Реставрация молодых постоянных зубов у детей и подростков - тактика детского стоматолога
а) Принципы препарирования полостей в молодых постоянных зубах. Большинство мероприятий по лечению кариеса, представленных в данном разделе сайта применимы для недавно прорезавшихся постоянных зубов. Реставрации постоянных зубов посвящено большинство изданий по терапевтической стоматологии. Повторение всей этой информации в данной главе нецелесообразно и невозможно.
Для получения подробной информации о реставрации постоянных зубов обратитесь к любому изданию по терапевтической стоматологии из представленных в списке литературы по ссылке в конце статьи, например работа Роберсона и соавт..
1. Временная реставрация постоянных моляров с гипоплазией. Врач, постоянно работающий с детьми, часто сталкивается с серьезной проблемой — реставрацией первого постоянного моляра с тяжелым гипопластическим дефектом. Обычно такие зубы требуют реставрации на ранних стадиях прорезывания. Большинство зубов можно спасти ранней реставрацией временными коронками из нержавеющей стали. Однако эта методика требует удаления здоровых тканей зуба для создания места, необходимого для размещения коронки. Кроме того, коронки иногда трудно подогнать.
В настоящее время доказано, что для временной реставрации таких зубов больше подходят композитные материалы. Адгезивная композитная реставрация позволяет сохранить здоровые ткани зуба. Для создания ретенции и хорошего краевого прилегания пломбировочного материала требуется участок сохраненной эмали. Удаляют все пораженные ткани, при необходимости проводят небольшое дополнительное препарирование. Обычно сохраняют даже поврежденные участки эмали для дополнительной ретенции пломбировочного материала.
В некоторых случаях для создания доступа к прорезывающемуся зубу и для изоляции всей поврежденной поверхности может потребоваться предварительная гингивэктомия вокруг зуба. Даже если будет необходима коррекция такой реставрации, она все равно будет более надежной, чем коронки из нержавеющей стали. Некоторые из выпущенных пломбировочных материалов на континууме стеклоиономер-композит тоже могут применяться для временной реставрации зубов с гипоплазией из-за их способности выделять фтор и обеспечивать хорошее сцепление с гипопластической эмалью.
В ситуациях, требующих использования коронок из нержавеющей стали для реставрации молодых постоянных моляров, Рэдклифф и Каллен подчеркивают важность щадящего препарирования, что позволит сохранить больше здоровых тканей для будущей реставрации зуба. Рекомендуется техника препарирования, представленная ниже.
б) Коронки из нержавеющей стали для жевательных зубов. Коронки из хромового сплава, в настоящее время обычно называемого нержавеющей сталью, были предложены Хамфри в 1950 г.. Реставрация с их помощью будет адекватной, только если строго руководствоваться правилами ее применения.
Существует ряд показаний к применению коронок из нержавеющей стали в детской стоматологии, в том числе:
1) Реставрация временных или недавно прорезавшихся постоянных зубов с обширными кариозными повреждениями (рис. 1).
2) Реставрация временных или постоянных зубов с гипоплазией, которые не поддаются адекватной реставрации композитами.
3) Реставрация зубов с врожденными дефектами, такими как несовершенный дентино- и амелогенез.
4) Реставрация временных или постоянных зубов после удаления коронковой пульпы, когда существует опасность отлома оставшейся коронковой части зуба.
5) Опора для ортодонтических аппаратов, исправляющих последствия вредных привычек.
6) Реставрация зубов после травмы.
7) Реставрация первого временного моляра под опору для дистализирующего ортодонтического аппарата.
Рисунок 1. А — временные моляры с обширными кариозными поражениями; В — адекватно подогнанные коронки из нержавеющей стали восстановили функцию зубов и их взаимоотношения в зубном ряду
Рэндалл опубликовала литературный обзор о предварительно изготовленных металлических коронках для временных и постоянных моляров. Она нашла 5 клинических исследований, в которых сравнивают отдаленные клинические результаты восстановления зубов металлическими коронками и амальгамой (мультиповерхностное восстановление). В целом в этих 5 исследованиях содержалась информация о 1210 коронках и 2201 пломбе из амальгамы, а срок наблюдения составлял 2-10 лет. Во всех 5 исследованиях пришли к выводу, что в случае восстановления коронками отдаленные клинические результаты гораздо лучше, чем в случае восстановления амальгамой нескольких поверхностей.
