Ниже мы обсуждаем основные лечебные манипуляции, выполняемые участниками многопрофильной команды. Для удобства изложения все лечение разделено на четыре стадии, соответствующие стадиям развития зубов у детей.

а) Стадия I (протезирование у маленьких детей в возрасте от 0 до 18 месяцев). Лечение расщелины губы и нёба начинается сразу — с обеспечения потребностей новорожденных. При расщелине губы и нёба часто возникают большие трудности с вскармливанием, в особенности, при расщелине нёба, когда ребенку становится очень трудно сосать.

Сюда относятся проблемы с сосанием, потому что ребенок не способен создать достаточное отрицательное давление в ротовой полости для отсасывания молока, так как имеет место чрезмерное заглатывание воздуха, что сопровождается частым срыгиванием, асфиксией, выделениями из носа и удлинением времени, необходимого для вскармливания. Для того чтобы обеспечить правильное и адекватное вскармливание показаны консультации патронажных сестер или специалистов по грудному вскармливанию.

Для использования у младенцев, страдающих расщелиной губы и нёба, были предложены разнообразные техники вскармливания, а также сконструированы специальные бутылочки с сосками.

В прошлом Макнил и вслед за ним другие авторы предлагали разнообразные протезы, активные и пассивные, для детей, рожденных с односторонней и двусторонней расщелиной губы и нёба. Один из таких протезов — внутриротовой верхнечелюстной обтуратор доказал свою эффективность в качестве искусственного нёба. Преимущества протезирования заключаются в следующем.

1. Протезирование обеспечивает больного имитацией нёба, благодаря которой ребенок получает возможность сосать, а это уменьшает частоту трудностей при вскармливании и помогает адекватно кормить ребенка.

2. Искусственное нёбо обеспечивает устойчивость поперечного свода верхней челюсти и предотвращает спадение свода после окончательной хейлопластики (хирургической пластики — закрытия дефекта губы).

3. Обеспечивает моделирование ортопедических устройств для окончательного протезирования нёба перед пересадкой костного трансплантата на место расщелины альвеолярного отростка.

В исследовании, выполненном Джонсом, у 51 ребенка с односторонней и двусторонней расщелиной губы и нёба применяли верхнечелюстные обтураторы для облегчения вскармливания. После рождения и до начала применения обтуратора все дети с расщелиной губы и нёба испытывали значительные трудности при вскармливании. После установления обтуратора родители в течение 8 мес. отмечали значительное облегчение вскармливания и уменьшение объема отделяемого из носа.

Сокращается также время одного кормления и уменьшаются связанные с ним трудности. Особую важность имеет то обстоятельство, что во время кормления родителям уже не приходится напряженно следить за состоянием ребенка во время кормления.

Сами родители часто рекомендуют пользоваться обтуратором своим знакомым, у которых есть дети с расщелиной губы и нёба.

Согласно проведенным исследованиям, вес больных детей при использовании обтуратора в возрасте 1, 3 и 6 мес. находится на уровне 50% от нормы или превышает его. Колебаний веса не отмечали даже в тех случаях, когда первичное закрытие расщелины губы выполняли в возрасте 3 мес.

1. Техника изготовления оттисков и конструкция обтуратора для кормления. Как можно раньше (обычно в возрасте до 2 нед.) ребенку снимают оттиск верхнечелюстной дуги для последующего изготовления внутриротового обтуратора. В идеале, правда, эту манипуляцию надо выполнить как можно раньше, лучше сразу после рождения.

Во время снятия оттиска ребенка поддерживают в вертикальном положении для предупреждения аспирации (рис. 1). Необходимо иметь под рукой источник кислорода, дыхательную аппаратуру, отсос и другое оборудование для оказания неотложной помощи. Оттиск должен отражать все мелкие детали строения поверхности верхнечелюстной дуги (рис. 2). После этого по оттиску отливают гипсовую модель. Изготовление обтуратора выполняют в несколько следующих этапов.

1) Необходимо избегать массивного избытка оттискной массы. Надо предпочесть моделирующую пасту, так как ее легко удалять с готового протеза.

