Аномальные типы прорезывания зубов, приводящие к эктопическому смещению, асимметрии расположения, нарушению непрерывности зубных дуг и повышенной скученности зубов, являются типичными признаками рассогласования между размерами зубов и размерами зубной дуги. Кроме того, воспрепятствовать нормальному прорезыванию и расположению зубов могут такие местные факторы, как наличие сверхкомплектных зубов, врожденное отсутствие или врожденные аномалии сменяющих постоянных зубов, некроз или дистрофическая кальцификация временного зуба после травмы, а также кариес или анкилоз временных моляров. Ключом к оценке является тщательное наблюдение сохранения правильной последовательности и симметричности прорезывания зубов. Основное правило заключается в том, что сменный прикус должен быть симметричным в контралатеральных сегментах.

а) Эктопическое прорезывание первых постоянных моляров. Первые постоянные моляры могут располагаться слишком мезиально во время прорезывания, что может привести к эктопической резорбции дистального корня второго временного моляра. Беклин и Курол различают два типа эктопического прорезывания — обратимый и необратимый. При обратимом типе моляр самостоятельно смещается из своего патологического положения и прорезывается в своем обычном месте, а второй временный моляр сохраняет свое нормальное положение (рис. 1). К 7-летнему возрасту у детей с обратимым типом эктопического прорезывания большинство постоянных моляров прорезываются в положенных им местах. При необратимом типе первый верхний моляр остается непрорезавшимся и сохраняет контакт с шеечной областью корня второго временного моляра (рис. 2).

Согласно наблюдениям Янга, эктопическое прорезывание первого постоянного моляра произошло 52 раза в группе из 1619 детей (3%), причем у мальчиков это нарушение встречалось чаще (33 случая), чем у девочек (19 случаев). Эктопический моляр мог прорезаться более, чем в одном квадранте и чаще всего это происходило с верхними молярами (было отмечено только 2 случая эктопического прорезывания первых нижних моляров). Янг также наблюдал, что 2/3 эктопических моляров прорезались в своих обычных местах без коррекционного вмешательства (т.е. эктопическое прорезывание было обратимым). Беклин и Курол также сообщают, что дети с необратимым эктопическим прорезыванием обладали излишне крупными первыми постоянными молярами, более выраженным мезиальным углом прорезывания и тенденцией к укорочению верхней челюсти относительно размеров основания черепа. Между сторонами с обратимым эктопическим прорезыванием и сторонами с нормальным прорезыванием не было обнаружено значимой разницы по упомянутым параметрам.

У пациентов часто есть указания на эктопическое прорезывание моляров в семейном анамнезе у кровных родственников, причем у братьев и сестер пациентов эктопическое прорезывание моляров наблюдается в 19,8% случаев, в то время как в общей популяции частота эктопического прорезывания составляет около 2-3%. Частое эктопическое прорезывание первых моляров (до 25%) у детей с расщелиной твердого нёба указывает на строение верхней челюсти и на размер базальной дуги как на этиологические факторы.

Необратимые эктопические моляры, которые остаются блокированными, могут (если оставить пациента без лечения) привести к преждевременной потере второго временного моляра, в результате чего происходит уменьшение длины дуги соответствующего квадранта, асимметричное смещение первого моляра в положение класса II и избыточное прорезывание моляра-антагониста с деформацией кривой Шпее и возможным нарушением прикуса. Ранняя диагностика с помощью внутриротовой и панорамной рентгенографии, выполненная в период прорезывания первого постоянного моляра, является, таким образом, очень важной в плане выявления нарушения, а также обеспечивает возможность предупреждения возможных осложнений. Если нарушение выявляют у ребенка в возрасте 5-6 лет, то следует придерживаться тактики активного выжидания, т.е. внимательного наблюдения, учитывая, что в 2/3 случаев эктопическое прорезывание претерпевает самопроизвольную коррекцию. Если при приближении 7-летнего возраста становится ясно, что самопроизвольная коррекция едва ли произойдет, то продолжающаяся «блокада» первого моляра и прогрессирующая резорбция второго временного моляра обычно служат показаниями к вмешательству.

Еще один сигнал к вмешательству заключается в начале прорезывания моляра-антагониста, и тогда вмешиваться надо, чтобы не допустить его избыточного роста. Так как аномалия часто развивается одновременно с обеих сторон и возникает несоответствие зубной массы противоположных сторон, необходимо наблюдать за процессом прорезывания с обеих сторон для выявления сходной аномалии в других местах.

Профилактическая коррекция предусматривает целенаправленное перемещение эктопического моляра в нормальное положение, сохранение благоприятной последовательности событий прорезывания и поддержание нормальной длины зубной дуги. Важно, чтобы прекратился процесс резорбции временного моляра после того, как произойдет стабильная коррекция положения зуба с эктопическим прорезыванием. Можно восстановить временный моляр, вскрыв зуб, депульпировать его и надеть стальную коронку, к которой приваривают подъязычную проволоку, которую мезиально подводят к эктопическому моляру. Эта проволока предназначена для исправления пути прорезывания эктопического моляра и уложить ее надо с высокой точностью, чтобы она не блокировала моляр в его исходном положении. Методика на первый взгляд кажется простой, но на самом деле выполнить ее весьма трудно и обычно ее стараются избежать. Было предложено несколько других корригирующих методов, различающихся в зависимости от степени блокады прорезывающегося моляра, степени резорбции временного зуба, направления смещения эктопического зуба, состояния длины зубной дуги, способности пациента к сотрудничеству, сроков. Эти методы включают использование сепараторов (разделителей) и аппаратов для дистализации.

