующему использованию композитных цементов, реставрационных материалов и даже некоторых оттискных материалов.

- Цинк-фосфатные цементы. В недалеком прошлом цинк-фосфатные цементы были самыми распространенными материалами из всех цементов для фиксации. Они состоят из жидкой фосфорной кислоты, смешиваемой с порошком оксида цинка, и имеют отличные рабочие характеристики (время затвердения, текучесть, рентгеноконтрастность). Долгое время они успешно применялись для постоянной цементировки. Однако они не обладают антикариесогенным эффектом, способностью к адгезии к тканям зуба и имеют среднюю устойчивость в среде полости рта.

Из-за жидкой фосфорной кислоты цинк-фосфатные цементы обладают раздражающим действием, и при их применении требуется изолирующая прокладка для защиты пульпы. Поэтому в тех случаях, когда велика вероятность ответной реакции пульпы или известна ее повышенная чувствительность, вместо цинк-фосфатного цемента рекомендуется применять более биологически совместимые материалы, например поликарбоксилатные цементы.

- Поликарбоксилатные цементы. Поликарбоксилатный цемент — один из немногих пломбировочных материалов, который обладает истинной адгезией к тканям зуба и хорошей биосовместимостью по отношению к тканям пульпы. Порошок представляет собой преимущественно оксид цинка, а жидкость — полиакриловую кислоту или ее сополимер.

Как и при работе с любыми цементами, порошок и жидкость нужно извлекать из емкостей непосредственно перед замешиванием. Следует замешивать цемент в указанном в инструкции соотношении. В слишком густой смеси имеется недостаточное количество кислоты для травления. Если же смесь слишком жидкая, значительно увеличивается ее растворимость в среде полости рта. Замешивание проводят быстро, оно должно завершиться в течение 30 с. Правильно замешанный цемент имеет блестящую поверхность. Если поверхность цемента не является глянцевой по внешнему виду, следует замешать новую порцию. Глянцевая поверхность служит индикатором присутствия групп карбоновой кислоты, необходимых для связывания цемента с поверхностью зуба.

- Стеклоиономерные цементы. Еще одним цементом, основанным на полиакриловой кислоте, является стеклоиономерный цемент (СИЦ). Из-за хорошей биосовместимости и способности к сцеплению с кальцием тканей зуба СИЦ (как и поликарбоксилатные цементы) используется в качестве пломбировочного материала (тип II) для реставрации эрозивных дефектов, для фиксации ортопедических конструкций (тип I) и в качестве подкладочного материала (тип III).

СИЦ представляет собой модификацию цинк-поликарбок-силатного цемента. Жидкостями служат полиакриловая или другая алкенольная кислота, например метиленянтарная или малеиновая, с добавлением винной кислоты для улучшения рабочих свойств. Кислота обладает способностью сцепляться с кальцием, как и у поликарбоксилатных цементов, что обеспечивает химическую ретенцию материала.

Порошок состоит из фторалюмосиликатного стекла, поэтому цемент высвобождает фтор. Результаты 7-летних наблюдений реставрации эрозивных дефектов (полостей класса V) показали, что СИЦ демонстрирует резистентность к развитию вторичного кариеса. Таким образом, преимущества СИЦ очевидны: адгезия к тканям зуба, биосовместимость и антикариесогенный эффект.

Материал выпускается как в виде порошка и жидкости, расфасованных отдельно, так и в виде капсул для смешивания в амальгамосмесителе. Производители СИЦ типа I нередко замораживают и высушивают жидкость цемента и смешивают ее с порошком. При этом цемент замешивают на дистиллированной воде, а время твердения остается прежним. Такой цемент лучше хранится и обладает меньшей вязкостью, что немаловажно при его применении для фиксации конструкций.

Цемент можно замешивать на одноразовой водостойкой бумаге или на стекле. При этом лучше использовать пластмассовый шпатель, а не металлический. Жидкость наносят на стекло непосредственно перед замешиванием. СИЦ замешивают так же, как и поликарбоксилатные цементы: порошок быстро добавляют к жидкости, замешивание производят не более 40 с. Рабочее время составляет не более трех мин от начала замешивания. Материал нельзя использовать, если он потерял блеск, или на нем образовалась пленка.

После затвердения СИЦ более хрупок, чем поликарбоксилатный цемент. Обработку и полировку СИЦ проводят так же, как и цинк-фосфатного цемента. Перед тем как отпустить пациента, всю выступающую поверхность цемента необходимо покрыть защитным лаком, который защищает цемент от влияния ротовой жидкости и дегидратации в течение первых часов, пока происходит его окончательное твердение.