2) Всю поверхность верхнечелюстной дуги надо прикрыть станиолем и дать ему высохнуть.

3) При необходимости нужно оставить перемычку из моделирующей пасты в задней части модели для того, чтобы удержать смолу в полости расщепления до ее полимеризации.

4) Смесью мягкой полимеризующейся акриловой смолы надо целиком заполнить дефект нёба до его краев и уплотнить массу в полости слепка. Это обеспечивает устойчивость положения протеза в дефекте (рис. 3).

5) Поместить модель в теплое влажное место на 20 мин для завершения полимеризации.

6) Добавить акриловую массу в слепок нёба, используя метод «соли и перца», чтобы выступы отвердевшей смолы заполнили область щечной складки (рис. 4).

7) Извлечь готовую модель из слепка и смыть воск и остатки моделирующей пасты горячей водой.

2. Клиническое применение обтуратора на начальных этапах лечения. Устройство вводят в рот ребенка (рис. 5). Во время дальнейшего наблюдения выявляют места избыточного давления протеза на ткани полости рта, а затем протез корригируют с целью уменьшить это давление. Следует обращать особое внимание на то, чтобы базис обтуратора не давил на места прикрепления мышц и не проникал глубоко в преддверие щеки. Родителей учат устанавливать и извлекать протез для его ежедневного мытья.

Через 2 дня после первой установки протеза ребенка надо осмотреть. После установления обтуратора ребенок должен привыкнуть к нему в течение 1 нед. После этого стоматолог должен осматривать ребенка каждый месяц.

В большинстве случаев протез служит до проведения операции закрытия дефекта губы (в возрасте около 3 мес.). Главным достоинством применения обтуратора является возможность осуществления полноценного питания ребенка.

Однако отнюдь не все специалисты, работающие с детьми с расщелиной губы и нёба, являются сторонниками применения обтуратора. Некоторые стоматологи считают, что обтуратор не облегчает процесс вскармливания. Например, Пашаян и Макнэб считают, что лучше использовать соску с поперечным разрезом. Такой разрез обеспечивает обильный поток молока без необходимости дополнительных усилий со стороны ребенка.

Такой подход является эффективным в большинстве случаев расщелины губы и нёба, но применение обтуратора безусловно показано при более тяжелых деформациях лицевого скелета. Особенно важно учитывать степень поражения при планировании ортопедического лечения деформаций альвеолярного сегмента верхней челюсти после хирургического закрытия дефекта верхней губы.

3. Предоперационные ортопедические мероприятия. В некоторых случаях двусторонней расщелины губы и нёба передневерхнечелюстной сегмент выступает вперед или отклоняется в латеральном направлении в одну сторону от областей дефекта (рис. 6). Такая ситуация создает определенные трудности при хирургической коррекции дефектов губы. Если пластику верхней губы выполняют при таком положении передневерхнечелюстного сегмента, то возрастает опасность расхождения швов из-за постоянного давления на их линию.

Еще в 1686 г. Гофман описал шапочку и ремешок, которыми репонировали передневерхнечелюстной сегмент. Одним из методов предоперационной ортопедической подготовки является наложение давящей ленты на верхнюю губу. Преимуществом этого метода является его простота.

Однако при этом отсутствует возможность регулировать силу и направление давления и, таким образом, метод невозможно использовать во всех случаях. Новый метод предусматривает использование устройства DynaCleft. Это устройство оказывает дозированное давление на переднюю область верхней челюсти и помогает ре-моделировать ее и облегчить последующее выполнение верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти, а также способствует правильному росту носовых тканей до выполнения операции.

Некоторые специалисты рекомендуют применение активных корригирующих устройств для нормализации строения альвеолярного сегмента перед осуществлением пластики верхней губы. Лэтхем и его коллеги использовали устройство, фиксированное к зубам верхней челюсти, которое способствовало сближению фрагментов при односторонней расщелине губы и нёба. В случаях двусторонней расщелины губы и нёба авторы оттягивали коллабированные боковые сегменты и активно смещали кзади передний верхнечелюстной сегмент для воссоздания идеального строения дуги верхней челюсти. Помимо этого, такая методика дает возможность выполнить пластику надкостницы десен одновременно с пластикой верхней губы. Этот метод мы обсудим в этой главе ниже.

