Постановка коффердама и подбор назубных кламмеров для обеспечения чистоты операционного поля в детской стоматологии
Чистота операционного поля во время препарирования полости и аппликации пломбировочного материала значительно улучшает качество реставрации.
Чистоту операционного поля помогает обеспечить коффердам. Его использование имеет следующие преимущества.
1. Экономит время. Врач, который ранее не пользовался коффердамом, очень скоро убедится в том, что его применение позволяет сэкономить время, необходимо всего лишь следовать инструкциям, приведенным ниже.
Постановка коффердама занимает совсем немного времени, если следовать разработанному плану и пользоваться услугами ассистента. Хейс, изучив 302 случая, установил, что постановка коффердама для изоляции в среднем 2,8 зубов занимает 1 мин 48 с. Во всех 302 случаях постанова коффердама при помощи ассистента проводилась для обычных лечебных мероприятий.
Минимальное время постановки коффердама — 15 с (для изоляции одного зуба), максимальное — 6 мин. Большинство постановок проводилось за 25-50 с. Хейс также установил, что для снятия коффердама требуется в среднем 10 с. Использование коффердама экономит время, необходимое для удаления брызг и слюны с лица пациента.
2. Помогает управлять поведением ребенка. Слова, которыми ребенку можно назвать коффердам — «Плащ для зуба» или «Карнавальная маска для зуба», — помогают снизить беспокойство ребенка. Экспериментально доказано, что при использовании коффердама легче контролировать поведение непослушных детей, так как он изолирует язык и губы ребенка, и увеличивается операционное поле.
3. Изолирует от слюны. Для идеального препарирования полости во временных зубах необходима изоляция от слюны. Количество врачебных ошибок при этом значительно сокращается, особенно при препарировании глубокой кариозной полости во временных зубах с большой пульпарной камерой. Точечное вскрытие полости зуба гораздо легче обнаружить, если зуб изолирован от слюны. Это также важно для определения глубины вскрытия полости и характера отделяемого из пульпы. Таким образом, коффердам помогает врачу определить целесообразность метода лечения пульпы.
4. Обеспечивает защиту. Использование коффердама предотвращает контакт инородных частиц с тканями полости рта. Попадание некротизированных тканей зуба, пломбировочного материала или препаратов в полость рта пациента стимулирует у него выделение слюны, что мешает проводить лечебные мероприятия. Коффердам также предотвращает аспирацию или проглатывание ребенком инородных частиц, особенно если пациент находится в лежачем положении.
5. Помогает врачу объяснять родителям пациента свои действия. Часто родители пациента интересуются тем, что происходит с их ребенком во время лечения. Если установлен коффердам, врачу удобнее демонстрировать родителям проводимые процедуры. Коффердам также усиливает впечатление, что врач полностью контролирует ситуацию и добросовестно выполняет свою работу, обеспечивая высокий уровень оказания стоматологической помощи.
а) Средства для постановки коффердама. Для постановки коффердама необходимы кусок латекса размером 12,5 х 12,5 см, дырокол для коффердама, крампонные щипцы, набор назубных удерживающих колец, режущий инструмент с прямым лезвием, флоссы и рама для коффердама. Мысленно начертите квадрат размером приблизительно 3 х 3 см в центре коффердама, в каждом его углу необходимо проделать отверстия для каждого из четырех зубов, на которые будут надеты кламмеры (рис. 1). Эти зубы должны располагаться в каждом из четырех квадрантов полости рта.
Рисунок 1. В углах платка следует проделать отверстия для зубов, на которые будут надеты удерживающие кольца
С приобретением опыта врач и его ассистент быстро научатся определять положение этих отверстий. Если отверстия будут находиться на слишком большом расстоянии друг от друга, коффердам будет провисать в полости рта. К тому же излишки коффердама в полости рта будут мешать препарировать апроксимальные полости.
И наоборот, если отверстия будут расположены слишком близко друг к другу, на операционное поле будет протекать слюна. Отверстия должны располагаться на таком же расстоянии друг от друга, как они находятся на столике дырокола для коффердама.
Для зубов, на которые будут надеваться кламмеры, а также для постоянных моляров делают большие отверстия; для премоляров и временных моляров — отверстия среднего размера; для верхних постоянных резцов — небольшие отверстия; для нижних постоянных и временных резцов — очень маленькие.
