Перед началом лечения следует определить тип перекрестного прикуса в боковых отделах — является ли нарушение следствием локального местного неправильного прорезывания зубов (дентальный перекрестный прикус), нарушения правильного соотношения между верхней и нижней челюстью (скелетный перекрестный прикус) или горизонтального смещения нижнего зубного ряда относительно верхнего вследствие бокового смещения нижней челюсти при смыкании зубов (функциональный перекрестный прикус).

Дентальный перекрестный прикус в боковых отделах обусловлен атипичным прорезыванием и неправильной ориентацией зубов с их локальным смещением, вызывающим конфигурацию перекрестного прикуса. Чаще всего перекрестному соотношению подвергаются одиночные постоянные первые моляры и премоляры; перекрестный прикус в боковых отделах обычно корригируют с помощью методики брекет-системы. В контексте профилактической стоматологии перекрестный прикус одиночных первых постоянных моляров можно корригировать с помощью перекрестных эластичных тяг (рис. 1).

Крючок или кнопку прикрепляют к эмали или приваривают к кольцу, надетому на язычную поверхность верхнего моляра, а противоположный конец прикрепляют к эмали или кольцу, надетому на щечную поверхность нижнего моляра. Нижний моляр служит опорой для эластичной тяги. Дети или родители меняют эластик каждый день до тех пор, пока не происходит коррекция. В типичных случаях коррекция перекрестного прикуса в боковых отделах с вовлечением одиночного верхнего постоянного моляра с помощью эластичного устройства описанного типа происходит в течение 4-8 нед.

Если какой-то из моляров-антагонистов находился в правильном положении до начала лечения, то удерживающее устройство (нижняя лингвальная дуга или нёбная кнопка Нансе) позволяет препятствовать смещению опорного зуба. Достижение нормального фиссурно-бугоркового контакта между зубами-антагонистами препятствует дальнейшему смещению перемещенного зуба и удерживает его в правильном положении, поэтому на этой стадии аппарат можно удалить.

Скелетный боковой перекрестный прикус представляет собой серьезное нарушение, обусловленное несогласованностью во взаиморасположении верхней и нижней челюсти; обычно имеет место двусторонний боковой перекрестный прикус, обусловленный сильным сужением верхней челюсти (рис. 2). При смыкании зубов средние линии обычно совпадают со срединной линией лица, т.е. при смыкании челюстей функциональное отклонение не наблюдается. Скелетная дисплазия часто осложняется иными факторами, такими как увеличение плотности верхних зубов, открытый прикус в переднем отделе и внешними факторами, которые затрудняют нормальный рост (например, тяжелые нарушения проходимости дыхательных путей, расщелина нёба).

Курол и Берглунд обнаружили у 4 из 86 осмотренных ими детей двусторонний перекрестный прикус в боковых отделах, что говорит о редкой встречаемости этого нарушения. Модир и соавт. обнаружили двусторонний перекрестный прикус в боковых отделах у 2% обследованных ими детей.

Функциональный перекрестный прикус в боковых отделах обусловлен латеральным смещением нижней челюсти при смыкании зубов в ответ на поперечное препятствие, находящееся между верхней и нижней зубными дугами. Боковое смещение нижней челюсти приводит к развитию одностороннего перекрестного прикуса при смыкании зубов, вовлекающего множество боковых зубов на одной стороне при сохранении нормального прикуса на противоположной стороне при смещении нижней челюсти и подбородка в сторону перекрестного прикуса (рис. 3, 4).

Проявляясь с одной стороны при смыкании зубов, функциональный перекрестный прикус в боковых отделах выражается поперечными бугорковыми контактами с обеих сторон при сужении верхнечелюстной дуги и ее недостаточной ширине для покрытия нижнего зубного ряда при контакте. К факторам, приводящим к сужению ширины верхнечелюстного зубного ряда, относят препятствие, образуемое вертикальным избыточным ростом клыков, сосание пальцев и ротовое дыхание при нарушении проходимости дыхательных путей. Проведенные исследования показывают, что существует линейная зависимость между длительностью привычки к пустышке и сосанию пальцев (после 4 лет) и большей частотой перекрестного прикуса в боковых отделах.

