Частичные несъемные протезы зубов у подростков - тактика детского стоматолога
Сразу после потери или удаления зуба следует обеспечить сохранение утраченного места в зубном ряду, чтобы предотвратить наклон, ротацию и сдвиг рядом стоящих зубов или выдвижение зубов-антагонистов в область дефекта. Сохранять место нужно вплоть до фиксации постоянных протезов.
Если соседние зубы расположены неправильно и размер их пульпарной камеры слишком велик для того, чтобы можно было снять необходимое для их выравнивания количество тканей, перед протезированием следует провести ортодонтическое лечение.
Использование традиционных несъемных частичных зубных протезов, требующих препарирования опорных зубов, сокращается у взрослых и редко встречается среди подростков. Современный взгляд на планирование лечения чаще указывает на то, что временный несъемный или съемный протез должен использоваться до тех пор, пока рост челюсти не будет завершен и смогут быть установлены дентальные имплантаты.
Когда необходим временный несъемный протез, несъемные частичные протезы с адгезивной фиксацией являются конструкцией выбора. Когда в дальнейшем не планируется установка имплантатов, несъемные частичные протезы станут подходящим окончательным лечением. Последние могут фиксироваться при помощи стандартных полных коронок или иметь адгезивные опоры, предназначенные для долгосрочной службы конструкции.
а) Адгезивные протезы. Адгезивные протезы позволяют сберечь максимальное количество тканей зуба, обеспечить здоровье пародонта и сохранить жизнеспособность пульпы, поэтому они должны применяться в каждой подходящей для этого ситуации (рис. 1). Ретенция и прочность этих протезов достигаются за счет препарирования твердых тканей зуба в пределах эмали в сочетании с протравливанием эмали и применением адгезивного композитного материала.
Рисунок 1. А — врожденное отсутствие верхних боковых резцов; В — для максимального сохранения тканей опорных зубов (центральных резцов и клыков) вместо обычных мосто-видных протезов были изготовлены адгезивные протезы
Однако для фиксации таких протезов необходимо, чтобы опорные зубы были интактными или минимально поврежденными с наличием достаточного слоя эмали. Коронка зубов должна быть нормальных размеров. Так как адгезия композита увеличивается с увеличением размеров площади, подлежащей эмали, следует включить в протез невидимые области зуба с оральной и аппроксимальных сторон. Цвет, форма и положение опорных зубов должны быть удовлетворительными, так как протез не затрагивает вестибулярную поверхность зубов.
Если цвет или форма коронок опорных зубов нуждаются в эстетической реставрации, показано применение полных коронок.
Адгезивные протезы могут прослужить долгие годы, если будут соблюдены следующие условия: 1) правильная диагностика и выбор показаний к лечению; 2) правильное препарирование зубов; 3) точное изготовление протеза и тщательное проведение адгезивных процедур.
В диагностике и выборе показаний к лечению адгезивными протезами важную роль играет ряд факторов. Протезы с промежуточной частью в один зуб наиболее устойчивы. Протезы большой протяженности чаще ломаются. Наличие большого окклюзионного давления на протез снижает его прочность. Данные Хасси и соавторов, а также Лимпоел и коллег показали, что в определенных ситуациях можно использовать консольные адгезивные протезы (на одной опоре), например при отсутствии боковых резцов (рис. 2).
Рисунок 2. А — врожденное отсутствие верхнего бокового резца; В — вид с режущего края адгезивного протеза протяженностью в две единицы, в котором искусственный латеральный резец подвешен к клыку; C — вид протеза с вестибулярной стороны
Баррак и Бретц установили, что для хорошей фиксации адгезивных протезов требуется правильное препарирование опорных зубов (рис. 2, B и 3). Так как препарирование проводят только в пределах эмали, не требуется депульпировать зуб и препарирование часто можно проводить без анестезии. С аппроксимальной поверхности зуба, обращенной к области дефекта, следует убрать большее количество тканей. Это позволит предотвратить появление интерпроксимальных поднутрений и увеличить ретенцию протеза за счет создания параллельности стенок опорных зубов. Для лучшей фиксации на аппроксимальных поверхностях следует создать один-два ретенционных пункта (см. рис. 3, А).