Ортодонтические эластичные сепараторы являются средствами первого выбора, если есть достаточное пространство для установления приспособления в область, прилежащую к заинтересованному эктопическому зубу. Первая установка наиболее трудоемкая и часто требует модификации сепаратора и высокой добросовестности. Для подгонки сепаратор надевают на петлю из шелковой нити, которую пропускают в промежуток между контактирующими зубами, продергивают удвоенный сепаратор в область контакта между прикорневыми шейками, а потом продвигают одну сторону сепаратора через промежуток между зубом и шелковой нитью. Постепенная замена большими сепараторами, которые удобнее устанавливать (замена меньших, «более растяжимых» эластических типов более жесткими пластиковыми типами) при последующих посещениях делает процедуру более простой и легкой. Замена сепараторов с интервалом в 1-2 нед. обычно позволяет добиться полной коррекции в течение 2 мес. Можно также использовать пружинные сепараторы, при условии, что зуб прорезался в достаточной степени для установления сепаратора в место контакта.

Однако сепараторные пружины имеют тенденцию ущемлять мягкие ткани и легко смещаются, что создает угрозу проглатывания или аспирации. Легче всего установить пружинный сепаратор, если он используется, с помощью щипцов Вайнгарта, которыми захватывают активное плечо пружины. Шелковая петля, пропущенная через ушко, служит страховкой на случай, если пружина выскользнет из щипцов. Головку пружины помещают на краевой гребень, а активное плечо направляют книзу, к месту контакта с зубом. Пружину можно вставить как с щечной, так и с язычной стороны (в зависимости от удобства доступа); проще обычно оказывается щечный доступ. Пружину оставляют на месте до тех пор, когда дистопированный зуб освобождается от контакта с прилежащим зубом и начинает прорезываться дальше в желательном направлении. Пациента регулярно осматривают каждые 2-3 нед. для оценки хода коррекции и контроля положения пружины.

Лигатура из латунной проволоки, пропущенная через место контакта заинтересованных зубов, может способствовать дистальному смещению постоянного моляра, если периодически натягивать проволочную петлю, чтобы разводить зубы. Проволоку можно туже закручивать или менять на новую с интервалами 3-5 дней до достижения достаточной сепарации. Использование латунной проволоки причиняет больному дискомфорт, и для ее установки часто приходится прибегать к местной анестезии; обычно до завершения коррекции латунную проволоку приходится несколько раз менять. Помимо этого, после удаления проволоки часто наблюдают рецидивы, и вообще метод несколько переоценен. Сепараторный метод можно использовать только при минимальной выраженности эктопического прорезывания и резорбции временного моляра. Из трех упомянутых методов технически самым простым является метод с использованием эластичного сепаратора: он вызывает наименьшее число осложнений при минимально выраженной эктопии в сравнении с пружинным или латунным сепараторами.

В случаях необратимого эктопического прорезывания может потребоваться приложение сил, действующих в дистальном направлении от опорных вторых временных моляров и обеспечивающих нормальное прорезывание первого постоянного моляра. В аппарате Хамфри используется дистально ориентированная S-образная петля, которая активно воздействует на окклюзионную поверхность эктопически прорезывающегося постоянного моляра (рис. 3). В оригинальном авторском варианте для активации петли аппарат надо каждый раз удалять, а после коррекции требовалось пломбирование первого моляра. Преимуществом считается устойчивость и возможность коррекции даже тяжелой эктопии моляра у 6-летних пациентов. В последующем аппарат Хамфри был модифицирован: для изготовления пружинной петли начали использовать стальную проволоку диаметром 0,46-0,56 мм для обеспечения продолжительного давления и облегчения реактивации устройства, дополнительной устойчивости за счет опоры на кольца моляров с обеих сторон, соединенные между собой поперечной нёбной дугой, с использованием пружин, наложенных на щечные и язычные поверхности зубов с целью сведения к минимуму их ротации, а также использование композитных материалов для фиксации дистализирующих пружин.

К недостаткам метода относят трудности активации и подгонки пружины, деформацию проволоки из-за смыкания зубов, необходимость доступа к жевательным поверхностям первых временных моляров и возможные реципрокные смещения временных моляров. После дистального сдвига дистопированного моляра пружину удаляют для вертикального роста постоянного моляра и завершения коррекции. Для профилактики рецидива (возвращения моляра в прежнее углубление) к полосе приваривают выступы, которые и удерживают зуб на месте.

Аппарат Холтермана предусматривает использование эластичных цепочек-чейнов, а не дистализирующих пружин (рис. 4). Эластичную цепочку посредством жесткой нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,036 дюйма с язычной стороны цепляют за кольца на вторых временных молярах, а затем подтягивают к дистопированным первым молярам, и цепочка тянет моляр в дистальном направлении. Прикрепление проволоки к язычной стороне временного моляра предупреждает ущемление проволокой передней ветви челюсти во время открывания рта. Проволока должна повторять контур нёба, а горизонтальный крючок должен достигать центральной щечно-язычной точки расположения нужного моляра и на 5 мм выходить за пределы дистального краевого гребня заинтересованного постоянного моляра. Такое положение обеспечивает правильное приложение растягивающих эластичных сил, ориентированных вертикально и параллельно к дуге нормального зубного ряда. К центральной ямке эктопического моляра прикрепляют кольцо, планку или скобу, если возможен мезиальный доступ. По выбору врача в качестве цемента можно использовать самоотвердевающие или светоотвердевающие материалы, однако, главным условием является сухость цементируемых тканей.

