Методы лечения пульпита у детей и подростков - тактика детского стоматолога
а) Витальные методы лечения пульпита. Многие столетия люди ищут лучший (безопасный и надежный) метод (или методы) лечения пульпита и травматического повреждения пульпы. Значительное число исследований были направлены на поиски лучшего метода сохранения пульпы при ее повреждении и воспалении. Результаты этих исследований породили дискуссии, а также привели к разработке новых специфических материалов и методик.
Споры остаются неразрешенными и по сей день, несмотря на существенный научный прогресс. Еще более осложняет эту проблему господствующее мнение, что надежность лечения воспаленной пульпы в постоянных зубах не всегда соответствует надежности лечения идентичных случаев во временных зубах.
Известно, что прогноз любого эндодонтического лечения всегда более благоприятный в отсутствии патогенной микрофлоры. Поэтому биосовместимая нейтрализация существующей патогенной микрофлоры в полости зуба и предотвращение ее проникновения (например, через микротрещины) служат основными целями витального лечения пульпита. Лучше, если лечебный материал, находящийся в прямом контакте с пульпой, стимулирует и ускоряет естественный регенеративный процесс. Известно, что живая пульпа способна к полному выздоровлению при благоприятных условиях.
Ниже описаны методики и процедуры, которые мы считаем стандартными. Некоторые из них выведены эмпирически. Их эффективность если не доказана научно, то проверена временем. Эти методики служат эталонами для сравнения с новыми технологиями. Мы с нетерпением ждем появления новых, более эффективных, биологически совместимых и научно обоснованных методик лечения пульпита.
1. Метод прямого покрытия пульпы. Процедура прямой защиты пульпы широко применяется уже в течение многих лет и все еще остается методом выбора при лечении пульпитов. Хотя некоторые стоматологи считают ее неэффективной, другие сообщают об отличных результатах данной методики в правильно подобранных случаях.
Методику прямой защиты пульпы следует использовать, лишь когда имеется небольшое вскрытие полости зуба в результате травмы или во время препарирования кариозной полости, а также в случаях точечного вскрытия пульпы, окруженного слоем интактного дентина (рис. 1). Такой способ лечения должен применяться только при отсутствии боли и дискомфорта во время приема пищи. К тому же кровотечение из вскрытой пульпы должно отсутствовать или быть умеренным, что свидетельствует об отсутствии гиперемии и интенсивного воспалительного процесса в пульпе.
Рисунок 1. А — случайно вскрытый во время препарирования мезиальный рог пульпы второго нижнего временного моляра покрыт гидроксидом кальция; В — образование заместительного дентина вокруг мезиального рога пульпы свидетельствует об ее заживлении
Все процедуры нужно проводить на чистом операционном поле стерильными инструментами. Предотвратить загрязнение пульпы помогает коффердам. Периферические кариозные ткани следует удалить до того, как приступить к обработке участков, в которых с большей вероятностью может быть вскрыта полость зуба. Таким образом, до обнажения пульпы удаляют большинство инфицированных тканей. Исследования Какехаши и коллег и Уолша, рассмотренные далее, подтверждают важность чистоты операционного поля и минимизирования бактериального загрязнения пульпы.
Стандартным материалом для защитного покрытия живой пульпы остается гидроксид кальция. Он хорошо стимулирует репаративные процессы в пульпе. Следует использовать твердеющие прокладочные материалы на основе гидроксида кальция. В небольших зубах (например, в первом временном моляре) твердеющий гидроксид кальция может также служить изолирующей прокладкой при реставрации.
Некоторые исследования продемонстрировали успешные результаты с прямым покрытием пульпы адгезивными бондинговыми агентами, в то время как другие демонстрируют воспалительные процессы и другие неприемлимые результаты данной методики. Многообещающе выглядит техника с использованием минерального триоксидного агрегата (МТА), но требуются дополнительные исследования.
2. Метод витальной частичной ампутации пульпы (пульпотомии). Удаление коронковой пульпы зуба — приемлемый метод лечения кариозного процесса, распространенного на пульпу как временных, так и постоянных зубов. Эта методика оправдана, так как коронковая пульпа, прилежащая к кариозным тканям, часто бывает инфицирована и проявляет признаки воспаления и дегенеративных изменений.