Функциональный перекрестный прикус в боковых отделах — наиболее часто встречающееся нарушение прикуса, наблюдаемое при временном и сменном прикусе. Это нарушение встречается у 5-8% всех детей. Линдер и Модир, обследовав временный прикус у 78 детей, обнаружили что в перекрестную окклюзию оказались вовлечены три и больше зуба в 85% всех случаев заднего перекрестного прикуса, причем в 2/3 случаев в процесс были вовлечены и боковые резцы. Латеральное смещение нижней челюсти наблюдали у 97% детей, и это смещение приводило к отклонению в сторону срединной линии в среднем на 2 мм.

В других исследованиях этот вывод был подтвержден: в 90% перекрестного прикуса в боковых отделах у детей имеет место функциональное смещение нижней челюсти при смыкании зубов, что и является причиной возникновения патологического состояния. В результате функционального смещения, скелетной, дентальной и нервно-мышечной адаптации происходит с большой вероятностью дальнейшее сужение верхнечелюстной дуги, неправильное расположение прорезывающихся зубов на альвеолярном отростке кости и асимметричный рост противоположных сторон.

Кутин и Хавес в исследовании 35 детей с перекрестным прикусом в боковых отделах временных зубов в период раннего сменного прикуса и обнаружили, что у 32 детей сохранился перекрестный прикус первых постоянных моляров после их прорезывания. На основании других исследований можно полагать, что перекрестный прикус в боковых отделах, как правило, не корригируется самопроизвольно; такой вывод напрашивается после изучения статистики прикуса у детей в возрасте 3, 6, 8 и 12 лет. Представляется, что только в 10% случаев перекрестный прикус временных зубов в боковых отделах самопроизвольно корригируется при переходе к сменному прикусу.

В сочетании с перекрестным прикусом в боковых отделах на томограммах и рентгенограммах черепа наблюдают асимметричное смещение мыщелков. Гессе и соавт. документально регистрировали положение мыщелков, используя томографию височно-нижнечелюстных суставов при исследовании 22 пациентов с функциональным перекрестным прикусом в боковых отделах, устраненным с помощью расширения верхней челюсти в среднем возрасте 8,5 лет. До лечения мыщелок располагался кпереди от своего нормального положения на стороне, противоположной стороне поражения, а после лечения смещался кзади и вверх.

Положение мыщелка на стороне поражения практически не менялось в результате лечения. Важно отметить, что коррекция перекрестного прикуса с помощью расширения верхней челюсти восстанавливала симметрию мыщелков во всех пространственных плоскостях. Майерс и соавт. также сообщили, что пространства суставов были асимметричны до начала лечения детей с функциональным перекрестным прикусом, а коррекция приводила к восстановлению адекватной симметрии суставных мыщелков.

Пертиниеми и соавт., сравнивая траектории движения мыщелков и длину нижней челюсти у 9 детей с односторонним перекрестным прикусом в боковых отделах, получивших лечение методом расширения верхней челюсти в возрасте между 5 и 8 годами, с аналогичными параметрами 13 молодых взрослых пациентов с нелеченым перекрестным прикусом, обнаружили, что асимметрия траектории движения мыщелков отмечалась в обеих группах, при этом на стороне поражения отмечались большая крутизна движения и более сильное вращение мыщелка.

Поверхность сустава была более плоской в обеих группах на стороне, противоположной стороне поражения, в то время как длина нижней челюсти была меньше на стороне перекрестного смыкания. Степень асимметрии нижней челюсти была в 2 раза больше у нелеченых детей в сравнении с пациентами, получившими лечение. Результаты других исследований подтверждают, что смещение нижней челюсти у растущих детей приводит к асимметрии ее длины, причем сторона, на которой имеет место перекрестное соотношение, короче противоположной стороны. Ротация нижней челюсти также приводит к сагиттальной асимметрии противоположных сторон, при этом на стороне поражения ступень класса II расположена более дистально, а на противоположной стороне конфигурация больше соответствует строению классов I—III.