Если изоляция нарушена, то можно использовать стеклоиономерные цементы, которые не требуют сухости среды и обработки кислотой. При установке эластичная цепочка должна быть заранее прикреплена к кнопке для того, чтобы предупредить соскальзывание композитного материала в углубление и блокирование растягивающего действия цепочки. После скрепления с кнопкой аппарат сажают на цемент, а цепочку присоединяют к дистальному крючку. Цепочку рекомендуется замкнуть в закрытую петлю, чтобы увеличить силу тяги.

Будучи относительно простым и обладая высокой предсказуемостью эффекта, метод дистализации Холтермана в настоящее время наиболее предпочтительный способ в случаях, когда невозможно применение эластичных сепараторов.

б) Контроль прорезывания нижних резцов. Особенности развития ребенка часто оказываются такими причудливыми, что постоянные нижние резцы прорезываются в язычном положении позади от временных резцов, образуя двойной ряд зубов. В большинстве случаев ситуация разрешается самопроизвольно: временные резцы выпадают. Однако в некоторых случаях, когда этого не происходит до 8-летнего возраста, становится необходимым удаление лишних временных резцов. Язык обычно помогает постоянные резцам подвинуться кпереди, выстраивая их в нормальный ряд. Одновременно с прорезыванием нижних боковых постоянных резцов происходит увеличение расстояния между нижними клыками в среднем на 2-3 мм (диапазон: 0-5 мм). Этот «рост» в нижнем переднем пространстве позволяет компенсировать увеличение в нем общей зубной массы. После завершения смены нижних временных резцов на постоянные, т.е. в возрасте 7-8 лет, «дефицит» пространства в переднем нижнем сегменте может составлять почти 2 мм.

Исследования показывают, что никакого увеличения расстояния между клыками не может произойти после того, как завершается прорезывание нижних резцов и зубы остаются скученными.

Однако дополнительное пространство все же доступно за счет других участков зубной дуги, так как есть разница между размерами временных клыков и моляров и постоянных клыков и премоляров. Это пространство может достигать в среднем +1,7 мм на каждый квадрант, а это может облегчить нагрузку на резцы, вызванную их скученностью. Гиаснелли, обследовав 100 детей со сменным прикусом, обратившихся по разным ортодонтическим поводам, обнаружил, что у 85 пациентов имеет место скученность нижних резцов с дефицитом места, в среднем составлявшим — 4,4 мм, это значительно превышает среднее в популяции несоответствие пространства, которое равно приблизительно 2 мм. После проведения расчетов было показано, что у 72% таких пациентов было доступно дополнительное пространство для адекватного построения зубного ряда. Учитывая такую возможность, и если анализ общего пространства зубной дуги указывает на то, что периметр зубной дуги ребенка достаточен для высвобождения 2-3 мм для выравнивания ряда резцов, врач должен найти способ сделать это, упорядочив и направив в нужное русло прорезывание зубов, для чего следует вовремя использовать имеющееся в некотором избытке свободное пространство целой зубной дуги.

Если скученность резцов не превышает 3-4 мм, то средством первого выбора является сошлифовка временных клыков с их мезиолингвальной поверхности. Своевременно осуществленная сошлифовка создает канал, по которому скользит оттесненный резец — кпереди, к зубной дуге — под действием давления языка (рис. 5). Двусторонняя сошлифовка может высвободить до 2-3 мм пространства для оттесненных языком резцов. При точном сошлифовывании мезиолингвального угла в месте контакта с десной никакого уменьшения общего свободного пространства зубной дуги не происходит. Смещение резцов под давлением языка может увеличить длину зубной дуги вдоль срединной линии и величину окружности дуги, так как при округлении дуга выдается вперед. В случае лабиальной дислокации резцов, несмотря на то что сошлифовка может обеспечить резцам дополнительное свободное пространство, губы играют роль достаточно мощного фактора в поддержании баланса между мышечными силами, действующими на резцы. Результатом является язычное уплощение переднего сегмента и уменьшение пространства дуги. При шлифовании следует сошлифовать клык на уровне ниже верхнего края десны для того, чтобы полностью освободить область контакта, (отшлифовывание краев одной только коронки недостаточно.

Показано использование конусного бора, обеспечивающего свободный доступ, но не причиняющего повреждение прилежащих постоянных зубов (№ 699 или № 169). Показано проведение местной анестезии или использование закиси азота, так как при отшлифовывании необходимо вскрыть дентин и пульпу для того, что эффективно уменьшить объем временного клыка. Иногда для защиты бокового резца при использовании бора вставляют клин между резцом и временным клыком. Необходимо соблюдать сроки вмешательства для получения оптимальных результатов и облегчения доступа. Учитывая нормативное увеличение расстояния между клыками на 2-3 мм при прорезывании боковых резцов, сошлифовку надо отложить до того момента, когда будет реализован прорезывающий «заклинивающий» эффект резцов. При наличии показаний, таким образом, пришлифовывание нижних временных клыков показано в возрасте 7-8 лет, незадолго до прорезывания постоянных боковых резцов.

Хотя избыточная скученность резцов может привести к эктопической потере нижних временных клыков (это было рассмотрено выше в настоящей главе), все же чаще временные клыки сохраняются, и постоянные резцы прорезываются с выраженным смещением от нормы. Если сошлифовка временных клыков не показана из-за скученности или особенностей расположения резцов, то рекомендуется плановое удаление временных клыков для сохранения симметрии зубной дуги, правильного расположения срединной линии и целостности резцов (рис. 6). Такое вмешательство становится необходимым, когда скученность и дефицит пространства превышает 4 мм в переднем сегменте нижней зубной дуги. Врач, однако, должен помнить, что преждевременное удаление нижних временных клыков может привести к значительному сужению нижней зубной дуги. Поэтому удаление временных клыков можно выполнить только с информированного согласия родителей и в идеале после консультации ортодонта. Учитывая возможность долгосрочных последствий, такое вмешательство выходит далеко за рамки первого этапа направленного прорезывания и на самом деле представляет собой начальный этап либо многоступенчатой ранней лечебной программы, либо программы, предусматривающей удаление многих временных зубов.

