Состав врачебной бригады для лечения расщелины губы и нёба - тактика детского стоматолога
У детей, родившихся с расщелиной губы и нёба, имеет место множество расстройств, которые надо устранить для обеспечения адекватной реабилитации. Сложность этих проблем требует участия медицинских специалистов разных профилей и их сотрудничества в оказании специализированной помощи больному. Именно из этой потребности и родилась идея создания многопрофильной медицинской бригады для лечения расщелины губы и нёба.
Для того, чтобы упорядочить многочисленные лечебные мероприятия и схемы, Американская ассоциация по лечению больных с расщелиной губы и нёба в челюстно-лицевой патологии провела конференцию по согласованию действий специалистов различных профилей в лечении нарушений, касающихся челюстей и лицевого черепа. В ходе конференции был составлен важный документ: «Параметры диагностики и лечения больных с расщелиной губы и нёба, а также с другими аномалиями лицевого черепа». Этот документ стал руководством к действию по внедрению мультидисциплинарного подхода к лечению расщелины губы и нёба, а также иных поражений лицевого черепа в США.
Поскольку оптимальное лечение удается осуществить при сочетании работы специалистов разного профиля, постольку в многопрофильной бригаде специалистов должны быть представлены:
1) стоматологи — ортодонты, челюстно-лицевые хирурги, детские стоматологи и протезисты;
2) специалисты в различных областях медицины — генетики, оториноларингологи, педиатры, специалисты по пластической хирургии и психиатры;
3) специалисты в смежных областях — аудиологи, медицинские сестры, физиологи, социальные работники и логопеды.
Эти специалисты совместными усилиями оценивают состояние больного и его общее развитие, уточняют стадию развития зубов, эстетические качества лица, психологический статус, состояние слуха и выявляют нарушения слуха. Члены бригады должны плодотворно и регулярно общаться между собой, с ребенком и его родителями, а также с лечащим врачом ребенка (педиатром) и практикующим детским стоматологом. Члены бригады должны с уважением относиться к мнению коллег и проявлять гибкость в планировании и проведении лечения.
Необходимо динамическое наблюдение для оценки эффективности проведенного лечения и коррекции составленных планов. Желательно, чтобы члены врачебной бригады совещались немедленно после осмотра больного для того, чтобы обсудить его текущее состояние и наметить план дальнейшего обследования и лечения.
Уайтхауз описывает такую команду, как «тесный, созданный для сотрудничества, демократичный, мультидисципли-нарный союз профессионалов различного профиля, призванный достичь единой цели: проведения наилучшего лечения, направленного на удовлетворение фундаментальных нужд пациента».
Обязанности членов многопрофильной бригады:
а) Стоматологи. Детский стоматолог отвечает за поддержание здорового состояния зубов и за уход за ними. При расщелине губы и нёба часто наблюдают разнообразные нарушения развития зубов и прикуса. Эти нарушения могут возникать как вследствие самого врожденного анатомического дефекта, так и вследствие проведенных лечебных хирургических манипуляций. Существует тесная корреляция между количеством и тяжестью поражений зубов, и типом и выраженностью патологии.
Детский стоматолог должен обсуждать с пациентом и его родителями традиционные стоматологические проблемы, возникающие на фоне расщелины губы и нёба. Одно или несколько из перечисленных ниже расстройств может встречаться с повышенной в сравнении с общей популяцией частотой при расщелине губы и нёба.
1. Если у пациента с односторонней или двусторонней расщелиной губы и нёба в момент рождения присутствует прорезавшийся зуб, то обычно это центральный резец (рис. 1).
Рисунок 1. Верхний центральный резец у новорожденного с двусторонней полной расщелиной губы и нёба
2. С высокой частотой встречается врожденное отсутствие зубов, в особенности временных или постоянных боковых резцов, прилежащих к зоне дефекта альвеолярного отростка. Кроме того, довольно часто встречается отсутствие вторых премоляров.
3. Имеет место наклонность к образованию дополнительных зубов (рис. 2), что часто наблюдают у детей с полной односторонней или двусторонней расщелиной губы и нёба. В некоторых случаях появление добавочных зубов или, наоборот, отсутствие зубов сочетаются с изолированной расщелиной губы, иногда даже при отсутствии борозды на альвеолярном отростке.