За обзором Рэндалл последовал доклад Сейла, который включал в себя дополнительные научные данные, свидетельствующие в пользу коронок из нержавеющей стали, особенно у детей с высоким риском развития кариеса.
В исследовании говорится следующее: «Коронка из нержавеющей стали представляет собой чрезвычайно надежную реставрацию. У детей с высокой интенсивностью кариозных поражений постоянных моляров разумным методом лечения является восстановление зубов коронками из нержавеющей стали. Из-за защиты от разрушений в будущем, повышенной прочности и долговечности они также рекомендованы для детей, проходящих стоматологическое лечение только в условиях общей анестезии. Наконец, сильным аргументом в пользу восстановления зубов данными коронками является высокая экономическая эффективность данного метода, основанная на их прочности и долговечности».
1. Препарирование зуба. Используют местную анестезию и коффердам. Зуб обтачивается с апроксимальной поверхности бором № 69L на низких оборотах бормашины (рис. 2). Необходимо внимательно следить за тем, чтобы не повредить рядом стоящий зуб. Для небольшого разобщения препарируемого зуба с соседним можно поставить между ними деревянные клинышки. Препарирование проводят сверху вниз до тех пор, пока контакт с соседним зубом не нарушится и между препарируемым и соседним зубом не будет легко входить зонд. Десневой край с апроксимальной поверхности должен быть гладким, без уступа.
Рисунок 2. Препарирование временного моляра под коронку из нержавеющей стали при помощи бора № 69L на высоких оборотах бормашины: А — препарирование с мезиальной контактной поверхности; В — препарирование с дистальной контактной поверхности; С — препарирование с окклюзионной поверхности; D — закругление углов
Затем следует обточить зуб с окклюзионной поверхности тем же бором (№ 69L), но на высоких оборотах бормашины, сохраняя анатомическую форму поверхности. Зазор между препарируемым зубом и зубами-антагонистами должен быть примерно 1 мм.
Тем же бором можно сгладить все острые линии и углы. Обычно нет необходимости обтачивать зуб с язычной и вестибулярной поверхностей, хотя желательно создать ретенционные пункты для того, чтобы коронка лучше «сидела» на зубе. В отдельных случаях следует слегка уменьшить слишком выпуклую щечную поверхность, особенно на первом временном моляре.
Если после завершения этих процедур еще остался поврежденный дентин, его следует удалить. В случае вскрытия полости зуба обычно выполняется частичная ампутация пульпы.
2. Подбор размера коронки. Выбирается самая маленькая по размеру коронка, которая полностью покрывает культю зуба. Спеддинг советует придерживаться двух важных принципов, которые помогут всегда изготавливать точные коронки из нержавеющей стали. Во-первых, врач должен правильно определить высоту коронки и, во-вторых, десневой край коронки должен полностью повторять анатомическую форму пришеечной области зуба. При необходимости коронку следует уменьшить так, чтобы установилась окклюзия, а десневой край коронки находился на 0,5-1 мм ниже уровня десны.
Пациент может «досадить» коронку на зуб, закусив на деревянный шпатель или надавив языком. Затем врач помечает на коронке уровень десны и снимает ее. Излишний металл можно удалить при помощи ножниц с закругленными лезвиями № 11В или карборундовой головки (рис. 3).
Рисунок 3. На коронке отмечается уровень десны для того, чтобы понять, сколько материала следует убрать и где именно
Изогнутыми щипцами слегка загибают обрезанные края коронки, после чего коронку надевают на зуб. Чтобы проверить, правильно ли обработан десневой край коронки, пациента опять просят сомкнуть зубами деревянный шпатель, при этом коронка должна полностью сесть на зуб.
В некоторых случаях коронка, которой заранее придали нужную форму и десневой край которой обработали, практически не требует корректировки.
3. Обработка и контурирование коронки (при необходимости). Плотно адаптировать коронку к шейке зуба поможет обработка ее пришеечной трети (если коронка плохо надевается, то начните со средней трети) со щечной и язычной поверхностей коронковыми щипцами. Край коронки слегка загибают внутрь, направляя рукоятки щипцов к центру коронки. Улучшить контур коронки с щечной и язычной поверхностей можно щипцами (рис. 4, 5). Эти щипцы также можно использовать для обработки коронки с апроксимальных поверхностей для создания контактного пункта с соседними зубами.