в) Контроль прорезывания нижних клыков и премоляров. Детям в возрасте 10-12 лет показано рентгенологическое исследование боковых сегментов, так как это исследование позволяет определить тактику в отношении направленного прорезывания в зависимости от данных о резорбции временных зубов, последовательности прорезывания постоянных зубов и взаиморасположения моляров, для того чтобы достичь строения, соответствующего классу I, правильно использовав при этом резервное пространство. Из-за того, что нижние клыки и премоляры прорезываются практически одновременно, а размерами превосходят своих временных предшественников, они часто при прорезывании отклоняются мезиально и при этом образуется скученность в области клыков и боковых резцов. Для того чтобы свести к минимуму это неправильное взаиморасположение, можно прибегнуть к пришлифовыванию мезиальной поверхности вторых временных моляров для того, чтобы выиграть 2-3 мм пространства для их смещения в дистальном направлении (рис. 7). Вторые премоляры обычно появляются годом позже, часто прорезываясь вдоль дистального корня второго временного моляра.

Иногда, для того чтобы обеспечить нормальное прорезывание второго премоляра, бывает показано удаление второго временного моляра, если выявлено такое патологическое состояние.

Помимо оценки прорезывания второго премоляра, врач должен подумать о способе сохранения формы зубной дуги в свете выпадения или удаления вторых временных моляров (см. рис. ниже). Если доступное свободное место в щечном сегменте мало, то использование свободного пространства в боковых отделах является наилучшей тактикой для устранения скученности зубов, и тогда вторые постоянные моляры прорезываются до этого, вторые премоляры успевают стать критически важным фактором формирования размеров зубной дуги.

В статьях, основанных на опыте лечения пациентов, подтверждается эффект применения пассивных методов поддержания формы зубной дуги за счет действия языка в тех случаях, когда такое лечение проводят на поздней стадии сменного прикуса. Дебайтс и Кьярини сообщают об изменениях дуги в 39 случаях сменного прикуса со скученностью нижних передних зубов с помощью пассивного лечения за счет давления языка и выборочного удаления временных моляров в течение 4-летнего периода в сравнении с изменениями дуги у сравнимого контингента больных в 60 случаях, когда такую же скученность не лечили. У нелеченых детей происходило мезиальное смещение нижнего клыка и премоляра со смещением уже прорезавшихся нижних резцов. Напротив, у детей, которых лечили за счет пассивного воздействия языка, скученность нижних передних зубов уменьшалась в среднем на 3-4 мм ко времени прорезывания вторых постоянных моляров. Постоянные клыки и премоляры у таких детей прорезывались в среднем на 1,5 мм более дистально с каждой стороны, чем у детей из контрольной группы. Дугони и соавт. опубликовали сходные данные на основании наблюдения и лечения 25 пациентов со сменным прикусом с уменьшением степени скученности нижних резцов более чем на 3 мм после начала пассивного лечения и выборочного удаления временных моляров. По прошествии 10-летнего периода у 19 из 25 пациентов наблюдали клинически удовлетворительное взаиморасположение нижних передних зубов.

В сравнении с результатами 10-летнего наблюдения пациентов, прошедших ортодонтическое лечение, эти результаты показывают, что стабильность достигнутого успеха посредством пассивной терапии более устойчива, чем в случае ортодонтического вмешательства или по меньшей мере не была меньшей. Ребеллато и соавт., используя рентгенографию черепа, учебные модели и томографию тела нижней челюсти у 14 пациентов со сменным прикусом и со скученностью резцов, превышавшей 3 мм, которые получали пассивное лечение посредством давления языка, сравнили результаты с данными 16 пациентов контрольной группы, не получавших никакого лечения. В первом случае длина зубной дуги заметно не изменялась на фоне прорезывания последующих зубов, в то время как у пациентов контрольной группы происходило уменьшение длины зубной дуги в среднем на 2,5 мм с каждой стороны. Изменения длины дуги были связаны со сдвигом кпереди на 1,7 мм первых моляров в контрольной группе, при том что такое смещение достигало лишь 0,3 мм у пациентов первой группы. Одновременно в этой группе происходило небольшое отклонение кпереди резцов (+0,4 мм), в то время как смещение резцов в вертикальное положение в контрольной группе уменьшало длину дуги на 0,65 мм. В целом терапия с использованием пассивного давления языка ограничивала мезиальную миграцию моляров и смещение резцов в язычную сторону, что влияло на длину зубной дуги, уменьшая на 3-4 мм степень скученности нижних резцов в группе, получавшей лечение.

Гианелли количественно оценил изменения длины зубной дуги у 107 пациентов со сменным прикусом, которых лечили пассивным методом в период прорезывания всех постоянных зубов и в некоторых случаях удаляли вторые временные моляры (это было единственным активным вмешательством). В среднем длина зубной дуги уменьшилась на 0,4 мм, в то время как ширина немного увеличилась у пролеченных этим способом пациентов. В результате высвобождения запасного пространства объемом +4,4 мм произошло уменьшение степени скученности нижних резцов с -4,8 мм до +0,2 мм после окончания лечения. Высвобожденного пространства было достаточно для полного устранения скученности резцов у 65 пациентов (около 60%). Еще у 16 больных (у 1 из 6) окончательный дефицит места не превышал 1 мм, а у 13 (у 1 из 10) остаточная скученность не превышала 2 мм. Только у 14 пациентов (13%) степень скученности превышала 2 мм после полного прорезывания всех зубов бокового сегмента. Конечно, у большинства пациентов с более высоким уровнем скученности после окончания терапии происходила эктопическая потеря нижних временных клыков. В целом пассивное формирование нижней зубной дуги с выборочным удалением временных зубов позволяет обеспечить адекватное пространство и правильное прорезывание, позволяющее справиться с избыточной скученностью нижних резцов у 105 из 107 пациентов.