Даже несмотря на то что коррекция перекрестного прикуса в боковых отделах методом расширения верхней челюсти улучшает взаиморасположение моляров-антагонистов, приближая его к классу I на стороне перекрестного соотношения и уменьшает степень смещения срединной линии, полное восстановление симметрии после коррекции происходит отнюдь не во всех случаях. Сохранение асимметрии после успешной коррекции перекрестного прикуса в боковых отделах позволяет предположить, что несбалансированный рост происходил до момента коррекции и степень дисбаланса отражается на степени остаточной асимметрии после коррекции; т.е морфологическая асимметрия, имевшая место до начала лечения, сохраняется и после осуществления коррекции.

Ранняя коррекция перекрестного прикуса в боковых отделах, как показывают исследования, улучшает ход развития, направляя зубы в правильное положение и корригируя асимметрию положения мыщелков, обеспечивая нормальное вертикальное смыкание зубов без функциональных отклонений, производя благоприятные зубо-скелетные изменения в период динамического роста и устраняя факторы, угрожающие нормальному развитию зубов и лицевого скелета. Раннее лечение также позволяет упростить методику лечения, сделать его менее трудоемким и дорогостоящим, более легким для пациента, менее травматичным для тканей полости рта, чем при начале лечения у взрослых пациентов.

Откладывание коррекции до полного прорезывания постоянных зубов потребует более сложной биомеханики для коррекции зубных дуг и может потребовать хирургического вмешательства для того, чтобы осуществить расширение верхней челюсти.

а) Избирательное пришлифовывание. Избирательное пришлифовывание отклоняющего препятствия (обычно временных клыков) может увеличить разницу между расстояниями, разделяющими верхние и нижние клыки, и дать возможность функциональной коррекции перекрестного прикуса без применения механических устройств. Под пришлифовыванием понимают селективную редукцию (стачивание) язычной поверхности верхних временных клыков и лабиальную редукцию нижних временных клыков. Избирательное стачивание, согласно мнению Линдер, оказывается успешным, если расстояние между клыками верхней челюсти больше расстояния между клыками нижней челюсти на 2-3 мм по состоянию до начала стачивания.

Если расстояние между клыками верхней челюсти приблизительно равно расстоянию между клыками нижней челюсти или незначительно превосходит его, то стачивание не увенчается успехом и требуется расширение расстояния между верхними клыками. В большинстве случаев временного или сменного прикуса пришлифовывание оказывается недостаточным для устранения функционального рассогласования, обусловленного уменьшением ширины зубно-альвеолярной ширины.

б) Расширение верхней челюсти. К аппаратам, используемым для расширения верхней челюсти с целью коррекции перекрестного прикуса в боковых отделах, относят несъемные нёбные проволочные конструкции (например, экспандер W-arch, четырехпетельный бюгель, или квадхеликс), фиксированные винтовые экспандеры (например, хайрекс (Нугах), аппарат Хааса [RPE]), а также съемные расширяющие пластины (например, пластинка Шварца). При использовании несъемных расширителей при лечении перекрестного прикуса на фоне временных и сменных прикусов успешной коррекции удается добиться в 90% случаев, а при использовании съемных расширителей в аналогичных ситуациях — в 70%. Документально подтверждено, что для успешной коррекции перекрестного прикуса в боковых отделах у детей младшего возраста требуется увеличение межмолярного расстояния на 3-4 мм, а расстояния между клыками — на 2-3 мм.

Далее клинические данные указывают на то, что расширение, независимо от примененного способа, должно быть на самом деле на 3-4 мм больше, чем указано выше, во время активной фазы, чтобы закрепить успех после окончания лечения.

Поперечное расширение верхнечелюстной дуги имеет целью как увеличение расстояния между зубами и их альвеолами, так и ортопедическое раскрытие срединного нёбного шва. Считается предпочтительным оптимально раскрыть срединный нёбный шов для того, чтобы обеспечить более устойчивое базовое расширение дуги, нежели пытаться с помощью ортодонтической пластинки увеличить расстояние между молярами и клыками. При выборе расширителя следует думать о тесной зависимости ортодонтических и ортопедических сдвигов от степени расширения, о величине результирующих сил и о стадии возрастного развития пациента.

