Реакция пульпы на различные прокладочные материалы - с точки зрения детского стоматолога
Существует множество материалов, используемых как прокладочные, и в этом обзоре мы попытались рассмотреть самые популярные из них для понимания механизмов действия и реакций пульпы. В дополнение к этому разделу Чень и Джорден представили отличную статью о будущем таких материалов в детской стоматологии.
а) Цинк-оксид-эвгенол. До того, как гидроксид кальция нашел широкое применение в стоматологии, цинк-оксид-эвгенол был самым распространенным прокладочным материалом. Многие врачи получают отличные результаты при работе с цинк-оксид-эвгенолом, но в настоящее время его более не рекомендуют использовать в качестве прокладочного материала при прямом методе лечения пульпита.
б) Гидроксид кальция. Херман первым предложил в качестве биологической повязки использовать гидроксид кальция. Гидроксид кальция имеет щелочную реакцию (pH 12,0), вследствие чего вызывает поверхностный некроз пульпы. Его раздражающие свойства стимулируют образование кальцифицированного барьера. Зона поверхностного некроза пульпы, находящаяся непосредственно под повязкой, отграничивается от здоровой пульпы новообразованным слоем дентина, который содержит включения гидроксида кальция. Белковая зона сохраняется, и рядом с ней образуется участок грубоволокнистой ткани, подобный примитивному типу костной ткани.
По периферии новой фиброзной ткани образуются клетки, похожие на одонтобласты. Через 1 мес. после наложения повязки на рентгенограмме отчетливо видна кальцифицированная зона. В течение 12 мес. эта зона утолщается (рис. 1). Пульпа под кальцифицированной зоной остается живой и практически лишенной признаков воспаления.
Рисунок 1. Кальцифицированный слой, покрывающий оставшуюся пульпу, образовавшийся под наложенной прокладкой из гидроксида кальция после ампутации коронковой пульпы
Проведено много исследований, касающихся применения гидроксида кальция в качестве прокладочного материала; некоторые из них представлены в списке литературы к данной главе. Результаты экспериментальных исследований по разработке нового прокладочного материала обычно сравнивают с результатами, которые можно было бы получить при использовании гидроксида кальция при прочих равных условиях. Таким образом, гидроксид кальция служит определенным стандартом, контрольным материалом для экспериментальных разработок.
в) Препараты, содержащие формалин. Убеждение в том, что воздействие на пульпу формокрезолом или материалами, содержащими формокрезол, стимулирует ее восстановление или хотя бы поддерживает ее в здоровом состоянии, не имеет достаточных оснований. Результаты некоторых исследований показывают, что ампутация пульпы с последующим применением формокрезола может быть проведена в постоянных зубах, однако лишь в качестве временной процедуры, за которой последует соответствующее эндодонтическое лечение.
Успех применения формокрезола при лечении временных зубов в большей степени связан с его бактерицидным и хорошим стабилизирующим действием на пульпу, чем с его лечебным эффектом.
Дойл и его коллеги сравнивали результаты применения концентрированного раствора формокрезола и гидроксида кальция при ампутации пульпы. Экспериментальная ампутация пульпы была проведена в 65 нормальных временных зубах человека, многие из которых впоследствии бьли удалены для гистологического исследования. В 33 случаях применялся формокрезол, в 32 — гидроксид кальция. Ампутация пульпы с последующим применением формокрезола имела больший успех в течение первых 18 мес. после лечения.
Формокрезол не стимулирует восстановление морфологии пульпы, а фиксирует все оставшиеся ткани (рис. 2, 3). Гидроксид кальция формировал кальцифицированный слой и в половине случаев, в которых было проведено гистологическое исследование, полностью восстанавливал жизнеспособность корневой пульпы временных зубов.
Рисунок 2. Гистологический срез пульпы временного зуба, находившейся под воздействием формокрезола в течение 4 дней: А — препарат находится в непосредственном контакте с пульпой; В — органические остатки и тромб; С — подлежащая пульпа бледного гомогенного вида с уменьшенным количеством базофильных ядер
Рисунок 3. Гистологический срез пульпы временного зуба, находившейся под воздействием формокрезола в течение 41 дня: А — пульпа выглядит бледно-розовой, клеточная структура не определяется; В — в апикальной части канала видна живая пульпа
г) Сульфат железа. В последнее время много исследований было посвящено изучению эффективности сульфата железа в лечении оставшейся после ампутации пульпы временных зубов. Сульфат железа обладает способностью сворачивать белки крови и останавливать кровотечение без образования тромба.