Эти исследования убедительно подтверждают, что длина зубной дуги остается относительно постоянной или незначительно уменьшается при пассивном ведении пациентов со скученностью передних нижних зубов, так как происходит уменьшение переднего выдвижения моляров и смещения в язычную сторону нижних резцов. Своевременное лечение позволяет не только сохранить длину зубной дуги, но также позволяет направить в дистальном направлении прорезывание клыков и премоляров, что положительно влияет на скученность зубов при сменном прикусе, уменьшая ее на 2-4 мм, чего вполне достаточно для устранения скученности в 2/3-3/4 всех случаев.

в) Контроль прорезывания верхних клыков и премоляров. У детей в возрасте 7-8 лет верхние постоянные клыки прорезываются рядом с дистальным краем корня бокового резца. Это сочетается с дистальным поворотом коронок боковых резцов под вращающим давлением клыка на латеральную область корня резца. В норме верхний клык затем отклоняется в более вертикальное положение к области корня временного клыка по мере продолжения прорезывания, при этом клык отклоняется в сторону губ. Эту вестибулярную ориентацию можно заметить при осмотре по выпячиванию в вестибулярном крае альвеолярного отростка. При нормальном протекании резорбции временного клыка коронка прилежащего верхнего бокового резца наклоняется мезиально, в то время как продолжается вертикальное прорезывание постоянного клыка вдоль корня временного клыка. С выпадением временного клыка постоянные верхние клыки обычно прорезываются ориентированными слегка в сторону губ, а затем язык смещает еще дальше вперед, пока не устанавливается равновесие сил, действующих на зубы мягкими тканями.

При всей извилистости и длине путешествия прорезывающегося постоянного верхнего клыка нарушения, связанные с сильным смещением или задержкой прорезывания, встречаются всего в 2% случаев, причем, у девочек эти нарушения наблюдают в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Когда на верхней челюсти прорезывается последний постоянный зуб, мезиолабиальное смещение постоянного клыка, как правило, возникает из-за дефицита свободного пространства в зубной дуге, так как клык занимает то место, которое остается после прорезывания прочих зубов в его квадранте. В противоположность лабиальному смещению, уменьшение длины дуги менее значимый фактор в формировании скученности верхних зубов, так как в 85% случаев скученности в данном квадранте имеет место нормальная длина его зубного ряда. Этиологическим фактором при истинной нёбной скученности является, скорее всего, избыток пространства в области прорезывания клыков, нежели дефицит длины зубной дуги. Если верхние боковые резцы отсутствуют, имеют коническую форму или уступают в размерах нижним резцам, то нёбное смещение верхних клыков наблюдают у 40-45% всех пациентов.

Если дистопированный постоянный клык расположен близко к корню бокового резца, то может произойти его значимое смещение и идиопатическая резорбция его корня. Резорбцию часто бывает трудно диагностировать, потому что большая часть поражения располагается с нёбной стороны в области средней и апикальной трети резца, причем тень наложенного клыка маскирует резорбцию на рентгенограмме. Есть сообщения о том, что до 12,5% дистопированных нёбно ориентированных клыков вызывают резорбцию прилежащих резцов. Приблизительно в половине проанализированных случаев процесс резорбции распространяется на пульпу затронутого зуба, и при этом степень резорбции может варьировать от потери четверти корня до почти полного его разрушения. Истинная частота резорбции, вероятно, более высокая, чем можно судить по литературе, в связи с ограниченными диагностическими возможностями стандартного рентгенологического исследования, к которому прибегает большинство стоматологов.

Скрининговое обследование с целью выявления потенциального смещения и скученности верхних клыков должно начинаться в возрасте 10-11 лет с использованием осмотра и рентгенологического исследования для выяснения пути прорезывания, симметрии расположения, состояния развития корня и положения относительно бокового резца и временного клыка. В случаях мезиального смещения верхних клыков с перекрыванием прилежащих постоянных боковых резцов в возрасте старше 10 лет своевременное удаление прилежащих временных клыков и часто одновременно и первых временных моляров позволяет в значительной степени повысить вероятность более дистального и вертикально направленного прорезывания постоянного клыка (рис. 8). Этот срок совпадает с периодом, когда силы прорезывания действуют оптимально, ибо корни постоянных клыков в это время развиты на 2/3. После того, как верхушка корня зуба формируется на 3/4 или больше, сила прорезывания уменьшается и зуб с наибольшей вероятностью продвигается в полость рта. При осмотре важно пальпировать щечную поверхность альвеолярной кости в области зуба непосредственно кверху от временного клыка. Выпячивание на месте постоянного клыка должно быть отчетливым и указывать на нормальный путь его прорезывания на этой стадии роста.

Хотя присутствие выпячивания на щечной поверхности необязательно исключает задержку прорезывания, его отсутствие в возрасте 10-11 лет служит показанием к тщательному обследованию. Основным клиническим признаком значимого нарушения расположения клыка является избыточный наклон коронки бокового резца в дистальную, вестибулярную, нёбную стороны. Этот признак позволяет предположить, что прорезывающийся клык оказывает наклоняющее давление на латеральный корень, «отталкивая» зуб мезиально и наклоняя коронку в дистальном направлении. Если латеральная коронка отклоняется в сторону губы, то это значит, что постоянный клык прорезывается кпереди от латерального корня. Если коронка зуба отклоняется в сторону нёба, то коронка клыка, скорее всего, смещена кзади от латерального корня. К другим клиническим признакам относятся задержка прорезывания клыка до 13-14-летнего возраста при длительном сохранении временного клыка и наличие мягкотканного выпячивания, расположенного слишком высоко в преддверии или на нёбе.

