Препарирование полости во временном зубе - тактика детского стоматолога
а) Морфологические особенности временных зубов. Коронки временных зубов меньше по размеру, но более выпуклые, чем у постоянных зубов. Временные моляры имеют форму колокола с характерным сужением к шейке. Их вестибулярные поверхности наклонены в язычную/нёбную сторону, что создает четкую вестибуло-десневую границу, которая резко обрывается у эмалево-дентинного соединения.
Из-за резкого сужения временных моляров в области шейки формировать дно полости в области десны при препарировании полостей по классу II необходимо очень осторожно. Щечные и язычные бугры на окклюзионной поверхности резко конвергируют, из-за чего окклюзионная поверхность получается узкой. Это особенно выражено у первого временного моляра.
Граница пульпы у временных зубов ближе подходит к эмалево-дентинному соединению, чем у постоянных зубов. Рога пульпы длиннее и острее, чем это может показаться, исходя из формы бугров. Толщина дентинного слоя временных зубов меньше, чем у постоянных, а следовательно, размер их пульпарной камеры больше.
Эмаль временных зубов тонкая, но имеет одинаковую толщину по всей поверхности зуба. Поверхность эмали обычно параллельна эмалево-дентинной границе.
б) Принципы препарирования полостей во временных зубах. Препарирование полостей по классу I и II включает иссечение пораженных кариесом областей, а также областей, в которых задерживается пища и налет, что позволяет считать их кариозными. Плотное дно полости обычно сохраняют. Однако следует избегать острых углов между дном и стенками полости. Закругленные углы помогут легче адаптировать пломбировочный материал и снизят напряжение в полости после полимеризации.
Хотя традиционно принятую методику препарирования и пломбирования полостей по классу I еще используют в определенных случаях, однако она уже устарела. Ей на смену пришла новая методика удаления пораженных тканей и пломбирования с помощью адгезивных материалов и силантов.
Традиционную методику препарирования и пломбирования полостей по классу II хотя и не считают устаревшей, но с развитием материалов, обладающих лечебными и адгезивными свойствами, используют гораздо реже. При традиционном препарировании полостей по классу II под амальгаму щечная и язычная стенки должны были иметь большую протяженность, чтобы обеспечить доступ к контактным поверхностям.
Эта необходимость обусловлена широкими и плоскими контактными поверхностями временных зубов, а также выраженной выпуклостью щечной поверхности в пришеечной области. В идеале ширина полости в самой узкой ее части должна быть равна приблизительно 1/3 расстояния между буграми. Угол между дном полости и ее стенками должен быть скошен или закруглен для снижения напряжения и лучшей адаптации материала в этой области, что снизит вероятность сколов пломбы.
Поскольку большинство сколов пломб из амальгамы происходит из-за острых бугров зубов-антагонистов, важно определить такие бугры при помощи копировальной бумаги до препарирования полости. Небольшое уменьшение и закругление острых бугров зубов-антагонистов значительно снизит вероятность сколов пломбы.
в) Препарирование полостей во временных зубах. Препарирование полостей во временных зубах не представляет больших трудностей, но требует точного контроля над проводимыми действиями. Многие авторы советуют использовать для придания формы полости, а также для препарирования большей части полости небольшие твердосплавные боры с закругленным концом. Для удобства и эффективности все препарирование высокоскоростным наконечником можно выполнять с помощью одного бора.
На рис. 1 изображены четыре твердосплавных бора к высокоскоростному наконечнику, которые специально разработаны для эффективного препарирования с созданием закругленных углов. Альтернативным может быть препарирование с использованием воздушно-абразивных систем с оксидом алюминия или лазерных систем, разрешенных для работы на твердых тканях зуба.
Рисунок 1. Твердосплавные боры с закругленными концами № 329, 330, 245 и 256 для углового наконечника
1. Небольшие полости класса I у маленьких детей. Во время обследования полости рта ребенка младше 2 лет врач может обнаружить начальные проявления кариеса в центральной фиссуре первых моляров, в то время как остальные зубы могут быть интактными.
В таком случае требуется минимальная реставрация. Поскольку ребенок очень маленький и установить с ним контакт чаще всего не удается, один из родителей должен расположиться в стоматологическом кресле и держать ребенка на коленях. Это помогает самому ребенку чувствовать себя в безопасности, а также позволяет взрослому сдерживать движения ребенка во время лечения. Препарирование небольших полостей можно проводить без использования коффердама и местной анестезии.
