Лечение глубокого кариеса у детей и подростков - тактика детского стоматолога
Кариес временных и постоянных зубов обычно развивается у детей и подростков, не получающих адекватной стоматологической помощи с раннего возраста, не принимающих фториды и не соблюдающих правила личной гигиены полости рта.
Рентгенограммы показывают, что многие кариозные полости располагаются близко к пульпе или кариозный процесс распространяется на пульпу. Приблизительно 75% глубоких кариозных полостей сопровождаются признаками пульпита. Исследования подтверждают эти данные. Они также показали, что более 90% зубов с глубокими кариозными поражениями, развивающимися бессимптомно, можно успешно лечить без вскрытия полости зуба при помощи гидроксида кальция. Методика данного лечения описана ниже.
Если бы случайное вскрытие полости зуба, обнаруженное при зондировании дна кариозной полости, всегда можно было повсеместно лечить с достижением хороших результатов, основная проблема в стоматологии была бы решена. К сожалению, лечение вскрытой полости зуба, особенно во временных зубах, нельзя назвать успешным. Поэтому стоматологи предпочитают избегать случайного вскрытия полости зуба во время препарирования глубоких кариозных полостей.
а) Метод непрямого покрытия пульпы (биологический метод лечения пульпита). Лечение, при котором удаляют лишь пораженные кариесом ткани и полость временно пломбируют биосовместимым материалом, называется методом непрямого лечения пульпы (рис. 1). Такое лечение не новое, однако в последнее время интерес к нему вырос. Лабораторные исследования и хорошие клинические результаты оправдывают его применение. Непрямое лечение пульпы показано, если имеется глубокая кариозная полость при отсутствии симптомов пульпита.
Рисунок 1. А — второй временный моляр с глубокой кариозной полостью на окклюзионной поверхности. Из-за отсутствия симптомов пульпита применяется непрямой метод лечения; В — удалены кариозные ткани. На дне полости оставлен тонкий слой размягченного дентина; C — на оставшийся кариозный дентин наложена прокладка из гидроксида кальция. Полость закрыта устойчивым временным пломбировочным материалом; D — через 6-8 нед. временный пломбировочный материал удален. Кариозный процесс на дне полости приостановился. Ткани выглядят сухими; E — удалены оставшиеся кариозные ткани; F — после аппликации биосовместимой прокладки полость запломбирована амальгамой
Кариозные ткани удаляют, при этом в области проекции рогов пульпы необходимо оставить достаточное количество дентина, чтобы избежать вскрытия полости зуба. Стенки полости должны быть представлены здоровыми тканями, так как кариозные эмаль и дентин на стенках полости значительно снизят герметичность временной реставрации, что особенно важно в период лечения зубов. Оставшийся тонкий слой кариозного дентина на дне полости покрывают гидроксидом кальция и прокладочным материалом. Полость герметично закрывают устойчивым временным пломбировочным материалом (рис. 2).
Рисунок 2. А — на рентгенограмме первого постоянного моляра видна глубокая кариозная полость. Основная масса поврежденных тканей удалена, на оставшийся кариозный дентин наложен гидроксид кальция. Зуб запломбирован амальгамой. Удаление оставшихся кариозных тканей не проводилось в течение 3 мес.; В — стрелками указан образовавшийся под кариозными тканями и гидроксидом кальция слой склерозированного дентина; С — зуб был распломбирован, удалены оставшиеся кариозные ткани. На дне полости обнаружен слой здорового дентина. После полного удаления кариозных тканей зуб был запломбирован амальгамой
Некоторые временные пломбировочные материалы тоже можно использовать в качестве прокладки. Удаление оставшихся кариозных тканей проводят не ранее чем через 6-8 нед. В течение этого времени кариозный процесс в глубоких слоях дентина останавливается.
Через 6-8 нед. временную реставрацию удаляют. Под кариозным материалом, теперь склерозированным, обнаруживается здоровый дентин, и полость зуба оказывается невскрытой. Если этот слой вторичного дентина покрывает пульпу, зуб реставрируют обычным способом (рис. 3). Если обнаруживается вскрытие полости зуба, необходимо другое лечение, основанное на симптомах, а также на локальном состоянии зуба. Аль-Заир с коллегами установили, что подбор и цементировка стандартной коронки из нержавеющей стали помогают поддержать временную реставрацию и значительно увеличивают вероятность успеха.