Рентгенологическое исследование области верхних клыков особенно показано, когда выражен наклон бокового резца (как описано выше), когда верхние резцы имеют вид мелких колышков, когда остаются неподвижными временные клыки и когда выпячивание на месте предполагаемого прорезывания постоянного клыка выглядит атипично. Хотя избыточный мезиальный наклон приводит к перекрыванию коронки клыка и корней бокового резца, что выявляют на рентгенограмме, и может говорить о задержке прорезывания, все же этот прогностический признак является надежным только в том случае, если перекрытие присутствует после почти полного завершения развития корней боковых резцов, а корень клыка развит на % (т.е. в возрасте 10-11 лет). К этому моменту степень перекрытия коронки клыка и бокового корня резца, а также степень резорбции временного клыка и первых временных моляров являются ключевыми указаниями на то, что имеет место задержка прорезывания клыка и есть показания для успешного профилактического направленного прорезывания. Очень важно выполнить специализированное рентгенологическое исследование для точной локализации расположения клыка относительно губ и языка (процедура, описанная в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), очень полезна для такой локализации).

Проведенные исследования указывают на то, что если перекрытие смещенного постоянного клыка не заходит за срединную длинную ось корня бокового резца (т.е. остается в пределах «дистальной» половины корня), то шансы на коррекцию положения клыка и его нормальное прорезывание после удаления временного клыка составляют 85-90%. Если граница перекрытия клыка заходит за ось (доходит до мезиальной части корня или дальше), вероятность успешного исхода после плановой экстракции временного клыка падает до 60%.

Наблюдение в течение 1 года после удаления временного клыка позволяет убедиться в значительном улучшении расположения постоянного клыка. Если положение клыка не улучшилось, то, вероятно, в аномалию вовлечено твердое нёбо, и в этом случае больному показано сложное лечение, включая хирургическое вмешательство для удаления блокирующих перемещение зуба структур в надежде на самопроизвольное правильное прорезывание, или хирургическое обнажение зуба и его активная ортодонтическая тракция для перемещения в правильную позицию, или аутотрансплантация блокированного клыка в надлежащее место, или удаление аномального клыка и его замещение первыми премолярами. Хирургическое обнажение зуба, позволяющее ему прорезаться естественным путем показано, если смещенный зуб имеет допустимое аксиальное отклонение, а корень его развит неполностью, обеспечивая тем самым возможность прорезывания. Если же условий для пассивного прорезывания нет, то прибегают к активному вмешательству, предусматривающему обнажение зуба с последующей ортодонтической тракцией, приложенной непосредственно к зубу. Ортодонтическая тракция представляет собой сложную силовую биомеханическую манипуляцию, характеризующуюся направлением, длительностью, величиной и методом активации после установления зуба в нужное положение, но описание этих методов выходит за рамки настоящей книги.

1. Диастема и тремы на верхней челюсти. Родители часто проявляют озабоченность в связи с промежутками между передними зубами у ребенка. Эти промежутки возникают при прорезывании верхних зубов. Если нет показаний для срочного вмешательства, то с ним можно повременить до полного прорезывания постоянных клыков, потому что передние межзубные промежутки часто закрываются спонтанно после прорезывания постоянных боковых, и особенно постоянных клыков. После прорезывания клыков ребенка осматривают повторно и при необходимости проводят соответствующее лечение. На рис. 9 приведен случай одного пациента, родители которого были озабочены высоким расположением клыков. Стоматолог решил не прибегать к лечению сразу. Через 24 мес. промежутки самопроизвольно закрылись, а клыки встали на положенные им места.

Основательной причиной для раннего начала лечения может быть атипичная или асимметричная картина прорезывания зубов. Боковые резцы могут прорезываться с отклонением в сторону языка без достаточного пространства для того, чтобы встроиться в зубную дугу со стороны губ. Резцы на верхней челюсти могут иметь значительную ширину и сильно отстоять друг от друга, что приводит к интерпозиции губ, а это создает угрозу для травмы. Для облегчения дальнейшего долгосрочного развития зубов бывает показано восстановление симметрии в расположении зубов, сужение межзубных промежутков и ретракция излишне выдающихся вперед резцов. Препятствовать схождению передних зубов может чрезмерно разросшаяся уздечка верхней губы. Если показано ортодонтическое закрытие диастемы, то его надо осуществить до резекции уздечки, чтобы рубцевание не мешало правильному расположению зубов. Если в зубной дуге достаточно места для прорезывания резцов и клыков, то хирургическую операцию на уздечке разумно отложить до полного прорезывания этих зубов.

2. Сверхкомплектные зубы. Наличие сверхкомплектных зубов может сочетаться с задержкой прорезывания постоянных зубов, задержкой выпадения временных зубов, отклонением корней под необычными углами, смещением зубов, диастемами, аномальной резорбцией корней или образованием фолликулярных, или одонтогенных кист (рис. 10). Дополнительные зубы в 8 раз чаще выявляются на верхней челюсти, чем на нижней, и встречаются приблизительно у 3,6% детей. Наблюдали наличие сверхкомплектных зубов в разных поколениях одних и тех же семей, что указывает на наследственный характер патологии. Наиболее часто поражается передний сегмент верхней челюсти, где прорезываются сверхкомплектные, атипичной формы, зубы бугристой конической формы, расположенные между верхними центральными резцами (рис. 11). Сверхкомплектные зубы, расположенные между верхними резцами, встречаются у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. В 80% случаев имеется один добавочный зуб, в 20% случаев их может быть два или больше. Сверхкомплектные зубы, как правило, имеют форму колышка или конуса и обладают одним корнем. Более чем в 90% случаев они расположены с нёбной стороны зубного ряда. Приблизительно три из четырех добавочных зубов не прорезываются и их приходится удалять хирургически, потому что они могут препятствовать прорезыванию прилежащих постоянных зубов или приводить к их эктопическому прорезыванию. Сверхкомплектные временные зубы (рис. 12) встречаются чаще, чем добавочные постоянные зубы.