Для раскрытия полости только на участке повреждения используют бор № 329 или № 330. Если ребенок ведет себя спокойно (что бывает часто), то препарировать лазерной или воздушно-абразивной системами не следует. Препарирование выполняется за несколько секунд. Реставрация зуба амальгамой или модифицированным стеклоиономером остановит кариозный процесс и предотвратит дальнейшее разрушение зуба, что избавит ребенка от необходимости в повторном посещении. Если поведение ребенка позволяет, можно использовать пломбировочные материалы на основе пластмасс с предварительным нанесением дентинных бондов.
2. Полости класса I в фиссурах и естественных углублениях. Препарирование и реставрация полостей по классу I в фиссурах и естественных углублениях рассмотрено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
3. Глубокие полости класса I. Если планируется реставрация амальгамой, то первым шагом в препарировании глубоких полостей по классу I будет удаление нависающих краев эмали. Затем полость должна быть расширена на всем протяжении. После этого следует удалить поврежденный дентин крупным шаровидным бором или экскаватором. Затем формируют параллельные стенки полости и полость обрабатывают, как сказано выше. При глубоких кариозных поражениях, близко подходящих к пульпе, дно полости покрывают биосовместимым прокладочным материалом для защиты пульпы от температурных раздражителей.
Если планируется реставрация с помощью композитов или стеклоиономеров, интактные фиссуры и естественные углубления тоже можно залить пломбировочным материалом. Он также обеспечивает термическую изоляцию пульпы.
4. Полости класса II. Поражения апроксимальных поверхностей зубов у детей дошкольного возраста свидетельствуют о повышенной кариозной активности. Таким пациентам помимо реставрации требуется профилактика кариеса.
Небольшие повреждения. Небольшие проявления начального апроксимального кариеса можно лечить при помощи аппликаций местных препаратов фтора наряду с разумным применением местных фторидов в домашних условиях. Если такое лечение подкрепляется соблюдением соответствующей диеты и правил личной гигиены, то большинство кариозных повреждений реминерализуется или прекращает свое развитие. Однако родителей необходимо предупредить об имеющихся у ребенка кариозных повреждениях и подчеркнуть важность проведения рекомендуемых процедур и посещений врача-стоматолога в назначенный срок.
Если пациент и его родители не следуют рекомендациям врача, рентгенограммы боковой группы зубов покажут рост кариозных повреждений. Необходимо провести реставрацию до того, как повреждения приобрели большие размеры.
С разработкой адгезивных пломбировочных материалов, особенно тех, которые выделяют фтор, появились методики щадящего препарирования. Если зуб имеет единственную небольшую кариозную полость класса II, доступ к ней следует осуществлять через пришеечную область или вестибулярную поверхность (рис. 2). Цель данной методики состоит в создании минимального доступа к кариозной полости. Кариозный дентин удаляют прерывистыми движениями небольших боров или воздушно-абразивной системой, наклоняя ее наконечник латерально.
Рисунок 2. Щадящее препарирование небольших полостей по классу II во временных молярах: А — доступ со стороны пришеечной области; В — доступ с вестибулярной поверхности
Суватвирой совместно с коллегами провели исследование in vitro, в котором было доказано, что полости, отпрепарированные в форме «ящика», не отличаются большей устойчивостью к перелому реставрации в сравнении с полостями, отпрепарированными в виде ласточкиного хвоста. Также было доказано, что реставрации, предварительно отпрепарированные ящикообразно, имели больше адгезивных нарушений, по сравнению с реставрациями, предварительно отпрепарированными в форме «ласточкиного хвоста».
Кролл и Вайкунтан тоже выступают сторонниками щадящего препарирования и реставрации материалами, выделяющими фтор. Опыт показывает, что для реставрации небольших полостей по классу II местная анестезия обычно не требуется. Так как эта процедура занимает очень мало времени, то при работе со спокойными детьми постановка коффердама далеко не обязательна, особенно на верхней челюсти. Методика щадящего препарирования при реставрации модифицированными стеклоиономерами дает отличные результаты (рис. 3).
Рисунок 3. А — щадящее препарирование по классу II; В — реставрация модифицированным стеклоиономерным цементом; С — рентгенограмма до реставрации (вверху) и спустя 17 мес.
