Ошибки и осложнения витальных методов лечения пульпитов у детей, подростков - с точки зрения детского стоматолога
Осложнение в виде нарушения образования кальцифицированного слоя, отграничивающего живую пульпу, обычно бывает связано с возрастом пациента, травматичностью проведенных лечебных мероприятий, давлением реставрации, неправильным выбором прокладочного материала, низким порогом устойчивости организма, а также присутствием микроорганизмов вследствие вторичного инфицирования.
Какехаши с коллегами изучали влияние хирургической обработки пульпы зубов у лабораторных крыс, обычных и выращенных в стерильных условиях. Поврежденная пульпа, загрязненная микроорганизмами, не проявляла признаков восстановления. В большей степени страдало формирование матрицы и защитного слоя дентина.
У животных, выращенных в стерильных условиях, образование кальцифицированного слоя начиналось через 14 дней после лечения и заканчивалось в течение 28 дней в зависимости от серьезности повреждений. Таким образом, заживление пульпы у грызунов, по всей видимости, определяется наличием или отсутствием микроорганизмов. Эти данные были позднее подтверждены Уоттс и Пэтерсон.
Уолш доказал, что успех витальных методов лечения пульпитов, безусловно, зависит от соблюдения правил асептики при проведении лечебных мероприятий. В проведенном эксперименте пульпа у обезьян была покрыта повязкой из бычьего дентина, смешанного с метилцеллюлозой. Через 42 дня после лечения было проведено гистологическое исследование. Приблизительно в половине зубов успешно образовался заместительный дентин (рис. 1).
Рисунок 1. Участок механического вскрытия полости зуба у обезьяны покрыт порошком бычьего дентина. Через 42 дня образовался слой заместительного дентина
В остальных случаях имелись признаки воспаления и восстановления различной степени. Окраска по Браун-Брену позволяет определить наличие микроорганизмов в гистологических препаратах пульпы зубов, не подвергшейся восстановлению после лечения (рис. 2, 3). Такой способ окраски выявил присутствие микроорганизмов между дентином и пломбировочным материалом. Вероятно, микробное загрязнение произошло во время наложения лечебной прокладки либо микроорганизмы проникли в полость зуба через микрощели между пломбой и тканями зуба.
Рисунок 2. Пульпа, покрытая бычьим дентином, не подвергается восстановлению, в пульпе присутствуют микроорганизмы
Рисунок 3. Между дентином и пломбировочным материалом можно обнаружить микроорганизмы
Результаты этих исследований подтверждают важность соблюдения правил асептики при проведении лечебных мероприятий, а также постановки герметичной реставрации.
а) Внутренняя резорбция. Чаще всего о неадекватной реакции пульпы временных зубов на проведенное лечение говорит внутренняя резорбция дентина корневых каналов, которая становится заметной на рентгенограммах через несколько месяцев после ампутации пульпы (рис. 4). Внутренняя резорбция — это деструктивный процесс, вызываемый повышенной активностью остеокластов. Резорбция может прогрессировать медленно или быстро. В редких случаях возможно вторичное восстановление подвергшегося резорбции участка дентина.
Рисунок 4. А — рентгенограмма второго временного моляра до ампутации пульпы с последующим наложением гидроксида кальция; В — спустя 2 года после лечения. Заметны внутренняя резорбция и разрежение костной ткани; С — вероятно, воспалительный процесс в пульпе ниже места ампутации и начало внутренней резорбции дентина имелись уже до начала лечения
Убедительных объяснений постампутационной внутренней резорбции пока не найдено. Однако известно, что при распространении кариозного процесса на пульпу в ней развивается воспалительная реакция. Воспаление может быть либо ограниченным и локализоваться в области входных ворот инфекции, либо диффузным, распространяющимся на всю коронковую пульпу.
Если ампутация всей воспаленной пульпы не проведена и оставлено небольшое количество измененной ткани, то воспаление распространяется на устья корневых каналов и в данной области появляются остеокласты. Если в этот момент провести гистологическое исследование, удастся обнаружить небольшие участки резорбции. Такое состояние может иметь место уже во время лечения, однако выявить его практически невозможно. Единственным признаком может быть гиперемия пульпы.
Воспалительные клетки, формирующиеся в результате раздражающего воздействия лекарственного материала, в свою очередь, могут вызвать миграцию остеокластов и таким образом инициировать внутреннюю резорбцию корня.
Это объясняет возможность развития внутренней резорбции во время лечения даже при здоровой пульпе.
Так как корни временных зубов подвергаются физиологической резорбции, васкуляризация апикальной области увеличивается. В этой области наблюдается повышенная активность остеокластов. Это может служить предрасполагающим фактором к внутренней резорбции при наложении раздражающей лечебной прокладки.
б) Альвеолярный абсцесс. Спустя несколько месяцев после лечения зуба витальными методами в редких случаях может развиться альвеолярный абсцесс. Обычно зуб ребенка не беспокоит, и пациент не подозревает о наличии инфекции в тканях, окружающих верхушку корня зуба или область бифуркации корней. Свищевой ход свидетельствует о хроническом течении процесса.
Временные зубы с признаками абсцесса подлежат удалению. Постоянные зубы, ранее леченные методом сохранения пульпы или витальной ампутации пульпы, проявляющие признаки некроза пульпы и апикальной инфекции, подлежат эндодонтическому лечению.
в) Ранее выпадение или чрезмерная задержка смены временных зубов после лечения пульпитов. В редких случаях после успешного лечения пульпита зуб выпадает без видимой причины или его необходимо удалить раньше срока. Считается, что это происходит из-за наличия слабого, хронического, бессимптомного локализованного очага воспаления в пародонте. Очаги деструкции кости и патологической резорбции корней пораженных зубов обычно обнаруживаются рентгенологически.
Другое осложнение проведенной витальной ампутации или экстирпации пульпы, заслуживающее пристального внимания, — чрезмерная задержка смены временного зуба.
Это может иметь неблагоприятные последствия, так как такая ситуация мешает нормальному прорезыванию постоянных зубов и отрицательно влияет на формирующуюся окклюзию. Для своевременного решения данной проблемы необходимы регулярные наблюдения за пролеченными зубами. Обычно в таких случаях требуется удаление временного зуба.
Считается, что чрезмерная задержка смены временных зубов развивается в том случае, если физиологическое выпадение зуба задерживается из-за большого количества пломбировочного материала, находящегося в корневом канале зуба. Хотя этот материал и рассасывается со временем, однако процесс физиологической резорбции значительно замедляется (рис. 5).
Рисунок 5. А — второй временный моляр после успешной ампутации пульпы с последующим наложением формокрезола и реставрацией при помощи стальной коронки; В — рентгенограмма спустя 4 года после лечения отражает долгосрочный успех проведенных мероприятий; С-D — рентгенограммы боковых групп зубов того же пациента 7 лет спустя. Видна задержка резорбции леченого моляра по сравнению с соответствующим зубом противоположной стороны. Прорезывание постоянного второго премоляра тоже задерживается. Леченый временный моляр следует удалить.