Если на рентгенограмме обнаруживают сверхкомплектный зуб, то принимают одно из двух возможных решений: оставить зуб на месте для дальнейшего наблюдения или удалить его хирургически. Если добавочный зуб не препятствует симметричному развитию прилежащих зубов и нет признаков формирования кисты, то зуб можно оставить на месте и дождаться, когда ребенок достаточно подрастет, чтобы легче перенести хирургическое вмешательство. Тщательное наблюдение до того момента, когда корни постоянных зубов достигнут развития от 2/3-3/4 полноценного размера, позволяет вмешаться вовремя и избежать возможных повреждений резцов в ходе хирургического удаления добавочного зуба. Выжидательная тактика выгодна еще и тем, что за это время сверхкомплектный зуб может прорезаться, и тогда отпадет необходимость в хирургической операции по его удалению. Однако в случае тяжелого течения выпадения временных зубов и нарушений прорезывания постоянных зубов раннее удаление добавочных зубов и других остающихся временных зубов становится желательным, так как позволяет предупредить возможные осложнения. Тем не менее врач при этом должен оценить состояние прилежащих постоянных зубов, на основании же этой оценки он может предпочесть тактику выжидания, наблюдая за ростом корня до размера в 2/3 от полного, прежде чем прибегнуть к хирургическому удалению сверхкомплектного зуба.

После хирургического удаления добавочного зуба рекомендуется обнажение непрорезавшегося постоянного зуба (или зубов) с формированием канала, вдоль которого осуществляется прорезывание (рис. 13). Согласно литературным данным, после удаления сверхкомплектных зубов в 80% случаев постоянные верхние зубы прорезываются самостоятельно. Во время операции костные и мягкие ткани должны быть удалены на 1/3 с запоздало прорезывающихся зубов со стороны, обращенной к зубам. Если постоянные зубы расположены слишком высоко, то следует продлить период наблюдения, чтобы зубы внутри кости мигрировали в положение, допускающее хирургическое вмешательство. Путь прорезывания должен быть открыт, чтобы ускорить прорезывание запоздавших постоянных зубов, если это возможно. Дело в том, что тонкий слой рубцовой ткани, закрывающий канал, может до бесконечности задерживать прорезывание. В конечном счете, как правило, требуется ор-тодоническое вмешательство, чтобы освободить достаточное пространство для роста непрорезавшихся зубов и их активного перемещения в нужное положение в зубной дуге. Приняв во внимание эти рассуждения и частоту встречаемости сверхкомплектных зубов, для раннего выявления патологии и адекватного планирования лечения показано выполнение рентгенограмм в передней проекции детям в возрасте 5-7 лет.

3. Врожденное отсутствие зубов. Исследования показывают, что врожденное отсутствие постоянных зубов (если не считать отсутствия третьих постоянных моляров) встречается в популяции с частотой 2,3-9,6% без различий по полу. Олигодонтия поражает два или более зубов, часто являясь симметричной патологией, в половине случаев. Тем не менее чаще всего отсутствуют третьи постоянные моляры (зубы мудрости), из которых могут отсутствовать от одного до всех четырех у 1/3 населения, далее следуют вторые нижние премоляры, верхние боковые резцы и вторые верхние премоляры. В сочетании с отсутствием постоянных зубов встречается изменение формы остальных зубов, которые могут иметь коническую форму: адентия и шиповидные верхние боковые резцы встречаются в соотношении 1:1. Врожденное отсутствие временных зубов встречается значительно реже, чем адентия постоянных зубов. Частота отсутствия временных зубов колеблется в пределах 0,1-0,7%, и обычно эта патология касается верхних и нижних резцов. Если не развиваются несколько временных зубов, то обычно наблюдают и другие эктодермальные нарушения (так называемую эктодермальную дисплазию). Если отсутствуют один-два временных зуба, то никакого лечения обычно не требуется. Однако последствия могут быть серьезными, потому что аналог постоянного зуба развивается из первичного зубного сосочка. Следовательно, отсутствие временного зуба говорит о почти неминуемом отсутствии соответствующего постоянного зуба, а это чревато нарушением окклюзии.

Лечение врожденного отсутствия зубов требует тщательной оценки длины зубной дуги, состояния прикуса и особенностей роста тканей лица, учитывая возможные косметические последствия и функциональное перераспределение зубов по дуге, каковое определяет направление и степень смещения прилежащих зубов, а также избыточный рост антагонистов отсутствующих зубов. Для выработки адекватного плана лечения необходимы консультации ортодонта и протезиста. Если отсутствуют один или оба постоянных верхних боковых резца, стоматолог должен решить, следует ли сохранить межзубные промежутки для последующего протезирования или дать возможность клыкам прорезаться на местах отсутствующих резцов. В последнем случае измененный путь прорезывания может способствовать полному росту клыков на месте недостающих резцов и полностью компенсировать их отсутствие. Такая тактика «замещения клыком» в особенности благотворна, когда у больного имеет место избыточное горизонтальное перекрытие резцов и выступание зубов кпереди или значительное несоответствие размеров передних зубов, что в норме требует удаления «мешающих» зубов. Консолидация верхнечелюстной зубной дуги с помощью «замещения клыком» приводит к уменьшению степени горизонтального перекрытия и компенсирует несоответствие масс зубов. Для того чтобы придать клыкам надлежащий осевой наклон перед приданием их коронкам формы боковых резцов, требуется ортодонтическое вмешательство. В некоторых случаях форма клыка не подходит для его использования в качестве бокового резца даже при соответствующем обтачивании.