Несъемные нёбные винтовые устройства, например аппарат Хааса (см. рис. 2) или хайрекс (рис. 5), устанавливаются с обеих сторон и крепятся к боковых верхним зубам, а винт раскручивается со скоростью один-два оборота в сутки (один оборот винта соответствует величине расширения 0,25 мм).

Активная фаза лечения продолжается 1-4 нед. Единичный поворот винта позволяет приложить силу величиной около 10 фунтов, что позволяет осуществить ортопедическое расхождение тканей нёбного шва до того, как произойдут заметные ортодонтические сдвиги. Соотношение скелетного и дентальных компонентов, производимых при быстром расширении нёба, оценивают с помощью стандартизованных неанатомических опорных точек, например с помощью имплантов под контролем рентгеновских снимков в передней проекции. Кребс сообщает, что в среднем ширина дуги увеличилась на 6 мм (диапазон: 0,5-10,3 мм) у 23 больных в возрасте 8-19 лет, притом, что увеличение ширины зубной дуги было вдвое больше, чем увеличение скелетных сегментов. Анализируя данные Кребса, Хикса пришел к выводу, что расхождение скелетных структур отвечает за половину увеличения верхнечелюстной дуги в возрасте 8-12 лет, и за 1/3 у больных в возрасте 13-19 лет.

Рекомендуется оставлять устройства на месте на период 3-6 мес. (расширители, поперечные нёбные дуги) для реорганизации соединения в области разошедшегося срединного нёбного шва.

В сравнении с винтовыми устройствами, фиксированные нёбные проволочные расширители (например, экспандер W-arch, четырехпетельный бюгель) выполняют расширение нёба медленно и «мягкой силой». Томас и соавт. выяснили, что экспандер W-arch (см. рис. 3) и четырехпетельный бюгель (см. рис. 4) при осуществлении расширения на 6-8 мм развивают силу от 400 до 600 г (приблизительно, 1 фунт), приложенную к молярам, и 200-300 г на уровне клыков. Расхождение шва был отмечено и зафиксировано при временном и сменном прикусе силами именно такого порядка. Используя силы менее двух фунтов для расхождения нёбного шва на расстояние 3,8-8,7 мм, Хикс выяснил, что скелетные изменения отвечают за расширение зубной дуги на 24-30% у детей в возрасте 10-11 лет и на 16% у детей 14-15 лет.

Несмотря на то что они не определяли относительный вклад ортопедических и ортодонтических изменений, Харбенсон и Майерс представили рентгенологические свидетельства о том, что раскрытие шва в период временного и раннего сменного прикуса происходило в 8 из 10 случаев перекрестного прикуса в боковых отделах и завершалось успешной его коррекцией на фоне применения экспандера W-arch. Белл и ЛеКомпт сообщили о расхождении шва у всех 10 детей (средний возраст 6 лет и 9 мес.) под действием четырехпетельного бюгеля со средним увеличением межмолярного расстояния на +5,3 мм, что приводило к успешной коррекции функционального перекрестного прикуса в боковых отделах. Концептуальная модель использования нёбных проволочных расширителей при временном и сменном прикусах заключается в том, что благоприятное соотношение ортопедического и ортодонтического расширения реализуется с меньшими издержками, чем при использовании методов быстрого расширения шва. Благодаря «физиологической» природе расширения сохраняется цельность мягкотканных элементов заинтересованной области, что позволяет надежно стабилизировать результаты при оставлении на месте устройства на 3 мес., что представляется адекватным сроком.

Нёбные проволочные экспандеры W-arch и четырехпетельные аппараты имеют то преимущество, что позволяют использовать высокую способность моляров к ротации, относительно удобны, мало нарушают речь и глотание, практически не раздражают мягкие ткани и не требуют никаких действий со стороны ребенка и его родителей. Перекрестный прикус в боковых отделах при полностью временном прикусе обычно устраняют, надевая кольца на второй временный моляр в возрасте 4-5 лет. При сменном прикусе (т.е. в возрасте 6-11 лет) для опоры при коррекции перекрестного прикуса в боковых отделах, как правило, используют первые постоянные моляры. Во время активной фазы прорезывания первых постоянных моляров процедуру расширения верхней челюсти надо отложить до момента, на 6 мес. предшествующего возникновению бугорковых контактов при смыкании моляров-антагонистов.