Маркс, Велбюри и коллеги предоставили удовлетворительные результаты при использовании компомеров для реставраций временных моляров по классу II в своих исследованиях длительностью 36 и 42 мес.
В трехлетием исследовании Хьюбел и Меджар продемонстрировали успешные результаты использования стеклоиономерного цемента, модифицированного композитом.
Обширные повреждения. Первый шаг при препарировании полостей по классу II под амальгаму или композиты — раскрытие пришеечной области. Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить при этом соседний зуб.
- Амальгама. Дно полости и апроксимальные стенки не должны находиться в контакте с соседним зубом. Щечная, язычная и аксиальная стенки полости должны находиться под прямым углом. Щечная и язычная стенки должны расходиться к пришеечной области, повторяя форму коронки (рис. 4). При препарировании с окклюзионной стороны необходимо включать все восприимчивые к кариесу фиссуры и углубления. Даже если окклюзионная поверхность интактна, рекомендуется отпрепарировать на ней полость в виде ласточкина хвоста, для придания полости ретенционной формы. Все поврежденные ткани должны быть удалить. Перед внесением амальгамы в полость необходимо использовать соответствующую прокладку.
Рисунок 4. Традиционное препарирование полости по классу II во временных молярах. Препарирование включает в себя создание расходящихся апроксимальных стенок и закругленных углов
- Эстетические материалы. Из-за постоянного улучшения свойств композитных материалов в настоящее время многие стоматологи используют их для восстановления жевательных зубов в своей ежедневной практике. Чаще стали использовать и стеклоиономерные материалы, а также модификации стеклоиономер плюс композит. Механизм препарирования и реставрации примерно такой же, как в описании выше для амальгамы, в случае необходимости восстановления и окклюзионной, и проксимальных поверхностей одновременно.
Однако в отличие от амальгамы, если кариозное поражение совсем небольшое или в области фиссур диагностируется кариес в начальной стадии, эти области можно оставить под наблюдением и препарирование не обязательно. Реставрации проксимальных поверхностей могут сочетаться с применением силанта на окклюзионной поверхности (с восстановлением эмали или без). При использовании композитных материалов рекомендовано делать скос в области эмали (фальц), протравливание и нанесение адгезива.
Клинические наблюдения в области реставраций временных моляров, проведенные Пакуэтом, Олденбургом и коллегами, выявили, что традиционное препарирование, дополненное эмалевым скосом, с последующей реставрацией композитом, показало отличные результаты на протяжении 12-24 мес. наблюдений. Те же результаты получили Тонн и Ридж в схожем наблюдении.
Дилли с коллегами продемонстрировали, что восстановление жевательных зубов с помощью композитных материалов с последующей финишной обработкой отнимает значительно больше времени, чем аналогичная реставрация с помощью амальгамы.
В дополнение к возросшей цене лечения требуется также и дополнительное время для работы с маленькими детьми, что может вызывать некоторые трудности.
После 3-летних наблюдений Донли с коллегами получили отличные результаты реставраций полостей по классу II с помощью модифицированных стеклоиономеров. В интереснейшем исследовании Сантоса и коллег полости классов I и II во временных зубах были восстановлены модифицированным стеклоиономерным материалом, модифицированным полиакриловой кислотой композитным материалом и традиционным композитом. После 24 мес. наблюдений не было обнаружено статистически значимых различий между материалами. Также не явилось сюрпризом то, что реставрации полостей по классу I показали более высокий рейтинг устойчивости по сравнению с классом II.
Стоматолог должен уметь правильно оценить ситуацию и принять правильное решение в выборе материала и дизайна реставрации.
- Микроинвазивное лечение зубов. Материал (Icon — DMG, Гамбург, Германия) на основе высокотекучей смолы создан для микроинвазивного лечения поверхностного кариеса с целью предотвращения его дальнейшего прогрессирования. Предварительно осуществляется травление области поражения эмали соляной кислотой. Синтетический полимерный гель может быть нанесен на язычную, вестибулярную или проксимальные поверхности зуба. Для апроксимальных поверхностей специально создан аппликатор. Гель окрашен в цвет зуба, но не является рентгенконтрастным.