Процедура ампутации пульпы начинается с проведения анестезии и постановки коффердама. Необходимо поддерживать чистоту операционного поля в течение всей процедуры. Удаляют все кариозные ткани, а также нависающие края эмали, создают доступ к коронковой пульпе. Боль во время удаления поврежденных тканей может служить показателем недостаточной анестезии. Однако чаще она свидетельствует о гиперемии и воспалительном процессе в пульпе, что снижает вероятность успешного исхода витальной ампутации пульпы. О том же свидетельствует и обильное кровотечение из пульпы зуба после удаления всех кариозных тканей.
Затем нужно удалить крышу полости зуба. Не следует оставлять нависающих краев над рогами пульпы. До полной ампутации коронковой пульпы не надо пытаться остановить кровотечение из полости зуба. После этого создают воронкообразный доступ к корневым каналам. Для удаления коронковой пульпы у устьев корневых каналов можно использовать острый экскаватор соответствующего размера. Коронковая пульпа должна быть полностью удалена, нельзя оставлять никаких тяжей на дне полости.
Полость зуба промывают струей дистиллированной воды. Ватные шарики, смоченные дистиллированной водой, помещают в полость зуба и сохраняют там до тех пор, пока не образуется тромб (рис. 2).
Рисунок 2. Тщательно удалена коронковая пульпа. Кровотечение остановлено (обратите внимание на то, что свод полости зуба полностью удален. Это обеспечивает хороший доступ к корневым каналам)
Лабораторные и клинические наблюдения показали, что для лечения временных и постоянных зубов следует применять различные методы и прокладочные материалы.
В результате проведенных исследований были разработаны две методики ампутации пульпы, которые в основном и используются в настоящее время.
- Методика пульпотомии в постоянных зубах. Такая методика применяется для лечения постоянных зубов с измененной пульпой в результате распространения кариозного процесса. Она особенно показана для лечения зубов с несформированными корнями, когда пульпа корневых каналов остается интактной. Такая методика также показана при вскрытии полости постоянного зуба в результате перелома коронки. Лечение осуществляют в одно посещение. Эту методику применяют только при отсутствии боли.
Процедура включает ампутацию коронковой пульпы, как описано выше, остановку кровотечения и наложение прокладки на устья корневых каналов из материала на основе гидроксида кальция (рис. 3). Для адекватной герметизации на материал на основе гидроксида кальция накладывают защитный слой твердеющего цемента. Зуб подготавливают к окончательной реставрации. Однако если кровотечение из корневых каналов после ампутации коронковой пульпы остановить не удается, то для сохранения зуба показано эндодонтическое лечение.
Рисунок 3. А — кариозный процесс распространился на пульпу в первом постоянном моляре. Пульпа зуба подлежит ампутации с последующим наложением гидроксида кальция; В — вокруг живой пульпы корневых каналов образовался кальцифицированный слой; С — продолжение роста корня свидетельствует о жизнеспособности пульпы. Коронку зуба следует укрепить постоянной реставрацией
В случае успешного лечения через 1 год после ампутации пульпы образуется нормальная пародонтальная связка и хорошее состояние кости лунки зуба. На рентгенограмме у входа в корневой канал обнаруживается кальцифицированный слой (при использовании гидроксида кальция в качестве прокладочного материала), в канале отсутствуют признаки внутренней патологической резорбции. Успех лечения постоянных зубов с применением гидроксида кальция увеличивается при правильном диагнозе, основанном на знании существующих диагностических методов.
- Методика пульпотомии во временных зубах. Эту методику применяют для лечения временных зубов.
Для выбора временных зубов, подлежащих лечению методом ампутации пульпы с последующим применением формокрезола, следует пользоваться такими же диагностическими критериями, что и для постоянных зубов. Данное лечение осуществляют в одно посещение. При этом необходимо поддерживать чистоту операционного поля. Коронковую пульпу удаляют, как описано выше, и останавливают кровотечение из полости зуба.
При обнаружении гиперемии после удаления коронковой пульпы, свидетельствующей о том, что воспалительный процесс распространился на корневую пульпу, следует провести витальную экстирпацию пульпы или удалить зуб. Если кровотечение быстро останавливается и остатки пульпы в устьях каналов выглядят нормально, можно заключить, что пульпа корневых каналов здорова и что целесообразно продолжить выполнение выбранной методики лечения.