Рисунок 3. В области вскрытия полости зуба обнаруживается воспаленная пульпа. Во время удаления кариозных тканей фрагменты некротизированного дентина могут попасть в полость зуба
Ниршль и Эйвери провели непрямое лечение пульпы в 38 тщательно подобранных временных и молодых постоянных зубах. При использовании коффердама были удалены кариозные ткани, в качестве лечебной прокладки использовался гидроксид кальция. Полости пломбировались амальгамой. Через 6 мес. успешных результатов удалось добиться в 32 из 34 зубов (94,1%). Во всех случаях успешного лечения при повторном обследовании обнаруживались сухой прокладочный материал и оставшийся кариозный дентин.
В 4 случаях успешного лечения оставшийся кариозный дентин был мягким при зондировании, тогда как в остальных случаях — твердым. Доказано, что непрямое лечение пульпы — надежный способ лечения бессимптомного глубокого кариеса. Оно снижает риск вскрытия полости зуба и сохраняет жизнеспособность пульпы. Может возникнуть вопрос о необходимости перепломбирования правильно реставрированного зуба, если вначале для его реставрации был использован не прочный пломбировочный материал, а негативные симптомы со стороны пульпы не развились.
Многие стоматологи в таких случаях оставляют временную реставрацию. Однако малоопытным врачам следует проводить такое лечение в два посещения, до тех пор, пока они не смогут правильно подбирать методы лечения, подходящие для данного случая. Многолетние наблюдения свидетельствуют о хороших результатах использования гидроксида кальция для сохранения жизнеспособности пульпы при глубоких кариозных полостях, если пульпа оказывается закрытой. В то же время следует отметить, что стоматологи, сталкивающиеся с глубокими кариозными полостями у детей, чаще обнаруживают очень истонченный слой дентина и прибегают к вскрытию пульпы. А для лечения вскрытой пульпы требуются уже другие методы.
Пинто и его коллеги показали сходные результаты по консистенции дентина, а также значительное снижение количества бактерий в конце лечения.
б) Витальное вскрытие пульпы. Хотя обычная практика непрямого лечения пульпы на правильно подобранных зубах значительно сократит количество встречающихся методик лечений с применением прямых воздействий на пульпу, все стоматологи, которые лечат глубокий кариес у детей, будут сталкиваться с необходимостью витального вскрытия полости зуба. Соответствующую процедуру следует выбирать только после тщательной оценки симптомов пациента, результатов диагностических тестов. Здоровье вскрытой пульпы иногда бывает сложно определить, особенно у детей, и часто наблюдается несоответствие между клиническими симптомами и гистопатологическим состоянием.
1. Размер вскрытия полости зуба и кровотечение из пульпы. В диагностике состояния пульпы временных зубов важны размер вскрытия полости зуба, внешний вид пульпы, характер кровоточивости. Поэтому очень важно изолировать зуб при помощи коффердама; к тому же коффердам обеспечивает чистоту операционного поля и более эффективное проведение необходимых процедур.
Наиболее благоприятны для витального лечения пульпы точечные вскрытия, окруженные слоем интактного дентина. Однако даже точечные вскрытия полости зуба могут сопровождаться воспалением пульпы, степень которого не пропорциональна размеру вскрытия (рис. 4).
Рисунок 4. А — случайно вскрытый во время препарирования мезиальный рог пульпы второго нижнего временного моляра покрыт гидроксидом кальция; В — образование заместительного дентина вокруг мезиального рога пульпы свидетельствует об ее заживлении
Обширное вскрытие полости зуба в результате удаления большого количества дентина обычно сопровождается выделением жидкого экссудата или гноя. Это показатель прогрессирующей дегенерации пульпы и нередко начального распространения процесса на корневую систему.
К тому же обильное кровотечение из вскрытой полости зуба или во время ампутации пульпы всегда свидетельствует о гиперемии и диффузном воспалении. Диффузное воспаление пульпы требует эндодонтического лечения или удаления зуба.