Грейсон и Каттинг предложили модель назоальвеолярного корригирующего устройства с назальным выступом, позволяющим протезировать деформацию носового хряща. Цель этого метода предоперационной подготовки заключается в сглаживании выраженности деформаций, обусловленных расщелиной губы и нёба, сближении фрагментов альвеолярного отростка и расщелина губы, уменьшении ширины основания носа, удлинении носовой перегородки и попытке достижения симметричности расположения хрящей носа (рис. 7). Авторы показывают, что эффективность хирургической коррекции расщелины губы и нёба значительно повышается при использовании назоальвеолярного корригирующего устройства.

Критики указывают на то, что изготовление и установление назоальвеолярного корригирующего устройства очень трудоемко и тягостно для больного и врача, и поэтому не может быть методом первого выбора. Тем не менее надо отметить, что решающим преимуществом удлинения носовой перегородки у больных с двусторонней расщелиной губы и нёба путем установления назоальвеолярного корригирующего устройства является предпосылкой успешной реконструкции носа. С помощью установления двусторонних носовых ограничителей и наложением ленты удается нехирургическим путем удлинить практически отсутствующую носовую перегородку перед выполнением реконструктивной операции на губе и носовых структурах.

Это может оказаться особенно полезным для больных с полной двусторонней расщелиной губы и нёба, потому что восстановление костного контакта между передним отделом верхней челюсти с ее меньшим сегментом помогает предотвратить дальнейшее опускание передней части или коллабирования меньшего сегмента в ходе дальнейшего роста и развития лицевого скелета.

4. Обструкция дыхательных путей. Детям, страдающим обструкцией дыхательных путей на фоне триады Пьера Робена (микрогнатия, птоз языка и расщелина нёба), может потребоваться неотложное вмешательство (рис. 8, А). Для смещения языка книзу и кпереди от места расщелины нёба можно использовать обтуратор с выступами в задней части (см. рис. 8, В). Кроме того, помогает перевод больного в положение лежа, инсуффляции кислорода, введение воздуховода и дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Если эти нехирургические методы оказываются неэффективными, то выполняют фиксацию языка к нижней губе с помощью клейкой ленты, выведение нижней челюсти или трахеостомию.

5. Хейлопластика. Расщелина губы оказывает крайне отрицательное воздействие на пациента, причиняя ему тяжкие страдания. Больные постоянно испытывают чувство страха, тревогу, подавленность, вину и ощущение собственной никчемности. Реконструкция губы значительно улучшает внешность ребенка, а также облегчает тревогу родителей, которым становится легче принять ребенка.

Реконструктивная операция на верхней губе обычно выполняется в возрасте около 3 мес. Одновременно производят реконструкцию носа. Если у больного был установлен обтуратор, то перед началом операции, когда больной уже находится под наркозом, делают слепок верхней челюсти для того, чтобы изготовить новый обтуратор. Это необходимо для того, чтобы приспособить обтуратор к быстро растущим в течение первых месяцев жизни костям лицевого скелета.

6. Ортопедические вмешательства на верхней челюсти. После окончательного закрытия дефекта верхней губы может произойти коллапс верхнечелюстной дуги как при односторонней, так и при двусторонней расщелине губы и нёба. Это обусловлено увеличением тяги со стороны губы после ее реконструкции. Для предотвращения такого коллапса можно использовать обтуратор, который обеспечит устойчивость крестовидного свода верхней челюсти. В то время, как губа осуществляет тягу передних сегментов верхней челюсти, ортопедические устройства сохраняют стабильность этих сегментов и их сопротивление смещению. При односторонней расщелине сила, приложенная к большему сегменту с интактной стороны губы, приближает его к меньшему сегменту (рис. 9).

Эта тяга облегчается установлением обтуратора, который обеспечивает точку опоры, вокруг которой происходит вращение передней части большего сегмента. В то же время устройство препятствует любой тенденции к коллапсу большого и малого сегментов в направлении срединной линии. В случаях двусторонней расщелины реконструированная верхняя губа обеспечивает дальнейшую ретракцию передневерхнечелюстной области, выводя ее в положение между двумя латеральными верхнечелюстными сегментами. Если сегменты верхней челюсти находятся в правильном положении относительно друг друга и плотно примыкают к области расщелины, то можно подумать об имплантации протеза нёба.