Рисунок 3. А — верхний клык был изолирован при помощи коффердама для фиксации протеза (обратите внимание на наличие аппроксимальных ретенционных борозд); B — отпрепарированные верхние клык и центральный резец (обратите внимание на наличие скоса эмали по периферии, нёбных и аппроксимальных ретенционных борозд); C — другой пациент, верхние центральные резцы и клык которого отпрепарированы с созданием большого количества ретенционных нёбных и аппроксимальных борозд
Проксимальные ретенционные пункты считаются основными факторами, препятствующими расцементировке коронки. Препарирование опорных зубов также включает создание скоса эмали при помощи алмазного бора с закругленным кончиком (см. рис. 3, B). Чтобы устранить окклюзионный контакт с зубами-антагонистами, с оральной поверхности фронтальных зубов снимают большее количество тканей. Минимальное расстояние между зубами-антагонистами для протеза небольшой протяженности (три единицы) — 0,5 мм. Для лучшей ретенции и прочности конструкции на оральной поверхности опорных зубов следует создать ретенционные борозды (см. рис. 3, C), которые, наряду с аппроксимальными ретенционными пунктами, также облегчают ориентацию протеза при фиксации.
Препарирование жевательных опорных зубов должно включать редукцию твердых тканей с аппроксимальных поверхностей, чтобы устранить поднутрения и обеспечить минимальную конвергенцию стенок зубов для лучшей ретенции и устойчивости протеза. Согласно Крюгер и соавт., требуется снять ткани по окружности зуба на 180°. На аппроксимальных поверхностях создают ретенционные пункты, подготавливают поверхность для одной-двух окклюзионных накладок, создают скос эмали.
Для увеличения устойчивости и прочности протеза рекомендуется использовать вкладки. Также можно слегка редуцировать окклюзионную поверхность язычного бугорка и покрыть его металлом для улучшения ретенции протеза (рис. 4).
Рисунок 4. А — врожденное отсутствие верхнего латерального резца; B — клык и первый премоляр отпрепарированы под адгезивный протез. Нёбный бугор премоляра уменьшен с окклюзионной стороны для создания ретенционной накладки на бугор; C — протез в полости рта (обратите внимание на перекрытие бугра премоляра металлом); D — вид протеза с вестибулярной стороны
Для изготовления самого протеза используют металлокерамику, причем керамикой покрывают только видимые поверхности протеза для эстетики. Протезы можно изготавливать несколькими методами, различающимися по способу механического сцепления композита с внутренней поверхностью протеза.
Первый метод заключается в перфорировании язычных поверхностей протеза, что позволяет композиту проникать внутрь протеза. Позднее была представлена техника с использованием базового металлического сплава, который можно протравливать для создания микроскопических ретенционных участков (рис. 5). Эта техника неприменима при работе с золотыми сплавами, которые не подлежат травлению.
Рисунок 5. Вид протравленного металла при сканирующей электронной микроскопии (х 1000)
Альтернативным способом подготовки металлической поверхности протеза к адгезии композита служит обработка ее оксидом алюминия при помощи воздушной абразии. Данный метод обеспечивает ретенцию, сравнимую с травлением поверхности металла, и может применяться с любым сплавом.
На этапе примерки протеза проводят необходимую коррекцию его цвета, формы, окклюзии, а затем покрывают глазурью. После этого протез следует тщательно очистить, уделяя особое внимание ретенционным пунктам, и высушить воздухом.