Рисунок 4. А — специальные контурирующие щипцы используют для придания коронке формы с язычной и щечной сторон. Коронку плотно зажимают между щечками щипцов, давлением пальца в противоположную сторону края коронки слегка загибают кнутри; В — необходимо обработать весь край коронки по периметру, до тех пор, пока он не станет равномерно гладким и изогнутым; C — коронка справа осталась такой же формы и размера как и до обработки. Это показывает эффективность представленной технологии обработки коронки щипцами
Рисунок 5. Щипцы-сжиматели также могут быть использованы для контурирования коронок
При необходимости можно добавить немного металла в апроксимальных областях для улучшения контактного пункта. Корректировку коронки проводят до тех пор, пока она не будет плотно «сидеть» на культе зуба, заходя под десну.
После завершения корректировки коронка должна «садиться» на зуб с небольшим усилием. Следует также выверить окклюзию, чтобы убедиться, что коронка не завышает прикус и не ставит нижнюю челюсть в нежелательное положение (рис. 6).
Рисунок 6. До цементировки необходимо примерить коронку и определить, не мешает ли она привычной окклюзии
Последним этапом до цементировки коронки должно быть сглаживание ее десневого края, который может быть затем отполирован резиновым абразивным диском.
В некоторых случаях требуются небольшие изменения коронки, чтобы достичь желаемого прилегания ее в пришеечной области. Минк и Хилл разработали методы модификации коронок из нержавеющей стали для временных и постоянных зубов. «Большую» коронку можно уменьшить, как показано на рис. 7. Делают разрез, края разреза соединяют внахлест. Коронку надевают на зуб, чтобы проверить, плотно ли она прилегает к шейке зуба. Затем на наружный край разреза наносят немного припоя и края разреза спаивают. Коронку обрабатывают, как рассмотрено выше, и цементируют.
Рисунок 7. Методика модификации слишком большой коронки
Если врач сталкивается с тем, что коронка «мала», ее можно увеличить, применяя похожую технологию. Коронку разрезают с язычной или щечной поверхности, надевают на зуб и адаптируют. После этого припаивают необходимое количество нержавеющей стали толщиной 0,04 мм. Небольшое количество припоя следует добавить и с наружной поверхности в области «швов». Затем коронку обрабатывают, полируют и цементируют. Так же как и для фронтальных зубов, для жевательных зубов были разработаны стальные коронки с вестибулярным окном. Они требуют более инвазивного препарирования, по сравнению с обычными стальными коронками, но Уилмаз и Кокогуллари докладывают о высокой эффективности (свыше 80%) таких коронок.
в) Косметическая реставрация коронками из циркония. В настоящее время для реставрации фронтальных временных зубов (рис. 8) и жевательных зубов (рис. 9) материалом выбора могут быть коронки из циркония. Эти коронки отличаются очень эстетичным внешним видом и повышенной прочностью.
Рисунок 8. А — глубокий кариес латеральных резцов верхней челюсти, также кариозные полости находятся и на лингвальных поверхностях центральных резцов; В — латеральные резцы восстановлены коронками с пластмассовой облицовкой, а центральные резцы — циркониевыми коронками
Рисунок 9. А — первый временный моляр на нижней челюсти: кариозное поражение на окклюзионной и дистальной поверхностях; В — временный жевательный зуб, восстановленный коронкой из циркония
Исследовнаие in vitro показало, что зуб, покрытый коронкой из диоксида циркония, предпочтительнее, чем зуб, покрытый коронкой из фарфора. Применение этих коронок будет исследоваться в дальнейшем.
г) Восстановительное атравматическое лечение - ВАЛ (Atraumatic Restorative Treatment — ART). Восстановительное атравматическое лечение — популярный термин для описания консервативного метода лечения как малых, так и крупных кариозных поражений в случае невозможности лечения более традиционными методами (например, отсутствие технического оснащения). Этот метод может предотвратить боль и сохранить зубы у бедных слоев населения, не имеющих возможности посетить кабинет стоматолога. ART-методика может быть полностью выполнена ручными инструментами и не предполагает полной экскавации кариозно пораженных тканей. Эта методика не является новой разработкой в стоматологии, но она получила «новую жизнь» благодаря улучшению модифицированных стеклоиономеров.
Этот метод пропагандируется и одобряется Всемирной органиацией здравоохранения с целью сохранения зубов, уменьшения распространения инфекций и дискомфорта.
В целях всеобщего признания данной методики Международная Ассоциация стоматологических исследований провела ART-симпозиум в июне 1995 г.