Рисунок 2. Рентгенограмма челюстей, на которой видны добавочные верхние центральные резцы
4. Часто обнаруживают эктопические временные боковые резцы, расположенные в области нёба. Эти зубы, как правило, прилежат к расщелине или находятся непосредственно в ней. Постоянные зубы, в особенности клыки, на стороне полного альвеолярного дефекта могут вырастать на нёбе, выступая в просвет расщелины.
5. Часто наблюдают различные аномалии морфологии зубов, сочетающиеся с односторонней или двусторонней расщелиной губы и нёба. К таким нарушениям относят гипоплазию эмали, микро- или, наоборот, макродентию, сращение зубов, нарушение формы коронки. Чаще всего поражаются временные и постоянные верхние резцы.
6. У постоянных зубов, прорезывающихся в непосредственной близости от расщелины альвеолярного отростка, наблюдается дефицит поддерживающей корень костной ткани, и поэтому такие зубы склонны к раннему выпадению. Ослабление костной опоры усугубляется при присоединении поражений пародонта или если не по показаниям назначают ношение ортодонтических аппаратов.
7. Постоянные центральные резцы, прилежащие к области расщелины, часто прорезываются в положении патологической ротации. Часто у этих зубов ось роста отклоняется от вертикали.
8. У пациентов с полной расщелиной нёба и альвеолярного отростка отсутствует непрерывная верхнечелюстная дуга. Внешние силы, приложенные к верхней челюсти (например, силы со стороны жевательной мускулатуры или натяжение тканей при рубцевании после хирургических вмешательств по поводу расщелины) могут вызвать медиальное западание задних сегментов верхней челюсти. С одной или с обеих боковых сторон иногда наблюдают перекрестный прикус.
9. У детей с полной односторонней или двусторонней расщелиной губы и нёба часто выступает межчелюстная кость, которая, к тому же, приобретает патологическую подвижность. Глубокий прикус достигает величины более 100%, что приводит к травмам десен в области резцов нижней челюсти (рис. 3). Часто наблюдают также травмирующий бугорковый прикус или передний перекрестный прикус.
Рисунок 3. Двусторонняя полная расщелина губы и нёба. Виден более, чем 100% глубокий прикус. У таких больных часто наблюдают повреждение губной поверхности десен нижней челюсти в области центральных и боковых резцов
10. У пациентов с полной односторонней или двусторонней расщелиной губы и нёба часто наблюдают явную вогнутость в строении профиля лица (рис. 4). Это нарушение становится более заметным по мере роста ребенка. Такая внешность может появиться также в результате истинной или ложной прогнатии нижней челюсти. Верхняя челюсть пространственно не гармонирует с нижней челюстью. Это может быть вызвано ретрогнатией верхней челюсти или ослаблением роста верхней челюсти в переднезаднем и вертикальном направлении.
Рисунок 4. Вид в профиль лица подростка, перенесшего операцию пластики полной расщелиной губы и нёба. Гипоплазия верхней челюсти, возникающая вследствие исходного дефекта, обусловливает характерную выраженную вогнутость (уплощение) лицевого профиля
б) Детский стоматолог. В таких случаях на первый план выдвигается необходимость тщательного профилактического лечения и ухода за полостью рта. Родители часто бывают настолько сильно потрясены другими аспектами этой врожденной патологии, что обращают мало внимания на уход за полостью рта ребенка, а иногда и вовсе забывают о гигиене. Интактный прикус — это тот фундамент, на котором выполняют будущее ортодонтическое лечение. В связи с этим оптимальное состояние полости рта является залогом успешной реабилитации пациента. Любое нарушение в полости рта приведет к ухудшению результатов лечения. Проведение рутинной профилактики и назначение фторидов является в этой ситуации необходимостью.
В течение первого года жизни ребенка должен наблюдать и лечить специалист по профилактической стоматологии. Назначение фторидов, применение зубных паст, содержащих фтор и полоскания рта растворами, содержащими соли фтора, показаны всем больным, проживающим в местностях с низким содержанием фтора в воде. Родителей и пациентов надо обучать правилам и технике гигиенических манипуляций, в особенности в участках, прилежащих к области дефекта. Необходим тесный контакт лечащего зубного врача с членами многопрофильной бригады для осуществления адекватного длительного лечения, которое всегда показано таким больным.
Все данные, полученные специалистами многопрофильной бригады, должны немедленно сообщаться лечащему зубному врачу, в особенности после выполнения ортодонтических и хирургических вмешательств. Перед осуществлением ортодонтических и челюстно-лицевых хирургических вмешательств и после них ребенка должен, кроме того, наблюдать детский стоматолог. Используются активные и пассивные аппараты и устройства для обеспечения максимально возможного идеального восстановления нормальных анатомических отношений во рту, так как это способствует получению наилучших результатов хирургической коррекции дефектов.