7. Пересадка кости при альвеолярном дефекте верхней челюсти. Пересадка кости при альвеолярном дефекте на фоне расщелины нёба всегда была предметом сомнений и источником затруднений для больных и практикующих врачей. Эта путаница была отчасти обусловлена неопределенностью понятий и терминологии, а также техники выполнения трансплантации. В нашем обсуждении мы будем использовать следующие определения, принятые большинством практикующих стоматологов.

Первичной пересадкой кости называют операции костной пластики альвеолярного дефекта при расщелине губы и нёба, выполненные в возрасте больного до 2 лет; при этом техника выполнения такой трансплантации может быть любой. Вторичной пересадкой костного трансплантата называют операции, выполненные на стадии сосуществования постоянных и временных зубов, т.е. в возрасте 9-12 лет.

8. Первичная пересадка кости для устранения альвеолярного дефекта при расщелине губы и нёба. Данная методика вызывает множество споров. Концепция первичной трансплантации была подвергнута острой критике в начале 1970-х годов, когда выяснилось, что такая трансплантация приводит к нарушению роста срединной части лица. Выполнение первичной трансплантации кости не исключает вторичной костной пластики в более позднем периоде, если она будет показана. Как мы увидим ниже, у вторичной трансплантации иные цели.

Согласно данным Американской ассоциации по лечению больных с расщелиной губы и нёба, в большинстве случаев многопрофильные бригады, занимающиеся лечением таких больных, прибегают к первичной трансплантации всего лишь в 3% случаев. Несмотря на это, критика раннего вмешательства необходима и оправданна.

Хюбнер и Марш рекомендуют другой подход, позволяющий нормализовать взаимоотношения между альвеолярными сегментами. Согласно предложенной ими методике, надо использовать силы, создаваемые либо липкими лентами, фиксированными к губе, либо силы, возникшие в результате пластики и реконструкции верхней губы, а также устройства для пассивного формирования альвеолярного отростка, подобные устройству Розенштейна. У устройств для пассивного формирования отсутствуют акриловые выступы, направленные к альвеолярной дуге, и устанавливают их сразу после реконструкции верхней губы.

Напряжение, создаваемое закрытием дефекта губы, со временем начинает воздействовать и на сегменты, расположенные кпереди от области расщелины (как в случае односторонней, так и двусторонней расщелины) и располагают эти сегменты вокруг передней части вставленного устройства.

Ребенок носит этот временный протез до операции палатопластики. Обычно к этому времени расщепленные сегменты фиксируются, а уздечка верхней челюсти возвращается в срединно-сагиттальную плоскость. Согласно такой методике выполнение первичной пересадки кости в область дефекта не показано.

В некоторых центрах приобрела популярность операция гингивопериостопластики. При выполнении этого метода используют способность детского организма к быстрому образованию костной ткани, а не костные трансплантаты, заполняющие расщелину в альвеолярном отростке при расщелине губы и нёба. Методика гингивопериостопластики, впервые описанная Скугом, способна восстановить целостность альвеолярной дуги, будучи «костной трансплантацией без трансплантации». В ходе вмешательства отсепаровывают слизисто-надкостничные лоскуты. Обычно это вмешательство выполняют одновременно с реконструкцией верхней губы, а затем этими лоскутами закрывают дефект альвеолярного отростка, не прибегая для этого к пересадке костной ткани.

Такой подход требует предварительного закрытия дна носовой полости к моменту выполнения реконструктивной операции на верхней губе и восстановления анатомических взаимоотношений альвеолярных сегментов в результате предоперационного ортопедического лечения. Несмотря на то что новообразование кости на месте дефекта возможно после гингивопериостопластики, эта возможность и эффективность вмешательства являются предметом оживленных дебатов. Мало того, до сих пор нет исследований, позволяющих оценить вредное воздействие гингивопериостопластики на рост лицевого скелета. Несмотря на эти ограничения гингивопериостопластики выполняют в нескольких авторитетных учреждениях, хотя сама методика остается предметом многочисленных исследований.