Процедура не требует использования традиционной стоматологической установки, однако все правила асептики и антисептики должны соблюдаться.
В 2008 г. Американская ассоциация детских стоматологов ввела термин временная терапевтическая восстановительная техника (ITR). Справочное руководство отличает ATR от ITR следующим образом. Поскольку обстоятельства не позволяют проводить дальнейшее динамическое наблюдение за восстановленными ART-техникой зубами, она ошибочно считается методом окончательного восстановления. ITR использует те же самые методы, но преследует другие цели. ITR более точно описывает данную процедуру, используемую в стоматологической практике.
д) Косметическая реставрация молодых постоянных фронтальных зубов. Врачу-стоматологу, работающему с детьми, часто приходится решать такие эстетические проблемы, как изменение цвета, нарушения размеров, формы, положения фронтальных зубов или отлом части коронки. Врач понимает, что нарушения эстетики зубов часто неблагоприятно влияют на социальное и психологическое развитие ребенка. Неудовлетворенность, связанная с решением этих проблем, в настоящее время значительно снизилась благодаря появлению улучшенных эстетичных пломбировочных материалов и адгезивной техники.
Хотя адгезивная техника применима и для реставрации временных зубов (как описано ранее в данной главе), рассмотренные ниже мероприятия в основном предназначены для реставрации фронтальной группы постоянных зубов, хотя бы потому, что показаний к реставрации аналогичных временных зубов существует не так много. Однако Эйрон успешно использовал фарфоровые виниры для реставрации верхних временных резцов в одном нестандартном случае.
Представленная ниже информация подразумевает определенное понимание принципов адгезивной техники и методики работы с ней. Эти принципы и методики одинаковы для применения силантов, композитов и временных пломбировочных материалов на основе пластмасс. До косметической реставрации показано препарирование в пределах эмали, хотя и не всегда.
1. Адгезивная реставрация композитами (композитный бондинг). Композитный материал (вместе с бондом) часто наносят прямо на протравленную поверхность эмали. Пломбировочный материал становится виниром, улучшающим цвет зуба или его форму. Такая адгезивная техника также применима для реставрации отломов коронок передних зубов и для косметического увеличения мезиодистального размера молодых постоянных зубов фронтальной группы (рис. 10). Кроме того, ее применяют для реставрации небольших гипопластических дефектов или участков изменения цвета на видимых поверхностях.
Рисунок 10. А — молодой пациент с верхним правым латеральным резцом неудовлетворительной формы; В — улучшенный внешний вид зуба после реставрации виниром
Многие стоматологи пользуются адгезивной техникой также для маскировки врожденных изменений цвета, накладывая композит на всю вестибулярную поверхность зуба в виде винира (рис. 11). Такой подход обеспечивает хороший косметический эффект и при реставрации тех изменений цвета, которые не поддаются отбеливанию и микрочистке, рассмотренным в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Рисунок 11. Композитная реставрация: А — фото перед лечением. Пациент, девочка 15 лет, сказала: «Мне не нравятся мои зубы»; В — зубы обточили с плечевым уступом для того, чтобы освободить место для композитного материала. На зубы нанесен композитный материал; С — вид зубов после реставрации микронаполненным композитным материалом с последующей финишной обработкой
2. Адгезивная реставрация винирами. Применение тонких фарфоровых фасеток (виниров), которые «приклеивают» к поверхности эмали, в косметической стоматологии в настоящее время стало очень популярным. Интерес к винирам появился после их представления Фонсом. Реставрация верхних фронтальных зубов такими винирами считается эстетическим способом консервативного лечения, особенно у детей и подростков. Виниры с успехом применяют и для реставрации фронтальных зубов нижней челюсти.
Реставрация винирами значительно улучшает эстетику, так как они имеют цвет и вид нормальных здоровых тканей зуба. При правильной обработке виниры хорошо совместимы с десной, даже если они немного большего размера. При ношении виниров очень важно соблюдать правила личной гигиены полости рта, однако опыт показывает, что поддержание здоровья окружающей винир десны вполне возможно, если пациент следует советам врача (рис. 12).
Рисунок 12. А — вид фронтальных зубов пациента после снятия брекетов. Центральные, латеральные резцы и клыки с выраженной гипоплазией; В — фото после препарирования; С — керамические виниры зафиксированы
Виниры фиксируют на композитные адгезивные системы цвета тканей зуба. Если цвет зуба сильно изменен, виниру может потребоваться тонирование или добавление опаковых цветов. Процедура реставрации винирами несложна, но требует тщательного соблюдения технологии, чтобы достичь успеха.