Фукс и две группы коллег также получили хорошие результаты в испытаниях на животных и в долгосрочных (20,5 мес.) исследованиях на людях. Результаты использования сульфата железа после ампутации пульпы были на одном уровне с контрольным применением формокрезола. Требуются дальнейшие исследования в этой области, однако в настоящее время считается, что применение сульфата железа более предпочтительно для лечения временных зубов, нуждающихся в ампутации пульпы (одинаковые результаты с использованием формокрезола, однако токсический эффект меньше). Сульфат железа предлагается в 15,5% растворе под торговой маркой Астринжедент (Ultradent Products Int., Саут-Джордан, Юта, США).
В исследовании, проведенном Касас и коллегами, сравнивалась эффективность пульпотомии с применением сульфата железа с пульпэктомией (экстирпацией пульпы) пораженных кариесом временных моляров. Хотя их исследование показало, что у вызванных спустя 2 года пациентов экстирпация дала более приемлемые результаты лечения, коэффициент различия успешности данных техник не был статистически значимым. Клинических признаков патологических процессов не было обнаружено в 96% случаев пульпотомии с применением сульфата железа и в 98% случаев экстирпации корневой и коронковой пульпы. Они предполагают, что для докторов, желающих избавиться от альдегидов при лечении пульпитов у детей, приемлемы оба этих метода. Конечно, основное преимущество пульпотомии перед экстирпацией — скорость ее выполнения.
д) Минеральный триоксидный агрегат. Популярность МТА как материала для пульпотомии стремительно растет из-за целого ряда факторов. Первоначально он был разработан как материал для пломбирования верхушек корней зубов, главными его компонентами являются силикат трикальция, алюминат трикальция, оксид трикальция и оксид силиката. К положительным свойствам МТА относятся биосовместимость, хорошие герметизирующие свойства, противомикробная активность и способность оставаться на месте даже во влажной среде или в крови. Отрицательные стороны: сложная методика применения и высокая стоимость.
Кроме того, наряду с формокрезолом и сульфатом железа, МТА может вызвать облитерацию корневого канала. Несмотря на это благодаря изобретению данного материала, мы приближаемся к нашей цели — формированию естественного дентинного мостика вокруг обнаженных тканей пульпы.
е) Другие экспериментальные лечебные материалы и методики. Проводились испытания различных антибиотиков и кортикостероидов, отдельно или вместе с гидроксидом кальция, в качестве материала для повязок на пульпу у животных.
В 1970-х годах интерес к исследованиям в этой области привлекло использование новых материалов. Некоторые исследователи изучали действие трикальцийфосфата.
Дикки с коллегами оценивали влияние кристаллической формы чистого гидроксиапатита кальция, а Ибарра изучал действие экспериментального синтетического гидроксиапатита, использовавшегося в комбинации с раствором хлоргексидина глюконата и дистиллированной водой в качестве растворителя. Ни один из этих материалов не был признан более эффективным, чем гидроксид кальция. К тому же их применение предоставляло определенные трудности.
В последнее время проводятся многообещающие по предварительным результатам исследования по применению в качестве лечебных материалов следующих препаратов: сублимированной кости, хлоргексидина, феракрила, кальций-фосфатной керамики, тетракальций-фосфат цемента, дентинного бонда в сочетании с композитом или стеклоиономерным цементом, морфогенетических белков кости.
Оценивая методики воздействия препаратов на корневую пульпу после ее ампутации во временных зубах, Рэнли предложил классифицировать их, исходя из преследуемой цели лечения, на три категории: девитализация, сохранение и регенерация.
Он считает, что идеальный препарат, применяемый после ампутации пульпы, должен сохранять пульпу корневых каналов живой, здоровой и полностью окруженной одонтобластическим дентинным слоем. Под это определение ближе всего подходит регенерация с применением морфогенетических белков кости. Рекомбинантные дентиногенные белки, схожие по структуре с естественными белками организма, индуцируют образование репаративного дентина. Данная методика в настоящее время проходит клинические испытания на взрослых.
Фукс полагает, поскольку специфичность факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста и костный морфогенетический белок, в индукции репаративных процессов неясна, дальнейшие исследования необходимы для полного понимания кинетики высвобождения и последовательности факторов роста, индуцированных репаративным дентиногенезом. Коммерчески доступные рекомбинантные человеческие костные морфогенетические белки для терапии пульпитов теперь доступны для экспериментов и клинических испытаний. Кроме того, Саббарини и другие продемонстрировали эффективное использование как гистологически, так и клинически, производного эмалевого матрикса в качестве средства для пульпотомии во временных зубах.
Рэмпинг с коллегами сравнивали реакцию пульпы на формокрезол с электрокоагуляцией после ампутации пульпы зубов обезьян. Количество рассмотренных случаев было небольшим, а период наблюдений относительно коротким (не более 2 мес. после лечения), но результаты гистологических исследований показали, что эффективность электрокоагуляции сравнима с применением концентрированного раствора фор-мокрезола. Шоу и соавт. получили положительные результаты от применения электрокоагуляции у обезьян при наблюдении в течение 6 мес..