Напротив, пациенты классом I или классом III и с нормальным распределением межзубных промежутков обычно больше всего выигрывают от сохранения клыков в их прежнем положении и замещения недостающих резцов протезами (рис. 14). Если в этом случае клыки прорезываются кпереди от своего нормального положения, то своевременное плановое удаление временных клыков может способствовать более дистальному прорезыванию постоянных клыков, т.е. ближе к их нормальному положению. Однако после внедрения имплантов для замещения боковых резцов рекомендации изменились. Согласно Кокич, идеальная ситуация — это положение, при котором можно заставить прорезывающийся клык расти рядом с центральным постоянным резцом. После прорезывания его можно сместить в дистальном направлении в его нормальное положение. При дистальном смещении зуба сохраняется достаточно костной ткани для формирования гребня альвеолы на нормальном расстоянии от щеки и языка, что облегчает установку импланта.

Если имеет место врожденное отсутствие одного или больше постоянных премоляров (обычно вторых премоляров), то надо ли сохранить пространство для установки несъемного протеза или закрыть этот промежуток? На принятие решения влияет множество факторов, в зависимости от которых сохраняют или удаляют вышерасположенный второй временный моляр. К таким факторам относят степень дефицита длины зубной дуги, строение мягких тканей и скелета лица, взаиморасположение моляров, вертикальную составляющую нарушенного прикуса, переднезаднее расположение резцов и стадию сменного прикуса. Например, если отсутствует только один премоляр, а остальные зубы расположены правильно в эстетическом и функциональном отношении, то обычно сохраняют как можно дольше временный моляр, а затем замещают недостающий премоляр несъемным протезом. Однако при большей ширине в мезиодистальном направлении, временный моляр может стать причиной нарушения прикуса постоянных зубов. Сошлифовка мезиальной или дистальной поверхностей временного моляра может способствовать улучшению контакта зубов-антагонистов, но часто случается так, что объемные, расходящиеся корни временного моляра препятствуют мезиальному смещению постоянного моляра. Правда, может произойти резорбция корней временного моляра и в конечном счете зуб будет потерян. В целом, можно сказать, что если временный моляр сохраняет в прикусе вертикальную ориентацию, а длина зубной дуги стабильна, то его надо сохранить для поддержания цельности альвеолярной кости для будущей имплантации протеза.

Исключение можно сделать для ребенка, у которого нарушены соотношения между размерами зубов и зубной дуги, когда благоприятный исход относительно функции и внешнего вида лучше обеспечивается удалением временных зубов. Ранняя экстракция временных зубов гарантирует хороший прикус в долгосрочной перспективе, потому что более позднее ортодоническое вмешательство с перемещением зубов позволит сохранить целостность альвеолярных костей и их опорную функцию.

Общая концепция, согласно которой временный моляр сохраняют, когда отсутствует соответствующий премоляр, справедлива за исключением тех случаев, когда сохраненный временный моляр поражен анкилозом. Восстановительное покрытие (композитные или стальные коронки) анкилозированного временного моляра может способствовать сохранению гармоничного прикуса, если несоответствие вертикальных размеров не достигает крайних степеней выраженности. В большинстве случаев, однако, раннее удаление пораженных временных моляров может улучшить результирующее состояние прикуса, так как позволяет избежать уменьшения высоты зубов и разрушения альвеолярной кости, которое является вторичным по отношению к анкилозу. Даже в случае анкилозирования вторых временных моляров над областью отсутствующих премоляров, когда планируется протезирование, можно рекомендовать раннее удаление временного моляра. Последствия оставления на месте сильно смещенного анкилозированного временного моляра, когда отсутствуют премоляры, с большой вероятностью приведут к разрушению и уменьшению высоты альвеолярного отростка прилежащих зубов, потому что отсутствует прорезывающийся премоляр, который способен поддержать целостность альвеолярного гребня.

По этой причине раннее удаление анкилозированных вторых временных моляров, когда имеет место врожденное отсутствие вторых премоляров, должно стать методом первого выбора в раннем планировании лечения, так как наиболее желательно. Если такие зубы удаляют рано, то уменьшение большинства альвеолярных гребней, вторичное по отношению к удалению, произойдет в течение первого года после удаления и приведет к уменьшению ширины зубной дуги приблизительно на 1/3 без дальнейшего прогрессирования.

Перемещения прилежащего зуба обычно оставляют альвеолу достаточной ширины для последующего установления импланта и регулирования длины зубной дуги для оптимизации окклюзии. Планируя лечение, надо также подумать, стоит ли удерживать промежуток для будущего протезирования или следует допустить смещение зубов для того, чтобы закрыть промежуток, образовавшийся на месте отсутствующего премоляра. Раннее удаление, в частности, показано, если оно не повлияет на долговременную стратегию лечения и если отсутствует множество симметричных премоляров. Учитывая необходимость долгосрочного планирования лечения, доступные его методы и необходимость мультидисциплинарного подхода, врач-стоматолог должен взять на себя роль координатора лечения, используя в практике рекомендации узких специалистов.

- Также рекомендуем "Комплексное ортодонтическое лечение нарушения развития окклюзии у ребенка - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2023