9. Палатопластика. Закрытие дефекта нёба надо осуществить в возрасте до 1 года главным образом для того, чтобы облегчить развитие речевых способностей, ибо этот возраст соответствует периоду наиболее активного усвоения речевых навыков. Эта операция может также улучшить слух и глотание, так как в результате устранения расщелины нёба восстанавливаются анатомические взаимоотношения мышц в полости рта. После операции необходимо длительное логопедическое лечение для полноценного восстановления функций мягкого нёба.

После первичного устранения расщелины нёба у некоторых больных развивается нёбно-глоточная недостаточность, требующая повторной операции. Сохранение дефекта носоглотки может проявиться речевыми нарушениями (гнусавостью и проблемами с артикуляцией), регургитацией жидкости в носовую полость и непроизвольными гримасами. В университете штата Индиана для коррекции нёбно-глоточной недостаточности используют лоскут из слизисто-мышечных лоскутов глотки. Диагноз нёбно-глоточной недостаточности подтверждается назоэндоскопически, а операцию выполняют до того, как ребенок пойдет в школу.

10. Лечение зубов. Одна из самых важных задач при лечении расщелины губы и нёба является поддержание здорового состояния зубов и полости рта. Американская ассоциация детских стоматологов рекомендует непременный визит к стоматологу в возрасте 1 года. Во время этого посещения детский стоматолог осматривает полость рта, выявляет возможные нарушения мягких и твердых тканей и консультирует родителей относительно необходимости дальнейших действий по лечению и поддержанию здоровья рта. Особое внимание во время этого визита должно быть обращено на профилактику возможных стоматологических заболеваний. Во время этого посещения возникает уникальная возможность обсудить осложнения, наиболее часто подстерегающие детей с расщелиной губы и нёба (табл. 1).

б) Стадия II (стадия прорезывания временных зубов: возраст от 1,5 до 5 лет). Лечение на стадии прорезывания временных зубов сосредоточено, как правило, на достижении и поддержании здоровья зубов и тканей в полости рта. Для предупреждения кариеса зубов необходимо тщательное соблюдение гигиены полости рта с непосредственным и непременным участием родителей. Частым явлением при расщелине губы и нёба бывает эктопическое прорезывание зубов в области дефекта.

Надо обращать особое внимание на профилактику кариеса именно этих зубов, потому что в области дефекта всегда скапливаются остатки пищи. Стоматолога надо посещать достаточно часто — с интервалами 3-4 мес. для того, чтобы он сумел вовремя заметить области декальцификации зубов. Такой профилактический режим следует соблюдать все время лечения самого дефекта нёба и губы.

В случаях обширной односторонней или двусторонней полной расщелины губы и нёба операцию обычно откладывают и закрытие дефекта осуществляют в возрасте старше 1 года. Поскольку этот возраст является критическим для формирования речевых навыков, при отсрочке оперативного лечения необходимо подумать о применении протезов, восстанавливающих целостность верхнечелюстной дуги (рис. 10). По мере роста ребенка все больше собственной ткани будет для извлечения материала для закрытия дефекта нёба.

в) Стадия III (сменный прикус: возраст от 6 до 10-11 лет). Многие проблемы, с которыми сталкиваются больные в период сменного прикуса (сосуществования временных и постоянных зубов), возникают из-за эктопического прорезывания постоянных центральных и боковых резцов или перекрестного прикуса в заднем сегменте зубного ряда. Лечение, таким образом, должно быть направлено на коррекцию развивающегося травмирующего прикуса или неправильного расположения зубов. Коррекция травмирующего прикуса чрезвычайно важна, так как помогает предотвратить разрушение эмали заинтересованных зубов (рис. 11).

Расширение верхней челюсти для коррекции возможного коллапса заднего сегмента достигается рутинным расширением нёба (рис. 12). Это особенно важно для больных, не перенесших первичную пересадку костного фрагмента в альвеолярный участок расщепления.

