а) Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) и ортодонтия. В настоящее время все большее внимание стоматологов привлекает лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей. Хотя этиология СОАС многообразна, ясно, тем не менее, что умеренная и тяжелая ретрогнатия может играть определенную роль в возникновении этого синдрома у некоторых больных. Несмотря на то что ортодонтические вмешательства не упоминаются в опубликованных инструкциях Американской педиатрической академии относительно диагностики и лечения СОАС, некоторые специалисты по расстройствам сна считают важными такие вмешательства в качестве терапевтической альтернативы.

Согласно мнению Де Лука Канто и его коллег, расстройства дыхания во сне очень важны для практикующих стоматологов, потому что связаны с разнообразными оральными и лицевыми нарушениями, включая западение подбородка, нарушения окклюзии класса II, направление вертикального роста зубов и ночной бруксизм. Хотя представляется вполне ясным, что стоматология может внести свой вклад в решение этой важной педиатрической проблемы, полная диагностика и лечение предусматривают нечто большее, нежели применение аппаратов, выдвигающих вперед нижнюю челюсть, как те, что описаны в следующем разделе.

В связи с этим, представляется разумным мультидисциплинарный подход, когда в группу специалистов должны входить педиатры, стоматологи, специалисты по расстройствам сна, которые могут полноценно обследовать больного с применением таких диагностических методов, как полисомнография и др. В этом залог того, что проблему удастся диагностировать и адекватно лечить.

б) Комплексное ортодонтическое лечение нарушений развития окклюзии у детей. Комплексную ортодонтию можно определить как глубокую оценку состояния всего челюстно-лицевого комплекса пациента и назначение коррекционного лечения, необходимого для получения оптимальных косметических, эстетических и морфологических результатов, а также гармоничной функции. Полное ортодонтическое лечение в более широком смысле — это понимание нарушений окклюзии в свете всего многообразия вызывающих их факторов, а не только руководство по профилактике неправильного прорезывания и его коррекции.

Члены Американского ортодонтического комитета рассматривают коррекцию скелетных нарушений прикуса класса II и III, избыточный вертикальный рост зубов и выраженные несоответствия между размерами зубов и зубной дуги, вызывающие смещение постоянных зубов, как комплексные проблемы, указывающие не необходимость такого же комплексного всеобъемлющего подхода к раннему лечебному вмешательству. Достижение функциональной и эстетической гармонии требует учета и согласования множества факторов, от тонких деталей расположения зубов до взаиморасположения верхней и нижней челюсти. Так как в норму входит целый диапазон состояний, фундаментальными целями комплексного ортодонтического лечения нарушений окклюзии являются следующие из них.

1. Эстетика зубов. Взаиморасположение зубов и форма зубной дуги должны соответствовать ортогнатическому расположению моляров класса I, нормальному по глубине прикусу и адекватному горизонтальному перекрытию резцов, непрерывности зубных рядов и симметричному положению дуг на альвеолярных отростках. Детали этой эстетической концепции лучше всего определяются в контексте «шести ключей окклюзии», изложенных Эндрюс, к которым относят правильное взаиморасположение моляров, правильный наклон и углы расположения коронок зубов, отсутствие ротации, тесных межзубных контактов и плоский профиль окклюзии.

2. Лицевая эстетика. Гармоничный профиль лица и его фронтальная симметрия с правильными взаимоотношениями между челюстями, зубами и мягкими тканями, что реализуется в контексте нормального онтогенетического развития лица в соответствии с возрастом пациента, его этнической и расовой принадлежности и особенностями паттернов развития.

3. Оптимально функциональная окклюзия. Взаимодействие гнатологических факторов допускает удобную и эффективную деятельность компонентов челюстно-лицевого комплекса в гармоничном нейромышечном единстве без стрессового воздействия на зубы, структуры пародонта и височно-нижнечелюстные суставы.

4. Устойчивость окклюзии. В приложении к состоянию после ортодонтического лечения о стабильности можно говорить в тех случаях, когда взаиморасположение и взаимодействие зубов, челюстей и мягких тканей не только соответствуют эстетическим и функциональным целям лечения, но и с большой устойчивостью удерживают достигнутые цели.