В клиническом испытании, длившемся в течение 1 года, наблюдали 42 ребенка (средний возраст 7,17 лет), инфильтрат на основе смолы и 5% фторид натрия наносили на подповерхностные поражения в области эмали. После 1 года 31% полостей, обработанных инфильтратом на основе смолы, увеличились в размере (прогрессировали) против 67% прогрессирования поражений с нанесенным 5% фторидом натрия. В другом клиническом исследовании с 22 взрослыми 29 пар поражений, расположенных от внутреннего слоя эмали до поверхностного слоя дентина, обработали методом микроинвазивного лечения или вообще оставили без лечения.
После 3 лет наблюдений выяснилось, что прогрессирование обработанных полостей было в 4% случаев, а полостей без обработки — 42%.
Еще одно клиническое исследование: у 39 взрослых нашли по 3 полости в наружной Уз дентина (у каждого) и обработали их разными материалами: одну — высокотекучей смолой по методу микроинвазивного лечения, другую — герметиком, третью — оставили без обработки. Через 3 года не было замечено разницы в прогрессировании поражений, обработанных герметиком и смолой. Однако обработанные полости показали значительно лучший результат, чем необработанные совсем. В будущем методы использования высокотекучей смолы будут продолжать исследоваться.
5. Полости класса III. Кариозные повреждения на апроксимальных поверхностях временных фронтальных зубов обычно бывают у тех детей, зубы которых находятся в плотном контакте, имеется скученность или другие аномалии положения зубов и зубных рядов. Вовлечение в кариозный процесс фронтальных временных зубов может свидетельствовать о высокой кариозной активности, что требует проведения соответствующей профилактической программы.
Если кариозное повреждение неглубокое и для его удаления не потребуется нарушать угол режущего края, то формируют небольшую полость по классу III и реставрируют любым адгезивным материалом по выбору врача (рис. 5).
Рисунок 5. А — схематичное изображение кариозных поражений на мезиальных контактных поверхностях верхних центральных временных резцов без повреждения угла. Пунктирная линия показывает границы препарирования полости по классу III с вестибулярной поверхности; В — вид с апроксимальной поверхности показывает, что препарирование по классу III осуществляется в нижних % временного резца
Не всегда требуется классическая реставрация зубов в области нижних резцов. Необходимо иссечь пораженную эмаль в области контактов и обработать эти области фторлаком. Обычно этого достаточно до физиологической резорбции и смены зуба. При обширном поражении кариесом нижние резцы необходимо удалить.
6. Препарирование модифицированных полостей по классу III. У детей, имеющих большой риск кариеса, часто поражается дистальная контактная поверхность временного клыка, особенно если он находится в плотном контакте с первым моляром. Положение зуба в дуге, плотный контакт с временным моляром, а также высокое прикрепление десны могут помешать формированию обычной полости по классу III, а следовательно, и адекватному пломбированию. Модифицирование препарирования таких полостей заключается в формировании на язычной/ нёбной или, реже, на вестибулярной поверхности зуба дополнительной площадки в форме ласточкиного хвоста.
Площадку с нёбной стороны чаще формируют на зубах верхней челюсти, а с вестибулярной — на нижней челюсти, где менее важна эстетика (рис. 6, 7). Эта площадка создает необходимый доступ к кариозной полости и обеспечивает дополнительную ретенцию для реставрации.
Рисунок 6. Вид с нёбной и вестибулярной поверхностей на модифицированное препарирование полости по классу III в верхнем временном клыке. Площадка в форме ласточкиного хвоста создает необходимый доступ к кариозной полости, обеспечивает дополнительную ретенцию для реставрации и помогает восстановить контактный пункт
Рисунок 7. Вид с язычной и вестибулярной поверхностей на модифицированное препарирование полости по классу III в нижнем временном клыке
Трайратворакул и Пиват наблюдали 31 модифицированную полость (отпрепарированы по классу III) и 31 классическую, немодифицированную, полость (по классу III) во временных фронтальных зубах у детей от 2 лет 6 мес. до 5 лет 3 мес. Все полости были восстановлены композитным материалом и оценивались каждые 6, 12 и 24 мес. по следующим критериям: краевое прилегание, анатомическая форма, рецидив кариеса, изменение цвета границы пломба-зуб. К завершению исследования были доступны 22 реставрации. В группе немодифицированных реставраций только одна реставрация была неприемлема, а в группе модифицированных — 3.
Таким образом, не было замечено статистически значимой разницы между двумя группами. Эти результаты доказывают, что более простое и консервативное немодифицированное препарирование является вариантом выбора в большинстве случаев.