После коррекции анатомических дефектов положение структур можно закрепить с помощью устройств с пассивной фиксацией.

1. Вторичная пересадка альвеолярного костного трансплантата при расщелине губы и нёба. Успешная пересадка такого рода позволяет одновременно решить несколько задач. В дополнение к костной опоре для зубов, прилежащих к области дефекта, и к обеспечению костной ткани, сквозь которую могут прорезаться зубы, трансплантат обеспечивает целостность дуги верхней челюсти и способствует закрытию ороназального свища. Кроме того, протез поддерживает крыловидные отростки клиновидной кости в основании черепа.

Техника выполнения операции не отличается особой сложностью, но выполнение ее утомительно. Существует несколько способов извлечения мягкотканных трансплантатов, но все они являются вариантами техники, описанной Бойном и Сэндсом. Иссекают мягкие ткани, прилежащие к области расщелины и находящиеся в ней, а затем лоскуты приподнимают так, чтобы вывернуть их лабиальную и нёбную слизистую оболочку для того, чтобы получить лоскуты для закрытия дефектов губы и нёба. Ткани, выстилающие стенки дефекта, поднимают и выворачивают в полость носа для использования в пластике дна носовой полости. Из гребня подвздошной кости иссекают участок губчатой кости с костным мозгом и помещают его в полость дефекта нёба. Трансплантат должен заполнить все место от грушевидного края до альвеолярного гребня, т.е. до места закрытия дефекта верхней губы (рис. 13).

Самое важное — это обеспечение костной опоры для зубов, прилежащих к месту расщелины (рис. 14). В большинстве случаев костный трансплантат должен быть установлен до начала ортодонтического лечения. Когда дефект заполнен пересаженной костной тканью, ортопед может манипулировать на зубах, не опасаясь обнажить корень зуба в полость дефекта. В самом деле, через 2 мес., которые требуются для заживления послеоперационной раны, зубы можно перемещать в пересаженную кость в обоснованной надежде на то, что пересаженная кость отреагирует на такое перемещение точно так же, как и нормальная костная ткань верхней челюсти. Любое перемещение зуба, предпринятое до пересадки костного аутотрансплантата, может нарушить костную опору зубов, расположенных в области дефекта.

Помимо того, что костный трансплантат закрывает дефект в альвеолярном отростке, он еще и обеспечивает костную ткань, сквозь которую могут прорезываться зубы. В тех случаях, когда клыки, а иногда и центральные резцы прорезываются до установления трансплантата, они лишены адекватной костной опоры. Когда пересадка костного трансплантата предшествует прорезыванию постоянных зубов, нарушений строения пародонта можно избежать. Эль-Диб и его коллеги изучали течение прорезывания клыков сквозь пересаженную кость при дефектах альвеолярного отростка на фоне расщепления нёба. Исследование показало, что клыки могут спонтанно прорезываться сквозь костный трансплантат, но прорезывание в таких случаях наступает позднее и продолжается дольше. Согласно данным исследования, в 27% случаев клыки прорезались спонтанно.

В остальных случаях требовалось хирургическое и ортодонтическое вмешательство для завершения прорезывания и сохранения адекватного анатомического строения альвеолярной дуги. Терви и его сотрудники нашли, что спонтанное прорезывание происходило в 95% случаев, что противоречит выводам предыдущего исследования. Однако главное заключается в том, что клыки могут прорезаться сквозь костный трансплантат и на самом деле прорезываются через него. Если прорезывание затягивается слишком надолго, то показано хирургическое вмешательство.

Эль-Диб и соавторы рекомендуют выполнять пересадку костного трансплантата в возрасте между 9 и 12 годами, когда корни клыков бывают сформированы на четверть, а иногда и наполовину. По утверждению авторов, в этом случае корни клыков развиваются нормально и хирургическое вмешательство не нарушает их морфологию.

Восстановление непрерывности верхнечелюстной дуги и стабилизация сегментов скелета верхней челюсти преследуют и еще две цели. В случае двусторонней расщелины при установлении трансплантата между центральным и боковыми сегментами верхней челюсти приводит к стабилизации переднего участка верхней челюсти. В процессе лечения восстанавливается нормальный контур альвеолярного отростка верхней челюсти, что дает возможность установить эстетично выглядящий постоянный зубной протез. Часто присутствует в той или иной степени коллапс верхнечелюстной дуги. После пересадки костного трансплантата дугу верхней челюсти удается расширить, как было выявлено в исследовании Бойна и Сэндса.