Комплексное ортодонтическое лечение обычно требует применения полной несъемной брекет-системы для того, чтобы добиться правильного расположения всех или почти всех постоянных зубов в оптимальной эстетической и функциональной гармонии на альвеолярном отростке. Если стоматолог решает прибегнуть к комплексному лечению, то очень важно, чтобы он взял на себя всю полноту ответственности за проведение лечения согласно положенным стандартам.

Нельзя, чтобы стоматолог выполнил только одну фазу лечения и отправил больного для завершения его к другому специалисту, если только этого не требуют особенности случая и предварительная договоренность с другими специалистами. Если стоматолог сознает необходимость такого лечения, но не может или не хочет его проводить, то он должен передать больного другому врачу, который сможет провести ортодонтическое лечение в полном объеме.

Вмешательства, необходимые для проведения полного ортодонтического лечения, можно выполнить в одну фазу или заранее разделить весь процесс лечения на отдельные фазы. Для определения подхода к каждому конкретному пациенту в большинстве случаев самым оптимальным сроком является период от сменной окклюзии до постоянной. Члены Американской ортодонтической ассоциации постановили, что существуют многочисленные преимущества как для пациента, так и для стоматолога в раннем начале ортодонтического лечения и, что очень важно, конечные результаты оказываются тем лучше, чем раньше начато такое лечение.

Основой для этого решения является тот факт, что стоматолог имеет возможность при первом осмотре в период ранней сменной окклюзии начать контролировать и регулировать длину зубной дуги, используя свободное пространство и позднее мезиальное смещение моляров для устранения, в большинстве случаев, скученности зубов, использовать освобожденное пространство и процедуры расширения зубной дуги для устранения показаний к экстракции зубов, контролировать ход прорезывания резцов и зубов щечного сегмента для исправления глубокого прикуса, открытого прикуса и сглаживания кривой Шпее, контролировать вредные привычки, устранять функциональные отклонения прикуса и прибегать к модификации роста с помощью ортопедических процедур при несоответствии друг другу структур лицевого скелета.

Большинство выпусков «Американского журнала ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии» за январь 1998 г. и июнь 2002 г. посвящены широкому спектру тем, относящихся к обоснованию распространенных процедур, используемых в раннем ортодонтическом лечении. Эти выпуски служат великолепным источником обзорной информации.

Комплексную ортодонтию следует рассматривать в соответствии с периодами развития зубов и в контексте «раннего» лечения. Эти стадии, в течение которых оцениваются адекватные методы комплексного лечения растущих пациентов, включают период редукции временного прикуса и ранний сменный прикус, когда прорезываются первые моляры и резцы (в возрасте 4-10 лет), период позднего сменного прикуса с вовлечением бокового сегмента (в возрасте 10-12 лет) и формирование постоянного прикуса (в возрасте 12-15 лет). Общая совокупность профилактических ортодонтических вмешательств на этих стадиях очерчена выше в этой главе. Теперь будут представлены конкретные случаи, иллюстрирующие полное комплексное лечение, необходимое для удовлетворения наиболее сложных потребностей растущих пациентов.

в) Период редукции временного прикуса и ранний сменный прикус (4-10 лет). Без ранней коррекции аномальные взаимоотношения зубов, скелетных структур и мягких тканей челюстно-лицевой области, которые выявляются на стадии временной окклюзии, могут оказать серьезное негативное влияние на рост и развитие этой области. Исправлять эти аномалии тем труднее, чем старше становится ребенок и чем ближе подходит он к стадии сменной окклюзии при переходе к постоянным зубам. К некоторым значимым проблемам, которые можно эффективно корригировать на стадии временной окклюзии, относят функциональный и двусторонний перекрестный прикус в боковых отделах, а также вредные привычки. Как было показано в предыдущих разделах, значительные ортодонтические и ортопедические изменения этого периода поддаются устранению с помощью различных «профилактических» аппаратов.

Наглядным примером вмешательства на стадии временной окклюзии, подпадающим под определение комплексного ортодонтического лечения, является ситуация, показанная на рис. 1: коррекция нарушения окклюзии псевдокласса III. Без такого раннего лечения функциональные аспекты нарушения окклюзии могли привести к более тяжелым скелетным поражениям, так как в процессе роста происходит адаптация к отклонениям. Цель раннего лечения не обязательно состоит в профилактике необходимости использования полной брекет-системы при переходе к постоянной окклюзии.