Дело в том, что первые постоянные моляры могут не отреагировать на расширение, опосредованное увеличением расстояния между временными молярами во время сменного прикуса, и при прорезывании могут образовать перекрестное соотношение, которое потребует дополнительного лечения. Откладывание расширения до того момента, когда прорезавшиеся постоянные моляры удерживают прикус, не создает проблем при проведении лечения. Самым распространенным методом выбора в осуществлении расширения верхней челюсти стало использование винта хайрекс в случаях тяжелого нарушения анатомических соотношений вследствие выраженного двустороннего перекрестного прикуса, когда имеет место сильное сужение верхней зубной дуги и скученность верхних зубов и когда есть и другие показания для использования быстрого нёбного расширения с преобладанием ортопедического компонента над ортодонтическим.

Истинный двусторонний перекрестный прикус требует вдвое большего постепенного расширения, нежели функциональный перекрестный прикус, что достигается применением несъемных аппаратов с винтами. Учитывая увеличение сопротивления к расширению верхней челюсти, старший контингент со сменным прикусом или с ранней стадией полного комплекта постоянных зубов (т.е. пациенты в возрасте 10-16 лет) требует использования более мощных аппаратов для быстрого расширения нёба. Помимо этого, переходный статус одновременно сосуществующих выпадающих временных моляров и прорезывающихся постоянных зубов на поздней стадии сменного прикуса может осложнить выбор опорных зубов для установления нёбных проволочных расширителей. Аппарат хайрекс применяют до завершения роста (т.е. у девочек — до 16-17 лет, у мальчиков — до 18-21 года); при этом надежно рассчитывать на расхождение нёбного шва можно только на первых порах этих возрастных периодов. После удержания достигнутого положения, независимо от того, применялись ли винтовые или проволочные нёбные устройства, латеральный наклон перекрещенных зубов устойчиво переходит в вертикальное положение.

Склонность к рецидивам надо учитывать при планировании и проведении процедуры, рассчитывая продолжительность активной фазы и удержания коррекции.

Экспандер W-arch, приваренный к коронкам, надетым на самые дистальные из вовлеченных в перекрестный прикус зубы, изготавливают из стальной нержавеющей проволоки диаметром 0,036-0,040 дюйма. Проволоку изгибают по форме свода твердого нёба. Перед посадкой на цемент проволоку дотягивают до центральных фиссур опорных контралатеральных моляров, а затем прикрепляют к кольцам, надетым на эти зубы, что позволят с обеих сторон сжать упругую проволоку на 2-3 мм. Каждые 3-4 нед. проволоку снимают для подгонки к новому расстоянию между молярами до полной коррекции перекрестного прикуса (см. рис. 3). Расширитель можно использовать в качестве удерживающей распорки в течение 3-6 мес. после окончания активной фазы лечения. Приваренный экспандер W-arch очень устойчив и должен в первую очередь использоваться, когда требуется поперечное расширение нёба на 4-5 мм, как это бывает в типичных случаях при функциональном перекрестном прикусе. При использовании этого расширителя можно в некоторых случаях добиться и расхождения нёбного шва.

Четырехпетельный бюгель, который получается при включении четырех петель спирали в конструкцию экспандера W-arch, обеспечивает возможность точной подгонки при возможности более широкого диапазона приложенных сил (см. рис. 4). По этой причине применение четырехпетельного бюгеля часто выдвигают на 1-е место, несмотря на то что экспандер W-arch устанавливают по таким же показаниям и следуя тому же протоколу. Четырехтельный аппарат изготавливают из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,91 мм. Все петли имеют одинаковый размер из соображений симметрии, а также потому, что у такого расширителя лучше косметические свойства. Передние петли располагаются на уровне клыков и растягиваются на ширину нёба для того, чтобы свести к минимуму пространство между поперечной перекладиной и нёбным контуром. Все петли, по возможности, должны располагаться горизонтально, причем передние петли закручиваются в направлении нёба на уровне временных клыков, а задние петли закручиваются в направлении от нёба.