в) Стоматолог-ортодонт. Специалист этого профиля играет очень важную роль в диагностике и лечении детей с расщелиной губы и нёба, так как именно он получает все данные, необходимые для составления плана лечения. К исследованиям, выполняемым ортодонтом, относят цефалометрическое и панорамное рентгенологическое исследование, а также диагностические фотографии. Анализ полученных данных позволяет специалисту-ортодонту описать и количественно оценить состояние лицевого скелета и мягких тканей и степень их деформации. Обладая необходимыми знаниями относительно роста и развития лицевого скелета, этот специалист может распознать главную проблему и, с некоторыми оговорками, предсказать дальнейшее течение роста и развития.
Работа многих членов многопрофильной бригады зависит от качественной работы специалиста-ортодонта, от качества его анализа и количественной оценки расщелины губы и нёба, так как все это имеет большое значение для правильного планирования лечения.
Специалист данного профиля, кроме того, и сам осуществляет ортодонтическое лечение. Большинство ортодонтических манипуляций представляются рутинными, но в трудных случаях, при тяжелых деформациях челюстей и зубов работа ортодонта требует изобретательности и новаторства. Если больному показано хирургическое лечение, то ортодонт работает в тесном сотрудничестве с хирургом, совместно с ним планируя наиболее эффективные вмешательства. Непосредственный исход операции, эстетический результат и длительный и устойчивый эффект — это факторы, которые следует учитывать при планировании хирургического вмешательства.
г) Специалист по челюстно-лицевой хирургии. Необходимость присутствия в многопрофильной бригаде специалиста по челюстно-лицевой хирургии диктуется возможностью изменения соотношения и взаимного расположения костных структур лицевого черепа. Специалист этого профиля оценивает форму лица и функциональную сохранность челюстного комплекса, а также взаимное расположение челюстей. У многих пациентов имеют место тяжелые нарушения прикуса, устранить которые возможно только в ходе хирургической операции и которые не поддаются обычному ортодонтическому лечению.
Имплантация костного протеза на место дефекта в альвеолярном отростке челюсти является важной задачей челюстно-лицевого хирурга. Эти имплантаты помогают добиться стоматологической реабилитации больных. Пересаженные костные протезы поддерживают зубы, расположенные рядом с областью дефекта, а также обеспечивают костную ткань, через которую могут прорезываться зубы. Ниже в этой главе мы детально обсудим операции с имплантацией костных фрагментов.
д) Протезист. Протезист заменяет, восстанавливает или реставрирует челюстно-лицевые структуры, которые либо отсутствуют, либо были от рождения неправильно сформированы. Для восстановления и улучшения формы анатомических образований используют искусственные материалы. Здесь очень важно состояние ротовой полости, потому что протезист, работая именно в ротовой полости, делает протезные конструкции, позволяющие восстановить жевание, глотание, речь и эстетику рта.
У многих больных с расщелиной губы и нёба имеет место врожденное отсутствие некоторых зубов или нарушение их развития и нормального роста, требующее их удаления. В таких случаях страдают жевание, речь и эстетика; необходимо протезирование для того, чтобы как можно лучше компенсировать утраченные функции (рис. 5). Протезист выполняет эту задачу с помощью постоянных или съемных конструкций, либо комбинируя их.
Рисунок 5. А — двусторонняя полная расщелина губы и нёба, в связи с которой были удалены шесть передних постоянных зубов; В — для восстановления приемлемого прикуса и эстетического вида был установлен съемный протез
В некоторых случаях из-за поражения способности мягких тканей поднимать нёбную занавеску у больных сильно страдает речь. Если попытка хирургической пластики мягких тканей оказывается неудачной, для восстановления функции мягких тканей используют протезы, способствующие восстановлению речевой функции. В других случаях изготавливают баллон для улучшения функции смыкания нёбно-глоточного механизма. У больных с утечкой воздуха через нёбные свищи приходится прибегать к хирургическому их закрытию (рис. 6).