Цель заключается в достижении нормальных вертикальных, поперечных и сагиттальных соотношений зубных рядов с уравновешиванием мышечного влияния со стороны языка и губ. Однако, как проиллюстрировано на примере этого показательного случая, в этой ситуации представилась возможность добиться такого гармоничного строения зубных единиц, что отпала необходимость в дальнейшем лечении. Такой же исход показан на рис. 2, где продемонстрировано применение более передовой техники лечения. Каждый из этих случаев поддерживает идею о том, что реальной целью такого лечения на данной стадии развития должна быть минимизация или устранение необходимости ортодонтического лечения на стадии постоянного прикуса, т.е. достижение идеального результата.

Остальные представленные здесь случаи являют собой примеры комплексного лечения, в котором использовали брекет-систему для завершения лечения нарушений окклюзии с достижением наилучших функциональных и эстетических результатов.

В литературе есть сообщения о применении функциональных аппаратов и лицевых дуг для коррекции скелетных отклонений при временной и ранней сменной окклюзии класса II. Однако в современной практике нарушения окклюзии класса II, как правило, лечат, начиная с середины и заканчивая поздним периодом сменной окклюзии, а также при раннем подростковом полном постоянном прикусе с положительными результатами. Этот период совпадает с пубертатным периодом развития, причем челюстно-лицевые ортопедические вмешательства и завершение перехода от временного прикуса к постоянному в щечном сегменте наилучшим образом способствуют коррекционным изменениям зубов и альвеол в сагиттальной плоскости.

Кроме того, более позднее вмешательство упрощает решение об устойчивости достигнутых коррекционных изменений за счет сокращения временных промежутков между ранней фазой лечения, применением полной брекет-системы и завершением роста больного. Напротив, скелетное строение класса III надо корригировать на стадии временных зубов и при смене резцов для того, чтобы создать нормальное положение зубов к периоду сменного прикуса и постоянного прикуса. Коррекция нарушений класса III в этот период оказывается более эффективной и позволяет добиться лучших результатов, чем лечение, начатое позже. Это в особенности относится к нарушениям класса III, касающимся ретракции верхней челюсти, или к случаям, когда переднезадние нарушения являются следствием функционального смещения кпереди нижней челюсти (псевдокласс III). Если главной составляющей нарушения класса III является серьезный избыточный рост скелета нижней челюсти, методы коррекции более разнообразны и часто такая коррекция требует повторных вмешательств по мере роста нижней челюсти.

Это особенно верно для тех случаев, когда в возникновении нижнечелюстной прогнатии основную роль играют генетические или семейные факторы.

Нарушения вертикального роста также можно успешно лечить в раннюю фазу периода сменной окклюзии. Пациенты с глубоким прикусом и нарушениями горизонтального роста (с малым углом нижнечелюстной плоскости) могут получить большую пользу от установления съемной пластинки, которая допускает избыточный рост боковых зубов.

Так как постоянные резцы и первые моляры прорезываются к возрасту 8-9 лет в обеих дугах, несъемную брекет-систему можно устанавливать посегментно для обеспечения специфических ортодонтических смещений зубов. Установка брекетов, связывающих резцы и моляры (устройство 2х4) обычно осуществляется в течение 6-12 мес. и предназначена для коррекции выраженных и серьезных смещений, вызывающих чрезмерно глубокий прикус и горизонтальное перекрытие резцов в переднем сегменте. После проведения такого лечения делают перерыв до полного прорезывания постоянных зубов в возрасте 12-13 лет. Лечение в первой фазе с установлением аппарата 2 х 4 с поперечной нёбной дугой, помогающей корригировать нарушения класса II у ребенка 9 лет и 4 мес. с глубоким прикусом представлено на рис. 3. Развитие нижнечелюстной дуги было ускорено с помощью нижнечелюстного губного бампера, который находился на месте после удаления устройства 2x4. Полная брекет-система была повторно установлена для окончательной коррекции постоянной окклюзии в возрасте 12 лет и 10 мес.