Но предпочтительнее расширить дугу верхней челюсти, насколько это возможно, до пересадки костного аутотрансплантата. Расширение дуги до трансплантации увеличивает поперечный размер нёбного дефекта, что обеспечивает лучший доступ при операции реконструкции дна носовой полости. После расширения дуги верхней челюсти можно установить костный трансплантат. После приживления трансплантата можно рассчитывать на сохранение нормальной формы дуги.

Закрытие ротоносового свища часто является самым значимым результатом пересадки костного трансплантата, так как разительно улучшает самочувствие больных, у которых прекращается утечка жидкости изо рта в носовую полость, а также прекращается попадание отделяемого слизистой носа в рот через свищ (соустье).

В зависимости от его размера, свищ может создавать большие трудности при речевой продукции, так как через свищ в полость носа происходит утечка воздуха во время фонации. Несмотря на то что адекватное закрытие свища возможно одним только лоскутом мягких тканей, Энемарк считает, что результат лучше при пересадке в место дефекта костного трансплантата.

При расщелине губы и нёба верхней челюсти дефект распространяется через грушевидный край под основание крыла носа. В результате основание крыла носа на стороне дефекта оказывается вдавленным из-за отсутствия подлежащей костной опоры. Заполнение дефекта костью обеспечивает такую подлежащую опору, часто приподнимающую основание крыла носа. Несмотря на то что пересадка кости не всегда корригирует существующую деформацию носа, она (пересадка) тем не менее обеспечивает адекватную опору, на которой можно выполнять последующие реконструктивные операции.

Пересадка вторичного костного трансплантата практикуется очень широко. Согласно данным нескольких исследований, успешность этих операций составляет около 90%. К осложнениям относят боль в месте установления трансплантата, отторжение мягкотканных лоскутов и полную или частичную потерю костной ткани трансплантата. Инфекции в месте трансплантации встречаются редко. В некоторых клинических центрах была предпринята попытка снизить частоту осложнений, заменив пересадку фрагмента подвздошной кости введением костного морфогенетического белка в сочетании с трупным костным материалом или другим неаутогенным материалом. Преимущества такого метода, связанные с улучшением функции и уменьшением числа осложнений, активно обсуждаются. Возможность серьезных осложнений от применения факторов роста для стимуляции и без того происходящего роста препятствует широкому внедрению предложенного метода.

Пересадка вторичного костного трансплантата — очень важная процедура, облегчающая процесс реабилитации больного. За счет костного трансплантата достигается не только улучшение фонации, но и стоматологический, эстетический и психоэмоциональный положительный эффект. Надо, однако, еще раз подчеркнуть, что у первичной и вторичной пересадки разные цели, и еще раз напомнить, что эти операции не исключают, а дополняют друг друга. Со временем первичный трансплантат может помочь в осуществлении некоторых или всех целей вторичной трансплантации. Однако в связи с рисками, связанными с ростом лицевого скелета и возможным возникновением эстетических расстройств, большинство хирургов отказываются от первичной трансплантации в пользу вторичной.

2. Влияние эстетичности внешнего вида на самовосприятие. Внешность помогает определить, как индивид взаимодействует с обществом, и, в свою очередь, как общество воспринимает и принимает этого индивида. Эстетика лица особенно важна для развития концепции собственной самости. Ребенок, родившийся с серьезной аномалией строения лица, может столкнуться с трудностями при адаптации к жизни в обществе. Например, Страйкер и соавт. установили, что психологические последствия расщелины губы и нёба оказывают такое же сильное влияние на индивида, как и физические последствия. Макгрегор подчеркивал, что, поскольку общество придает большое значение физической привлекательности и единообразию внешности и роли лица во взаимоотношениях с окружающими, постольку расщелина губы и нёба вызывает у больных расстройства душевного здоровья. Для нормализации психосоциальной устойчивости больных показаны реконструктивные хирургические вмешательства.