Адгезивная реставрация винирами требует соответствующей подготовки внутренней поверхности винира и наружной поверхности зуба. Внутреннюю поверхность фарфорового винира протравливают плавиковой кислотой и покрывают бондом (силаном).
Бонд сцепляется с похожей на него композитной системой, которую наносят на протравленную поверхность эмали зуба. Чтобы усилить сцепление, поверхность эмали тоже покрывают бондом. Образуемое при этом хорошее сцепление винира с эмалью зуба описано Ли и соавт..
Подготовка эмали включает удаление наружного слоя эмали толщиной 0,5-1 мм, а в пришеечной области - 0,25-0,5 мм. Десневой край винира заканчивают выраженным скосом на уровне десны или не более чем на 0,5 мм ниже десневого края.
Режущий край винира может заканчиваться на уровне режущего края зуба или охватывать весь режущий край зуба и переходить на его язычную поверхность. Желательно, чтобы режущий край винира не заканчивался в точке прямого воздействия жевательного давления. Адгезивная реставрация фарфоровыми винирами имеет большое значение в косметической стоматологии (рис. 13).
Рисунок 13. А — фронтальные зубы подростка с неудовлетворительной формой и цветом; В — зубы отпрепарированы под керамические реставрации; С — финальный вид после фиксации керамических реставраций
Для углубленного изучения этой темы рекомендуем обратитьсяк работе Никсона.
е) Дискуссии в детской стоматологии:
1. Использование лазера. В 2013 г. Американская ассоциация детских стоматологов (AAPD) выпустила свое первое заявление об использовании лазеров в детской стоматологии. Хотя лазеры признаны жизнеспособной альтернативой традиционным инструментам подготовки к терапевтической стоматологии (реставрациям), как и у любого инструмента, для него существуют также и ограничения. Возможно, лазер лучше всего рассматривать как альтернативный и дополнительный метод. Меньшее количество выделяемого тепла, меньшая необходимость в анестезии, минимально инвазивное удаление пораженных кариесом тканей являются одними из нескольких преимуществ лазера.
К отрицательным качествам относятся: высокие стартовые затраты, потребность в большом количестве различного оборудования, необходимость дополнительного обучения.
Однако несмотря на признание тех фактов, что препарирование полости лазером занимает больше времени и неприятно пахнет, недавнее исследование показало, что подростки более охотно соглашались на повторное лечение именно лазером, а не традиционным способом с применением бормашины, так как, по их словам, чувствовали себя более комфортно. Более поробный обзор вы можете найти в руководстве Pediatric Laser Dentistry.
2. Мини-инвазивный подход к реставрациям. Многие из нас уже знакомы с методикой, представленной на рис. 14, где полости на контактах рядом стоящих зубов просто иссекают с помощью турбинного наконечника, а затем зубы покрывают фторлаком без дальнейшего восстановления. Родители используют специальную зубную щетку для улучшения гигиены данной области и предотвращения рецидива. Также этот метод может быть использован и на нижних резцах. Однако статья Кидда расширяет границы возможностей для лечения кариеса временных зубов, предлагая следующее.
• Не удалять кариес, но создать доступ для гигиены полости.
• Техника герметизации без удаления кариеса (техника «холл» (Hall)).
• Частичное удаление кариеса с последующей реставрацией (мини-инвазивная техника).
• Полное удаление кариеса с последующей реставрацией.
• Не реставрировать полость и не создавать доступ, просто оставить зуб так, как есть.
Рисунок 14. А — кариозные поражения на контактных поверхностях соседних зубов; В — турбинным наконечником произведено «расклинивание» зубов с целью улучшения гигиены данного участка с последующим покрытием фторлаком. Реставрация пломбировочным материалом не проводилась
Техника «холл» (Hall) включает в себя восстановление временных моляров с кариозными поражениями без сообщений с пульпарной камерой стальными коронками, зафиксированными на стеклоиономерный цемент, но без предварительного иссечения тканей, пораженных кариесом. Хотя результаты предварительных исследований выглядят оптимистично, эта техника остается спорной. Сомнения вызывают такие проблемы, как здоровье десен вокруг коронок. Исследования будут продолжаться.