г) Поздний сменный прикус (10-12 лет). Учитывая, что у большинства пациентов со скелетным строением класса I, у которых при любом нарушении окклюзии, требующем лечения, имеет место скученность зубов, большое значение при лечении на стадии поздней сменной окклюзии имеет концепция избытка пространства, контроль которого является непременной составной частью помощи. Для иллюстрации применения язычного удержания нижней зубной дуги для уменьшения скученности нижних передних зубов на рис. 4 приведен случай ребенка 11 лет и 8 мес., у которого было выполнено увеличение свободного пространства. Соотношение моляров по классу I поддерживалось язычной дугой и удалениями зубов в течение 18 мес. наблюдения. Лечение было завершено с помощью полной брекет-системы в течение 17 мес. (к возрасту 15 лет и 5 мес.).

Пациенты со скелетными нарушениями прикуса класса II часто получают пользу от ортопедического вмешательства, предусматривающего целенаправленное применение головных корригирующих устройств или приспособлений, функционально выдвигающих вперед нижнюю челюсть в период поздней сменной окклюзии. Модификацией аппаратов в зависимости от стадии роста (в период пубертата) оптимизируют соотношение скелетов верхней челюсти, нижней челюсти и зубных рядов, что является подготовкой к установлению полной брекет-системы для завершения коррекции анатомических нарушений.

Лечение окклюзионных нарушений с помощью полной брекет-системы, начатое в период позднего сменного прикуса, продолженное в период постоянной окклюзии, как правило, предусматривает:

- Наблюдение за пространством. Для того чтобы сохранить резервное пространство нижней челюсти (лингвальная дуга), сохранить верхнечелюстное резервное пространство и развернуть в правильное положение первые моляры (с помощью нёбной дуги).

- Расширяющие устройства. Нёбные дуги, аппараты хайрекс, губные бамперы.

- Установление несъемной брекет-системы и несъемных проволочных дуг. Покрытые кольцами моляры и брекеты на резцах для установления аппарата 2x4. Аппараты позволяют ротировать моляры в правильное положение, подравнять резцы, установить их в надлежащем соположении, а также устранить выдвижение вперед или ретракцию резцов.

- Лицевая дуга с головной шапочкой или шейной тягой. Осуществляют направленную тягу шеи или направленную реверсивную тягу головы. Аппараты осуществляют регулирование вертикального и сагиттального роста элементов лица в зависимости от стадии развития ребенка. Часто используются вместе с пластинкой.

- Функциональные аппараты. Съемные (Бионатор) и несъемные (Гербста) аппараты, выдвигающие нижнюю челюсть, служат примерами для решения проблем, связанных с нарушениями класса II. Лицевые маски с реверсивной тягой между верхней и нижней челюстями с небольшими пластинками опорами (на лоб и подбородок) для ортопедического вытяжения используются для решения проблем аномалий III класса. Тип функционального аппарата и его конкретная конструкция значительно меняются в зависимости от типа строения и особенностей роста лица пациента.

- Выборочное удаление зубов. Своевременное удаление временных зубов и выбранных постоянных зубов согласно протоколу лечения позволяет оптимизировать использование свободных пространств в зубных дугах. Выставленный пациенту диагноз влияет на то, какое «раннее» лечение окажется адекватным. Убедительная философия раннего ортодонтического лечения гласит, что наилучший исход лечения достигается применением самых простых его методов.

д) Формирование постоянного прикуса (12-15 лет). Комплексная ортодонтическая помощь при подростковой полной постоянной окклюзии включает в себя использование нёбных расширителей, головных устройств и функциональных устройств. На рис. 5 показана коррекция нарушения окклюзии класса II с помощью функционального устройства для постоянного прикуса. Активатор смещения кпереди нижней челюсти носят в сочетании с высоким головным аппаратом, предупреждающим избыточный рост верхней челюсти, что помогает решить костные проблемы, связанные с нарушениями класса II. Ортодонтический компонент предусматривает использование полной несъемной брекет-системы для достижения, насколько это возможно, идеального сопоставления зубов в прикусе. Удаление одного верхнего премоляра было использовано на фоне применения полной брекет-системы для маскировки срединной асимметрии с достижением нормальной окклюзии в боковом сегменте.