Хотя метод пульпотомии с использованием формокрезола был рекомендован в течение многих лет в качестве основного метода лечения, существенный сдвиг в сторону противников применения этого препарата произошел из-за опасений относительно его токсичности. Было исследовано множество альтерантив, таких как МТА, гипохлорит натрия, сульфат железа, электрохирургия и лазеры, с целью заменить формокрезол в качестве препарата выбора для пульпотомии, но несмотря на это он продолжает быть самым популярным медикаментом.
Повторная оценка Майлнс более ранних и более поздних исследований метаболизма формальдегида, его фармакокинетики и канцерогенности привела к предположению о существовании незначительного риска, связанного с применением формокрезола у детей. Полость зуба высушивают ватными шариками. Затем ватный шарик, смоченный раствором формокрезола Бакли в концентрации 1:5, отжатый на стерильной марле, помещают в полость зуба и оставляют в контакте с пульпой в течение 5 мин. Поскольку формокрезол — едкое вещество, следует обращаться с ним осторожно и не допускать попадания на десну.
После удаления ватных шариков полость зуба высушивают. Готовят густую пасту из твердеющего цинк-оксид-эвгенола и накладывают на устья канала. Затем зуб реставрируют коронкой из нержавеющей стали (рис. 4).
Рисунок 4. А — ампутация пульпы с последующим применением формокрезола; В — нормальный вид пародонта зуба свидетельствует об успехе проведенного лечения. Зуб следует восстановить коронкой из нержавеющей стали
Хотя мы и рекомендуем накладывать раствор формокрезола в концентрации 1:5 на 5 мин, нужно признать, что это время выбрано отчасти произвольно. В настоящее время существует очень мало данных по этому вопросу. Гарсиа-Годой с коллегами, ампутируя пульпу у собак, пришли к выводу, что предпочтительнее накладывать формокрезол на 1 мин. Однако они согласны с тем, что необходимы дополнительные исследования, которые установят адекватное время контакта формокрезола с пульпой.
Оригинальный раствор формокрезола Бакли содержит одинаковые количества формальдегида и крезола. Раствор 1:5 готовят следующим образом. Вначале смешивают 3 части глицерина и 1 часть дистиллированной воды, затем 4 части получившейся смеси добавляют к 1 части формокрезола Бакли и тщательно перемешивают.
Несмотря на продолжение повсеместного использования формокрезола, другие методики и препараты исследуются и регулярно применяются. Отличное рандомизированное клиническое исследование было проведено Фернандез совместно с коллегами. В исследовании сравнивались результаты применения таких препаратов как формокрезол, МТА, гипохлорит натрия и сульфат железа. Во всех случаях проводилась техника пульпотомии с формокрезолом или с одним из следующих препаратов.
• МТА: пульпу покрывали пастой МТА, полученной путем смешивания порошка со стерильным физиологическим раствором в соотношении 3:1.
• Сульфат железа: 20% раствор сульфата железа использовали для 15-секундного прижигания пульпы.
• Гипохлорит натрия: ватные шарики пропитывали 5% раствором гипохлорита натрия и помещали в пульповую камеру на 15 с.
Два последних раствора после экспозиции смывали водой. Во всех четырех группах в пульповую камеру был помещен модифицированный полимером цинк-оксид-эвгеноловый цемент, а затем зубы были восстановлены стальными коронками. В каждой группе наблюдали минимум 25 зубов, после 24 мес. не было обнаружено статистически значимых различий в отдаленных результатах.
б) Лечение зубов с некротизированной пульпой и при необратимых пульпитах. Экстирпация пульпы. Экстирпация пульпы временных зубов может быть произведена в том случае, когда коронковая пульпа и пульпа корневых каналов живы, но имеются симптомы воспаления (рис. 5).
Рисунок 5. Гистологический срез второго временного моляра с вскрытой в результате распространения кариозного процесса пульпой. Имеется гиперемия и другие признаки воспаления пульпы. Признаки воспаления отмечаются в половине коронковой пульпы и пульпе корневого канала. В данном случае показана витальная экстирпация
Неразумно оставлять инфицированные временные зубы нелечеными. Несмотря на отсутствие симптомов после дренирования в течение неопределенного периода времени, они служат источниками инфекции и должны подвергаться лечению или удалению. Анатомическое строение корневых каналово временных зубов значительно усложняет эндодонтическое лечение и делает его непрактичным. Каналы первых временных моляров часто оказываются очень узкими, недоступными даже для самого маленького пульпоэкстрактора.