Особую важность, в этой связи, приобретает способность стоматолога обеспечить юного пациента временным протезом для улучшения внешнего вида лица (рис. 15). Протез надо время от времени корригировать, чтобы дать возможность прорезываться временным и постоянным зубам. Это паллиативное лечение надо начинать до того, как ребенок начинает посещать образовательные учреждения.

г) Стадия IV (стадия прорезывания постоянных зубов - возраст 12-18 лет). В большинстве случаев расщелины губы и нёба больным достаточно осуществления некоторых ортодонтических манипуляций. Однако некоторым пациентам необходимо в дополнение к ортопедическому и хирургическое вмешательство на стадии прорезывания постоянных зубов для достижения оптимального косметического и функционального результата. Перед началом лечения стоматолог-ортопед выполняет полное обследование пациента для определения состояния зубов, челюстей и других частей лицевого скелета.

В большинстве случаев ортогнатические вмешательства на верхней и нижней челюсти откладывают до достижения больным подросткового возраста, когда челюсти достигают своей окончательной величины и прорезываются все постоянные зубы за исключением третьих моляров. У мальчиков такие операции выполняют, как правило, в возрасте 17-18 лет, а у девочек, в связи с более ранним созреванием, операцию, по возможности, выполняют по достижении 15-летнего возраста. Особенности взаиморасположения верхней и нижней челюсти у взрослого человека трудно предсказать на основе их строения у ребенка. В качестве примера можно привести ребенка, родившегося с двусторонней расщелиной губы и нёба, у которого передняя часть верхней челюсти в момент рождения выступает вперед.

В раннем детстве в профиль можно наблюдать выраженную выпуклость в этой области и возникает впечатление, что необходимо выполнить реконструктивную операцию для того, чтобы ликвидировать эту выпуклость и отодвинуть передний отдел верхней челюсти кзади. Однако это будет ошибочным решением, потому что с возрастом эта выпуклость может сгладиться спонтанно, и, поэтому такая операция может причинить больному вред. Удивительно, но по достижении зрелости у большинства больных выпуклость профиля исчезает самопроизвольно.

В некоторых случаях детям с верхнечелюстной ретрогнатией на фоне расщелины губы и нёба рутинное ортопедическое лечение не помогает. В этих случаях выполняют операцию Лефора I с выдвижением вперед верхней челюсти со смещением (или без такового) кзади нижней челюсти. Эту операцию можно выполнять только после того, как завершится прорезывание всех постоянных зубов (за исключением третьих моляров). Горизонтальные разрезы для мобилизации верхней челюсти надо проводить выше верхушек постоянных зубов. Иногда требуется рассечение верхней челюсти на два или три сегмента для полного восстановления зубного ряда. По этой причине не следует выполнять эту операцию до прорезывания постоянных клыков и премоляров.

1. Косметическая хирургия. Радикальные вмешательства на носовых костях можно отложить до наступления юношеского возраста, до момента после выполнения ортогнатических операций. Операции на костях носа позволяют восстановить правильную конфигурацию, адекватное выступание носа на лице, устранить асимметрию носа и восстановить проходимость носовых воздухоносных путей. Нарушения строения хрящевых частей кончика носа можно корригировать в любом возрасте. При необходимости дополнительной коррекции формы кончика носа операцию можно повторить.

К вторичным деформациям, возникающим после реконструктивных операций по поводу односторонней или двусторонней расщелины губы и нёба, относят избыточное удлинение или укорочение верхней губы, избыточное натяжение верхней губы, дефицит ткани красной каймы губ или остаточная расщелина, или углубление на верхней губе. Обычно косметические операции по таким поводам откладывают до юношеского возраста, чтобы дальнейший рост лицевого скелета не влиял на результаты хирургического вмешательства. Кроме того, разумно не делать косметических операций до полного завершения хирургической реконструкции костных структур верхней челюсти и стоматологического ортопедического лечения, которые могут изменить форму костей, являющихся опорой для верхней губы.

- Также рекомендуем "Реставрация зубов у подростков после перелома, изменения их цвета и формы - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2023