Для фиксации протеза при помощи композита по адгезивному протоколу необходимо, чтобы операционное поле было сухим; лучше всего этого можно добиться при помощи коффердама. Имеются специальные композиты для фиксации протезов. После изоляции отпрепарированных зубов (рис. 6) эмаль протравливают обычным способом, промывают и высушивают. На внутреннюю поверхность протеза наносят слой композита, протез фиксируют. Излишки материала удаляют, протез удерживают неподвижно до окончания процесса полимеризации композита (см. рис. 6, B). Затвердевший композитный цемент, оставленный в интерпроксимальных поднутрениях, затем бывает очень трудно удалить.
Рисунок 6. А — зубы, изолированные при помощи коффердама для фиксации адгезивного протеза; В — фиксация протеза при помощи композита
Для маскировки металла, если опорные зубы очень прозрачные, используют опаковый композит. Это позволяет устранить просвечивания темного металла с язычной стороны через режущий край зуба. В этих целях, при наличии достаточной площади для фиксации, с язычной поверхности можно также срезать слой металла, покрывающий тонкие прозрачные участки зуба. Несъемные частичные зубные протезы из полимерной смолы, армированные волокном, также зарекомендовали себя в качестве предсказуемых эстетичных конструкций, альтернативных металлокерамическим протезам, и заслуживают внимания в качестве долговременных провизорных реставраций, когда эстетика является приоритетом.
б) Протезы с полными коронками. Если в силу определенных условий применение адгезивного протеза невозможно (состояние зуба, форма, длина коронки, положение и наклон зуба, окклюзионные силы или необходимость максимальной ретенции и устойчивости протеза), изготавливают протез с полными коронками.
В области боковых зубов лучше использовать литые металлические опорные коронки, так как они требуют меньшего снятия тканей при препарировании, нежели керамические. Для дополнительной ретенции в случае коротких клинических коронок создают ретенционные пункты. Для обнажения большей высоты коронки иногда прибегают к гингивопластике.
По эстетическим требованиям, если позволяет размер пульпарной камеры, применяют металлокерамические коронки. Если требуется эстетичный вид протеза, а размер пульпарной камеры не позволяет снять необходимую толщину тканей, метод выбора — изготовление цельнокомпозитных коронок. Такие коронки очень эстетичны и требуют небольшого снятия тканей (0,5 мм), однако они подлежат периодической замене из-за плохой износо- и цветостойкости по сравнению с керамическими коронками. Композитные коронки редко служат более нескольких лет без стирания, изменения цвета или сколов.
Однако при сохранении моделей и записей в истории болезни пациента повторно изготовить такие коронки не представляет трудностей. Через несколько лет, после уменьшения размеров зуба, можно изготовить металлокерамические коронки. Используя современные композитные материалы, возможно увеличить срок службы таких коронок.
Полные коронки можно также использовать в сочетании с консольными протезами. Шварц и соавт., а также Фостер показали, что консольные протезы — достойная альтернатива, особенно при отсутствии верхнего латерального резца, что у подростков чаще всего вызвано врожденной аномалией. В этом случае изготавливают протез из двух единиц с опорой на клык. При этом большое значение имеет стабильность опорного зуба (неподвижность). Нельзя использовать клык, только что ротированный или перемещенный в результате ортодонтического лечения.
Заключительное примечание: несмотря на то что такие коронки предназначены для временного зубного ряда, доступность имеющихся в продаже преформированных эстетических коронок из нержавеющей стали добавила дополнительный потенциал в случаях, когда важна эстетика и необходимо полное перекрытие тканей зуба.
в) Мостовидные протезы (понтики). Промежуточную часть несъемных мостовидных протезов обычно изготавливают из металла или металлокерамики в зависимости от эстетических требований. Металлокерамический понтик удовлетворяет одновременно многим требованиям, сочетая в себе эстетичность керамики и прочность металла. Такой протез широко применяется для замещения дефекта зубного ряда различной протяженности.
Форма промежуточной части протеза имеет очень большое значение. Особое внимание уделяют ее прилеганию к альвеолярному отростку. Следует минимизировать контакт промежуточной части со слизистой оболочкой и увеличить промежутки между ними, насколько это позволяет эстетика. Этим обеспечивается адекватное проведение гигиенических мероприятий.