Такое положение позволяет петлевой секции и латерально направленным силам расширения действовать вблизи нёба с большим эффектом. Задние петли должны выступать на 2-3 мм дистально от колец моляров для того, чтобы лучше обеспечивать их ротацию и расширение верхнечелюстной зубной дуги.

Наблюдение за ходом расширения осуществляют так же, как в случае применения экспандера W-arch, во время осмотров с интервалами 2-3 нед. Подгонку осуществляют только в тех случаях., когда расстояние между зубами остается прежним или степень расширения зубной дуги представляется неадекватной. Расширение считают адекватным и достаточным, если язычные бугорки верхних моляров приходят в соприкосновение с щечными скосами бугорков нижних моляров-антагонистов. Расширение надо увеличить еще на 2-3 мм, так как впоследствии зубы примут более вертикальное положение после удаления аппарата. Успешного расширения с небольшой гиперкоррекцией удается, как правило, добиться в течение 4-6 нед. Если необходима подгонка, то расширитель снимают и заново моделируют, чтобы добиться продолжения расширения - как по величине, так и по локализации.

Активация расширителя заключается в растягивании элементов устройства, чтобы увеличить силы, действующие в стороны и способствующие расширению зубной дуги. Сгибать расширитель можно и во рту, но в этом случае происходят компенсационные сгибы, которые затем требуют частых поправок, так как приводят к нежелательным смещениям. Расширитель оставляют на месте в растянутом состоянии в качестве распорки на срок по меньшей мере 3 мес. Аппарат можно оставить и на более долгий срок, если у ребенка присутствуют вредные привычки (например, сосание пальцев, дыхание через рот, прокладывание языка при глотании) или если не удается добиться стабильного нормального смыкания верхних и нижних моляров. Хотя использование расширителя в качестве распорки для сохранения его же действия очень удобно, надо отдавать себе отчет в том, что все это время будет происходить, пусть и небольшое, расширение верхней зубной дуги. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение с ежемесячными осмотрами. Можно выполнить отжиг аппарата, но врач может предпочесть смену устройства на экспандер Хоули.

Несъемные расширители типа хайрекс предпочтительны для коррекции двустороннего перекрестного прикуса в боковых отделах со значительным сужением верхнечелюстной зубной дуги, которое требует расширения на 6-8 мм для устранения несовпадения размеров верхней и нижней дуг, а также у пациентов старших возрастных групп, у которых сохранение цельности тканей шва требует применения большей силы для достижения изменений величины дуги (см. рис. 5). Расширительный эффект хайрекс обусловлен жесткостью устройства, расположением винта в соответствии с формой нёбной дуги и сопротивлением верхнечелюстного комплекса. Металлическая кольцевая конструкция с множеством щечных и язычных проволочных соединительных перемычек между опорными зубами в еще большей степени увеличивают жесткость расширителя.

Если эта конструкция используется при сменном прикусе, то первые постоянные моляры и вторые временные моляры представляют собой превосходные опоры для расширителя. У подростков в качестве опорных зубов обычно используют первые постоянные моляры и либо первые, либо вторые премоляры. Было показано, что эти аппараты развивают наибольшую расширяющую силу в отношении ортопедического компонента расширения зубной дуги, если их устанавливают как можно выше под сводом нёбной дуги и как можно дальше кзади, насколько возможно ближе к молярам. Учитывая величину развиваемой силы, рекомендуется ежедневно активировать расширитель поворотом винта на один оборот для того, чтобы в конечном счете добиться расширения на 6-8 мм (24-32 оборота) в течение активной фазы лечения приблизительно в течение 1 мес. После достижения достаточного расширения аппарат оставляют на месте для того, чтобы произошла реорганизация тканей в области шва и сохранилось достигнутое изменение зубной дуги.

- Также рекомендуем "Нарушения прорезывания зубов у ребенка и их исправление - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.9.2023