б) Подбор назубных кламмеров. Обычно врач предпочитает работать с определенными Кламмерами, удерживающими коффердам в полости рта. Однако целесообразно рассмотреть несколько различных видов кламмеров, которые считаются наиболее удобными.
Если кламмер неплотно зафиксирован на зубе, натянутый коффердам может легко сорвать его. Поэтому очень важно точно подобрать правильную разновидность. Рекомендуется вначале примерить кламмер на зуб, чтобы убедиться, что он плотно сидит на зубе и ни язык, ни губы, ни жевательная мускулатура не смогут его сместить.
В дугу кламмера продевают и туго завязывают флосс длиной 45 см, сложенный вдвое. Это необходимо, чтобы предотвратить случайное попадание кламмера в глотку (рис. 2).
Рисунок 2. Кламмер Ivory № 3 примеряют на второй временный моляр. Затем его снимут и установят поверх платка
Для установки коффердама рекомендуется провести следующие процедуры (рис. 3). Предварительно подобранный кламмер с прикрепленным флоссом при помощи щипцов помещают на коффердам. Ассистент, сидящий слева от пациента, правой рукой держит верхние углы коффердама, а большим и указательным пальцами левой руки — нижний левый угол. Врач держит правый нижний угол коффердама в одной руке и кламмер в другой. Коффердам помещают в полость рта. После фиксации кламмера на зубе врач передает щипцы ассистенту, который принимает их, держа в правой руке верхние углы коффердама.
Рисунок 3. А — ассистент придерживает верхний и правый нижний углы коффердама, а врач держит нижний левый угол коффердама и кламмер; В — ассистент и врач натягивают платок на рамку; C — для более плотного прилегания платка к рамке используют флоссы; D — зубы изолированы и готовы к выполнению запланированных процедур
Затем врач кладет на коффердам раму и вместе с ассистентом укрепляет ее. Гладилкой или угловым зондом врач убирает излишки коффердама из-под кламмера, чтобы плотно его закрепить. При необходимости для более плотной фиксации кламмера можно прижать его пальцем. Если нужно изолировать дополнительные зубы, участки коффердама, находящиеся между отверстиями, помещают между зубами и фиксируют флоссами. При необходимости флоссами закрепляют фронтальные зубы, чтобы предотвратить подтекание из пришеечной области. Свободные концы флоссов могут понадобиться во время лечения для ретракции десны или для удержания губы пациента.
После завершения необходимых мероприятий эти свободные концы также помогут снять коффердам.
Если реставрации запланированы на целом квадранте и не предполагается никаких эндодонтических мероприятий, Кролл (1995) рекомендует накладывать коффердам методом «slit-dam». Суть этого метода состоит в том, что на коффердаме делают длинный разрез и целый квадрант изолируют одновременно без материала в межзубных промежутках.
Нецелесообразно включать в коффердам больше зубов, чем это требуется для изоляции операционного поля. Если первый или второй постоянный премоляр — единственный зуб в квадранте, пораженный кариесом, и требует препарирования только с окклюзионной поверхности, следует проделать только одно отверстие в коффердаме и изолировать только данный зуб (рис. 4). Эта процедура займет всего несколько секунд и сэкономит в дальнейшем ваше время.
Рисунок 4. А — планируется формирование полости на окклюзионной поверхности второго временного моляра. Нет необходимости в изоляции соседних зубов; B — для удерживания платка выбран кламмер № 200. Крылья кламмера произвели ретракцию окружающих тканей
Из-за широкого распространения аллергии на латекс, необходимо иметь на рабочем месте специальные безлатексные платки. Используются они так же, как и латексные, по вышеописанной методике.
в) Система Isolite. Система Isolite также рекомендована для изоляции рабочего поля. Этот девайс работает как вакуумный слюноотсос и обеспечивает освещение внутри полости рта. Он также осуществляет ретракцию языка и представляет собой силиконовый вакуумный шланг длиной 180 см со стандартным разъемом для пылесоса (рис. 5).
Рисунок 5. А — система Isolite, прикрепленная к разъему для пылесоса; B — система изоляции сложена пополам для более легкого расположения в полости рта; C — вид системы изоляции в полости рта