При использовании СИЦ в качестве цемента для фиксации, особенно в глубоких кариозных полостях с минимальным количеством подлежащего дентина, отмечены случаи послеоперационной чувствительности, что, возможно, обусловлено низким изначальным значением pH цемента и его относительно медленным твердением. Чтобы предотвратить раздражение пульпы в глубоких кариозных полостях, следует использовать подкладки на основе гидроксида кальция. Отпрепарированную поверхность дентина можно очистить механически при помощи порошка и сохранить смазанный слой. После очистки дентин промывают и высушивают. Важно не пересушить дентин, так как его слегка влажная поверхность позволяет снизить послеоперационную чувствительность и не влияет на твердение цемента.

Стеклоиономерные цементы для фиксации имеют более низкую растворимость в среде полости рта и механические свойства, аналогичные свойствам цинк-фосфатных цементов. Благодаря своему потенциалу выделения фтора и адгезии к структурам зуба, они стали широко применяться для фиксации металлических коронок.

Кроме цементировки металлических конструкций, СИЦ применяют и для фиксации ортодонтических брекетов к предварительно протравленной эмали. СИЦ обладает меньшей силой сцепления, чем специальные ортодонтические материалы, однако высвобождение фтора позволяет минимизировать декальцификацию эмали и появление белых пятен вокруг брекетов и ортодонтических колец. При фиксации колец на боковые зубы СИЦ — материал выбора.

- Стеклоиономерные цементы, модифицированные композитом. Для получения модифицированных композитом стеклоиономерных цементов к СИЦ был добавлен композитный материал. Их нередко называют гибридными, или светоотверждаемыми стеклоиономерами. К недостаткам обычных стеклоиономеров относятся: недостаточное рабочее время, медленное установление окончательных свойств, чувствительность к влажности и излишней сухости; низкая сила сцепления по сравнению с композитами. Цель разработки стеклоиономерных цементов, модифицированных композитами: устранение этих недостатков. Такой цемент обычно светоотверждается. Под воздействием полимеризующего света композитный компонент затвердевает мгновенно. В дальнейшем продолжается твердение кислоты СИЦ, которое происходит более медленно по сравнению с жидкостью обычного СИЦ, что увеличивает рабочее время материала.

Быстрое твердение под воздействием света снижает чувствительность цемента к влаге и дегидратации. СИЦ, модифицированные композитом, выпускаются и I типа. Тогда используют композитный компонент химического или двойного отверждения. Модифицированные СИЦ II типа обладают очевидными преимуществами и нашли широкое применение. В качестве цемента для фиксации модифицированные СИЦ применяются с меньшим успехом. Отмечается расцементировка коронок, особенно керамических, фиксированных на модифицированный СИЦ.

- Композитные цементы. Композитные цементы для фиксации были разработаны на основе композитных систем, применяемых для реставрации. Их можно рассматривать как малонаполненные композиты. Используют одну и ту же композитную матрицу. Хотя эти материалы не новые, только в последнее время они получили широкое распространение. Изначально основным клиническим назначением композитных цементов была фиксация ортодонтических брекетов к поверхности протравленной эмали. Позднее их начали применять и для герметизации фиссур и ямок, а также в качестве цементов для фиксации ортопедических конструкций. Адгезивные мостовидные протезы, такие как Maryland, также фиксируют на эти цементы.

Эстетические требования привели к развитию применения композитных и керамических виниров, а также цельнокерамических коронок и вкладок, для фиксации которых тоже применяют композитные цементы. Композитные цементы обладают высокой прочностью, устойчивы в среде полости рта, могут сцепляться с протравленной эмалью, керамикой, композитом и протравленным или специально обработанным металлом. Для адекватной фиксации конструкций достаточно очень тонкого слоя цемента. С разработкой дентинных адгезивов стало возможным использование композитных цементов для непрямой адгезивной реставрации.

Композитные цементы выпускаются различных цветов, их подбирают соответственно цвету реставрации. Опаковые цементы используют для маскировки металлического каркаса или дисколорированных тканей зуба. Первые композитные цементы были двухкомпонентными системами химического отверждения. В настоящее время доступны светоотверждаемые цементы, которые чаще всего применяют для фиксации прозрачных конструкций. Для фиксации реставраций с толстыми стенками или с ограниченным доступом к источнику полимеризации рекомендуется применять цементы двойного отверждения, которые активируются как под воздействием света, так и химическим путем.

Самоадгезивные композитные цементы стали материалом выбора для фиксации ортопедических реставраций. В принципе, эти материалы похожи на самопротравливающие дентальные адгезивы. Они имеют кислотную основу, не требуют отдельного адгезива и образуют тонкий гибридный слой с дентином при полимеризации. Как отдельная группа, эти материалы не обладают теми же механическими свойствами, что и традиционные композитные цементы.

- Также рекомендуем "Показания для эндодонтического лечения зуба у детей и подростков - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.8.2023