Если корневой канал не удастся полностью очистить от некротизированных тканей, адекватно обработать и запломбировать, такое эндодонтическое лечение, скорее всего, не будет иметь успеха.
Хиббард и Айрленд изучили анатомию корневых каналово временных зубов. Эти исследовали производили пульпэтомию удаленных зубов, нагнетали в каналы акриловую пластмассу, после чего растворяли поверхностные структуры зубов 10% азотной кислотой. Очевидным было наличие изначально одного канала в каждом корне нижних и верхних временных моляров.
По мере роста корня и формирования верхушки происходили изменения в анатомической структуре корневого канала, образуя различные их вариации (боковые ответвления, апикальные разветвления, частичное слияние каналов и др.), изменения в количестве и размере этих структур. Использование техник микрокомпьютерной томографии помогло подробнее рассмотреть анатомию временных моляров (рис. 6, 7). Этим объясняются трудности во время эндодонтического лечения.
Рисунок 6. Микрофотография компьютерной томографии корневой системы второго временного моляра на нижней челюсти
Рисунок 7. Микрофотография компьютерной томографии системы корневых каналов второго временного моляра на нижней челюсти, обтурированных материалом Vitapex
Эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой показано, только если корневые каналы проходимы, а окружающая костная ткань здорова. Аминабади с коллегами продемонстрировали, что, несмотря на то что вторые временные моляры более доступны, чем первые, все они проходимы. Кроме того, была исследована возможность использования ультразвука и апекслокатора при обработке корневых каналово временных зубов. Патологические изменения в костной ткани значительно снижают вероятность успеха эндодонтического лечения.
Если второй временный моляр приходится удалять до прорезывания первого постоянного моляра, врач неизбежно сталкивается с проблемой мезиального сдвига первого постоянного моляра при прорезывании. Поэтому в таких случаях следует приложить все усилия, чтобы сохранить второй временной моляр, даже если его пульпа некротизирована. Кроме того, желательно увеличить время пребывания в челюсти второго временного моляра при врожденном отсутствии второго премоляра, который должен был прийти ему на смену (рис. 8).
Рисунок 8. A — некротизация вовлеченной в кариозный процесс пульпы второго временного моляра. Из-за врожденного отсутствия второго премоляра было принято решение по возможности сохранить второй временный моляр для удержания необходимого места в период роста (обратите внимание на внутреннюю резорбцию дна пульпарной камеры); В — рентгенограмма сделана через 1 год и 7 мес. после лечения и пломбирования корневых каналов. В мезиальном канале проведена девитальная экстирпация, в дистальном — витальная экстирпация; С — 6 лет и 7 мес. спустя. Болей нет, патологических изменений в окружающих тканях не наблюдается, кроме некоторой резорбции корня; D — 14 лет и 6 мес. после лечения. Зуб был удален из-за появления болей и потери окружающей костной ткани. К этому времени ребенок достиг подросткового возраста, и был зафиксирован несъемный мостовидный протез
Многие врачи предпочитают пользоваться эндодонтическим наконечником для инструментальной обработки корневых каналов, особенно тех, которые плохо поддаются обработке вручную. Важно соблюдать осторожность при работе с таким наконечником, чтобы не сломать инструмент в канале и не допустить чрезмерной обработки или перфорации верхушки корневого канала.
После удаления пульпы корневые каналы при помощи шприца обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и гипохлоритом натрия. Затем каналы высушивают стерильными бумажными штифтами. После остановки кровотечения и высушивания каналов готовят цинк-оксид-эвгеноловую пасту (без добавления катализатора). К стенкам корневого канала пасту адаптируют бумажными штифтами. Для нагнетания пасты в канал можно использовать небольшие К-файлы. Излишки пасты удаляют при помощи бумажных штифтов и Н-файла.
Затем густо замешивают лечебную пасту, скатывают в штифт и помещают в корневой канал. Для конденсации пасты используют плаггер. Для контроля пломбирования корневого канала можно сделать рентгенограмму (рис. 9). При необходимости можно допломбировать канал. Затем зуб реставрируют.