Рисунок 6. А — диагностическая модель верхней челюсти при двусторонней расщелине губы и нёба. Обратите внимание на обширный ротоносовой свищ, сохранившийся, несмотря на несколько попыток его хирургического устранения; В — протез верхней челюсти для закрытия дефекта нёба; С — установленный протез твердого нёба. Это закрытие позволяет уменьшить количество пищи и жидкости, поступающих в носовую полость во время еды. Кроме того, протез способствует улучшению речи
е) Специалисты других профилей. Координатор назначает время посещений, ведет записи в карте пациента, отвечает за взаимодействие больного и его семьи с различными членами многопрофильной бригады. Координатор контактирует с персоналом лечебных и детских учреждений, которые посещает ребенок, чтобы обеспечить преемственность в помощи и уходе за больным с расщелиной губы и нёба. Координатор обеспечивает удобство связи между многопрофильной командой, семьей больного и медицинскими специалистами вне стен специализированного медицинского центра.
За общее состояние здоровья пациента отвечает его лечащий педиатр или семейный врач. Эти специалисты осуществляют общемедицинское наблюдение и оценивают общее состояние пациента. Особое внимание следует уделить соответствию роста и развития хронологическому возрасту.
Специалист по медицинской генетике должен выявить у больного возможные наследственные заболевания, которые сочетаются с расщелиной губы и нёба. Необходимо выявить генетическую причину аномалии, и в случае наличия такой причины о ней сообщают родителям больного. Генетическое консультирование — очень важная часть обследования больных с расщелиной губы и нёба. Родители должны знать степень риска при планировании рождения будущих детей, кроме того, консультируют также членов семьи с повышенным риском заболевания (см. гл. 5).
Специалиста по пластической и косметической хирургии привлекают, когда надо решать вопрос о методах закрытия дефекта губы. Кроме того, специалисты этого профиля участвуют также в пластике мягких тканей нёба и устраняют нёбно-глоточную недостаточность и нёбные свищи. Кроме того, специалисты по пластической хирургии устраняют внутренние и наружные дефекты дна полости носа.
Социальный работник играет роль адвоката ребенка во многих сложных психосоциальных ситуациях. Социальный работник направляет родителей в инстанции различного уровня для решения финансовых вопросов, связанных с лечением. Если ребенка госпитализируют, то социальный работник облегчает общение семьи с врачами и медицинским персоналом госпиталя. Задача социального работника помочь членам семьи справиться со стрессом, связанным с заболеванием ребенка, а также справиться с эмоциями и питать реалистические надежды на положительный исход хирургического лечения и не впадать в отчаяние от изменений внешнего вида ребенка.
Психиатры и психологи оценивают сильные и слабые стороны ребенка в его когнитивных, межличностных, эмоциональных способностях, а также степень поведенческого и социального развития. Особое внимание уделяют укреплению способности ребенка справляться со стрессом, обусловленным нарушениями, связанными с тяжелым лицевым дефектом. При необходимости психиатр консультирует сотрудников дошкольных и учебных учреждений для коррекции отношения к ребенку и методов работы с ним.
Логопед следит за формированием речи у больного с рассматриваемым дефектом. Логопед анализирует все звуки речи ребенка, выявляя отклонения от нормы и выясняя причины таких отклонений. По мере коррекции анатомических отклонений, логопед предлагает способы стимуляции созревания речевых способностей или методы улучшения имеющейся речи.
Аудиолог выявляет любые возможные нарушения слуха. Если ни ребенок, ни родители не замечают нарушений слуха, то это может привести к замедлению речевого развития и ухудшению школьной успеваемости. Если результаты тестов на сохранность слуха и импеданс оказываются патологическими, то больного направляют к оториноларингологу, который может назначить дополнительные аудиологические исследования и исследовать состояние среднего уха. Операции на структурах среднего уха — при необходимости — выполняет оториноларинголог. Совместно с логопедом оториноларинголог может выполнить также назофарингоскопию.
Медицинские сестры выполняют разнообразные функции в составе многопрофильной команды. Они активно контактируют с представителями других дисциплин, сообщая о специфических нуждах и потребностях ребенка или родителей. Медицинские сестры не только занимаются лечением и уходом, но и привлекают к этому делу всех членов семьи. Они готовят пациентов и членов семьи к амбулаторным и больничным операциям, а также помогают организовать и проводить лечение. Помимо этого, медицинские сестры оказывают неоценимую помощь в диагностике начальных нарушений приема пищи, а также дают родителям практические советы по вскармливанию.
Если имеют место такие сложные поражения лицевого скелета и челюстей, как синдром Крузона, синдром Тричера-Коллинза или гемифациальная микросомия, то в состав многопрофильной команды включают и других квалифицированных узких специалистов — анестезиолога, рентгенолога, невролога, нейрохирурга и офтальмолога.