Локализованные смещения зубов, как и задержка прорезывания верхних клыков и значительное, генетически обусловленное несоответствие размеров зубов и зубных дуг, которое невозможно корригировать за счет манипуляций со свободным пространством, также принято исправлять именно в этот период развития. Удаление выбранных постоянных зубов в случаях серьезного несоответствия размеров зубов размеру зубных дуг с сильным смещением зубов для того, чтобы замаскировать нарушения прикуса класса II или III, часто являются наилучшим выбором как часть комплексного лечения.

Если пациент успешно перенес первую фазу лечения, то применение брекет-системы может занять всего 12-18 мес., и при этом надо надеяться, что не потребуется никаких ортопедических вмешательств. Тем не менее если это только начало комплексного лечения, то, вероятно, лечение затянется на более длительный срок. Лечение с помощью полной брекет-системы предусматривает выравнивание зубов, создание нормальных межзубных пространств и их консолидацию, создание соответствия поперечных размеров верхней и нижней зубных дуг, достижение соответствия дуг в сагиттальной плоскости, достижение параллельности корней в альвеолярных отростках, завершение и подгонка внутридуговых и междуговых взаимоотношений (кривизны дуг первого, второго и третьего порядка), выполнение манипуляций, имеющих целью создание нормального контакта между зубами двух дуг в переднем и щечном сегментах.

У некоторых пациентов объем лечения брекет-системой может оказаться меньшим или вообще окажется ненужным, если стоматолог сочтет это правильным или нежелательным для ребенка или родителей. Ограниченное лечение может предусматривать сегментарную коррекцию, когда врач занимается только зубами или зубными дугами. Иногда стоматолог оказывается настолько удовлетворен результатами ранней фазы, что не рекомендует продолжение лечения. Однако такой исход встречается достаточно редко. Чаще происходит так, что родители и ребенок вполне удовлетворены результатом и отказываются от продолжения лечения, несмотря на то что требуется добавить некоторые завершающие штрихи. В связи с этим важно предупредить родителей и самого ребенка, что основная польза заключается в проведении полной и окончательной коррекции, которая сможет обеспечить оптимальный исход в эстетическом и функциональном отношении. Особенно важно добиться правильного положения постоянных вторых моляров.

Ретенция результатов лечения брекет-системой должно укладываться в положение о том, что эти результаты должны сохраниться «навсегда». Существует множество схем такого сохранения. Идеальной схемы до сих пор не существует и всем пациентам показано регулярное наблюдение, но известно, что следующие схемы лечения чаще всего обеспечивают устойчивый благоприятный исход.

1. Ношение ретейнеров Хоули по 24 ч/сут в течение 4-6 мес., а затем ношение их в ночное время в течение 6-8 мес.

2. Через 1 год пациента осматривают и, как правило, сокращают время ношения до 1-2 ночей в неделю; при этом время ношения может быть увеличено, если промежутки становятся слишком тесными в результате смещения зубов.

3. Продолжение ношения ретейнеров для «вечного» сохранения правильной окклюзии до возраста 21 года, когда темпы роста челюстно-лицевого скелета замедляются до уровня взрослого человека.

Использование запасных прозрачных тонких элайнеров-ретейнеров является недорогим способом снабжения пациента экстренным набором на случай потери или поломки аппаратов Хоули. Помимо этого, такие тонкие ретейнеры можно использовать для отбеливания зубов, если оно интересует пациента. В некоторых случаях показано ношение постоянных, фиксированных ретейнеров. Проволочная перемычка, соединяющая контралатеральные нижние клыки, помогает при резко выраженной ротации, а верхний несъемный ретейнер, соединяющий контралатеральные боковые резцы, помогает предупреждать развитие открытого прикуса у больных с изначально присутствующей диастемой.

Еще одно финальное замечание, которое может заинтересовать родителей касается эффекта удаления третьих моляров при скученности нижних резцов. Несмотря на то что для того, чтобы полностью оценить эффективность этого метода, требуются дополнительные исследования, в одном превосходно организованном клиническом испытании с участием ортодонтических пациентов было показано, что между пациентами, которым удаление выполняли, и пациентами, которым моляры не удаляли, не было значимой разницы относительно окончательных исходов лечения. Авторы заключили, что удаление третьих моляров для устранения или профилактики скученности резцов считать неоправданным.

- Также рекомендуем "Классификация Во расщелин губы и нёба - с точки зрения детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2023