Мэк и Дин представили результаты ретроспективных исследований по изучению электрокоагуляционной ампутации пульпы временных моляров у детей. Средний период послеоперационных наблюдений за 164 лечеными зубами составлял 2 года и 3 мес. В 99,4% (1 неудачный исход) случаев был получен желаемый результат. Дин с коллегами, обследовав 50 детей, которым была проведена ампутация пульпы с последующим воздействием формокрезола, не обнаружили достоверной статистической разницы в эффективности данной методики по сравнению электрокоагуляцией. Дети были случайным образом разделены на две группы; 25 из них применялась электрокоагуляция, а остальным 25 — аппликация формокрезола.
Средний возраст обследованных детей составлял 63,6 мес. (5,3 года), средний срок наблюдений — 10,9 мес. Клинический и рентгенологический успех проведенных мероприятий в первой группе (где применялась электрокоагуляция) составлял 96 и 84% соответственно, в другой группе — 100 и 92% соответственно. Хотя достоверной статистической разницы между результатами исследований в двух группах не отмечалось, тем не менее применение электрокоагуляции привело к четырем неудачным результатам против двух при использовании формокрезола. Исходя из полученных результатов, авторы заключили, что применение электрокоагуляции после ампутации пульпы служит альтернативой использованию формокрезола.
Ривера и его коллеги получили результаты, сходные с результатами Дина и его коллег; Фишман и соавт. провели 47 электрокоагуляций после ампутации пульпы у детей от 3 лет 1 мес. до 8 лет 1 мес. После завершения процедуры на пульпу накладывалась паста из цинк-оксид-эвгенола или гидроксида кальция. Результаты, полученные через 6 мес. после лечения, были менее успешными. Клинический успех составлял 77,4 и 81%, а рентгенологический — лишь 54,6 и 57,3% соответственно.
Шоджи с коллегами провели предварительные исследования на собаках по изучению состояния пульпы после ампутации и обработки углекислотным лазером. Вилкерсон с коллегами получили хорошие результаты применения аргонового лазера для лечения и восстановления пульпы у свиней после ампутации. Мориц и соавт. для лечения пульпы после механического вскрытия полости зуба взрослых людей использовали гидроксид кальция, который накладывался после обработки углекислотным лазером до тех пор, пока «вскрытая пульпа полностью не герметизировалась».
Авторы наложили 100 повязок на пульпу. В контрольной группе в качестве повязки использовался только гидроксид кальция. Леченые зубы наблюдались ежемесячно. Через год после лечения в экспериментальной группе в 89% случаев наблюдался положительный результат, в то время как в контрольной группе успех был достигнут в 68% случаев. Таким образом, как электрокоагуляция, так и облучение углекислотным лазером служат благоприятной почвой для дальнейших исследований в этой области.
ж) Резюме по препаратам выбора при пульпотомии. Все еще продолжаются поиски материала, который успешно поможет полностью заменить формокрезол. Фактически проведенный метаанализ Лин и остальных показал, что главным препаратом выбора для пульпотомии временных моляров является МТА. В случае, если финансы не позволяют использование МТА, можно выбрать сульфат железа (табл. 1, рис. 4).
Рисунок 4. Схема для сравнения различных медикаментов, применяемых при пульпотомии временных моляров. Пунктирные линии означают, что препараты не сравнивались непосредственно клиническими испытаниями. Ширина сплошных линий пропорциональна количеству напечатанных в литературе исследований
Тем не менее следующие выводы опроса, проведенного Данстон и Колл, показывают, что к единому соглашению до сих пор не пришли.
Выводы исследований стоматологических институтов и членов Американской ассоциации детских стоматологов (с 1997 по 2005 г.).
1. Для непрямого покрытия пульпы значительно чаще использовался стеклоиономер и гораздо меньше цинк-оксид-эвгенол или прокладки на основе гидроксида кальция.
2. Формокрезол остался препаратом выбора при пульпотомии, но также увеличилось применение сульфата железа. Цинк-оксид-эвгенол остается препаратом выбора после пульпотомии.
3. Гораздо меньше экстирпаций пульпы проводилось у зубов с абсцессами. При проведении данной методики, стоматологи выбирали комбинированные пасты с йодоформом и гидроксидом кальция.
4. Разногласия продолжаются, принципы терапевтического лечения пульпитов, рекомендованных AAPD, не всегда соответствуют результатам исследований.
5. Выпускники имеют тенденцию лечить пульпиты теми же методиками, которые применяли их преподаватели.