Рисунок 9. Успешный случай экстирпации пульпы. Обратите внимание, что несмотря на выведение пломбировочного материала в область бифуркации, заживление все же произошло: А — рентгенограмма до лечения; В — сразу после лечения; С — 10 мес. после лечения
Хотя цинк-оксид-эвгеноловая паста считается традиционной для пломбирования корневых каналово временных зубов, множественные исследования показали преимущества использования йодоформной пасты (KRI-паста Pharmacheme AG, Швейцария). Они получили хорошие результаты при ее применении во многих случаях. Данная паста состоит главным образом из оксида цинка и йодоформа и, в отличие от цинк-оксид-эвгеноловой пасты, рассасывается одновременно с физиологической резорбцией корней временных зубов. Она также меньше раздражает окружающие ткани при случайном выведении материала за верхушку.
Другой популярный материал для пломбирования корневых каналово временных зубов — Витапекс (Dia Dent Group Int., Inc., Ванкувер, Британская Колумбия, Канада), который успешно применялся в инфицированных временных зубах.
Основные компоненты Витапекса — гидроксид кальция и йодоформ. Множество лабораторных исследований и испытаний на животных показали, что Витапекс действует так же эффективно, как и паста KRI.
Нурко и Гарсиа-Годой опубликовали некоторые результаты исследований на людях.
В настоящее время, процедура экстирпации пульпы может быть полностью проведена за одно посещение. Если зуб очень болезненный, с гноем в каналах, возможно проведение экстирпации в два или три посещения, и это увеличит вероятность успеха.
в) Резюме по лечению пульпитов. Рассмотренные выше методики эндодонтического лечения соответствуют Руководству по лечению пульпитов во временных и молодых постоянных зубах, утвержденному Американской академией детской стоматологии.
Принять правильное решение, касающееся целесообразности и вида эндодонтического лечения, не всегда легко. Правильно поставленный диагноз поможет выбрать наиболее подходящий метод лечения, который обеспечит наибольшую вероятность долгосрочного успеха и наименьший шанс развития осложнений. Врач-стоматолог должен обдумывать все возможные последствия лечения, принимая во внимание как максимальное сохранение здоровых тканей (например, ампутация пульпы — более консервативный метод, чем экстирпация), так и послеоперационные осложнения (рис. 10).
Рисунок 10. Градация лечения пульпитов
Перед началом лечения стоматолог должен взвесить все возможные риски, которые могут возникнуть как в процессе, так и после лечения.
г) Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Постановку постоянной пломбы после витальных методов лечения пульпитов часто откладывают на недели или месяцы. Такая отсрочка служит для того, чтобы определить успешность лечения.
Однако ошибки, допущенные при проведении эндодонтического лечения, зачастую не проявляются в течение многих месяцев. Очень редко они вызывают острые симптомы. Ошибки обычно выявляются во время регулярных обследований в виде патологической резорбции корня и участков разрежения костной ткани вокруг корней.
Коронки временных и постоянных моляров после ампутации или экстирпации пульпы хрупкие, не имеют опоры, подвержены сколам. Сколы щечной или оральной стенок часто происходят ниже уровня прикрепления десны или даже ниже гребня альвеолярного отростка.
Такой тип сколов делает реставрацию зуба непрактичной. К тому же отсрочка реставрации зуба материалом, который бы надежно герметизировал полость и предотвратил бы поступление в нее ротовой жидкости, служит одной из причин осложнений. Слой твердеющего цемента, наложенный на прокладочный материал, а затем покрытый пломбировочным материалом, обеспечивает достаточную защиту пульпы от проникновения ротовой жидкости в течение лечения.
Амальгама, композит или стеклоиономерный цемент могут служить пломбировочными материалами для реставрации при лечении в одно посещение, а также материалами для окончательного пломбирования зубов, имеющих прочные коронки, пульпа которых покрыта защитной прокладкой. Из практических соображений жевательную группу зубов, леченную эндодонтическими методиками, следует восстанавливать при помощи коронок из нержавеющей стали или литых коронок. Лечение пульпита во временных молярах обычно завершается постановкой коронки из нержавеющей стали.
