Протезирование зубов на имплантатах у подростков - тактика детского стоматолога
Для протезирования на имплантатах в подростковом возрасте необходимо знание принципов развития зубов и механизмов краниофациального роста. Рост и развитие верхней и нижней челюстей значительно отличаются друг от друга, так же как и отдельных участков каждой из челюстей.
Рост верхней челюсти в раннем возрасте неразрывно связан с ростом основания черепа, а позднее происходит только увеличение размеров верхней челюсти. Различают вертикальный, трансверсальный и переднезадний рост челюсти. Трансверзальный рост верхней челюсти происходит в основном в области срединного нёбного шва. Эта область шва имеет очень большое значение, и наложение протеза, затрагивающего эту зону роста, ограничивает рост челюсти.
Вертикальный рост верхней челюсти происходит за счет пассивного смещения и аппозиционного роста альвеолярного отростка. На стабильность и эффективность восстановления функции и эстетики имплантата, установленного в раннем возрасте, основное влияние оказывает вертикальный рост верхней челюсти.
Рост нижней челюсти значительно отличается от роста верхней. Практически не связанная с пассивным ростом основания черепа, нижняя челюсть растет преимущественно книзу и кпереди за счет аппозиционного роста мыщелкового отростка. Рост нижней челюсти не является только линейным, он может сочетаться с ротацией и зависит от ориентации мыщелкового отростка.
Аппозиционный рост усиливается зонами костной резорбции преимущественно в передней части ветви нижней челюсти. С увеличением нижней челюсти в длину она также растет в ширину за счет расширения в задних участках челюсти. Стабилизация переднего участка челюсти происходит за счет раннего закрытия нижнечелюстного шва. Хотя рост нижней челюсти динамичнее, нежели верхней, он также имеет определенное влияние на смещение имплантатов, особенно в области боковых зубов вследствие вертикального роста челюсти и резорбтивных процессов.
Кроме знания принципов роста и развития челюстей врач должен также понимать динамику взаимоотношений между имплантатом и его биологическим окружением у растущего пациента. В стоматологической литературе имеется большое количество данных, основанных на исследованиях in vivo, об эффективности применения имплантатов у взрослых. Однако данных об успехах имплантации в подростковом возрасте не так много.
Поведение остеоинтегрированного имплантата напоминает поведение анкилозированного зуба, что позволяет создать модель поведения имплантата в растущей челюсти. Важно понимать два аспекта взаимоотношения анкилозированного зуба с активно растущей челюстью. Во-первых, анкилозированный зуб, у которого отсутствуют адаптационные механизмы, присущие здоровому зубу, не может прорезаться полностью. Во-вторых, в результате нарушения вертикального роста зуба происходят значительные изменения в положении рядом стоящих зубов, выражающиеся в их наклоне и выдвижении в сторону анкилозированного зуба.
Логично, что имплантат, остеоинтегрированный до окончания роста челюсти, может вызвать такие же негативные эффекты.
Рутинное успешное использование дентальных имплантатов в качестве полной или частичной опоры ортопедических конструкций у взрослых повысило интерес к их применению у более молодых пациентов. Часто встречаются подростки, которые имеют врожденные аномалии, подверглись тяжелым хирургическим вмешательствам или лучевой терапии или испытали травматическую потерю зубов. Использование дентальных имплантатов значительно облегчит фиксацию протезов у таких пациентов (рис. 1, 2).
Рисунок 1. А —врожденное заболевание привело к значительным изменениям в альвеолярной кости и потере зубов. В 12 лет пациенту были установлены четыре имплантата, что значительно увеличило ретенцию протезов и способствовало сохранению имеющейся костной ткани во фронтальном отделе нижней челюсти. Так как мандибулярный шов закрывается к рождению ребенка или вскоре после него, рост нижней челюсти не будет оказывать большого влияния на имплантат; B — полный протез на нижнюю челюсть, фиксирующийся на четырех имплантатах и при помощи базиса; C — вид протеза в полости рта
Рисунок 2. А — у 16-летнего мальчика в результате травмы был поврежден верхний левый боковой резец. Зуб признали не подлежащим реставрации, и сразу после его удаления в лунку был установлен имплантат; B — беззубый альвеолярный гребень после установки имплантата; C — вид со стороны режущего края после надлежащего заживления твердых и мягких тканей; D — зуб восстановлен металлокерамической коронкой
Замещение врожденно отсутствующих зубов при помощи имплантатов удовлетворяет эстетическим целям и сохраняет целостность соседних зубов. Тем не менее дентальный и скелетный рост является основной преградой для использования дентальных имплантатов у подростков.
Существуют две основные проблемы, связанные с установкой имплантатов до того, как скелетный рост будет завершен: 1) влияние роста на долгосрочное относительное положение дентального имплантата и 2) влияние ортопедической конструкции, поддерживаемой имплантатом, на будущий дентальный и скелетный рост.
Понимание механизмов роста и развития зубочелюстной системы и их особенностей у мальчиков и девочек подросткового возраста ставит под сомнение возможность внедрения имплантатов до окончания роста челюсти. Для более глубокого понимания данной проблемы читатель может обратиться к отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
а) Имплантация до окончания роста челюстей. Хотя лучше всего подождать до окончания роста верхней и нижней челюстей перед установкой дентальных имплантатов, нередко имеются показания к имплантации и в более раннем возрасте. Врач должен оценить все «за» и «против» ранней имплантации перед началом лечения. Если и решено прибегнуть к ранней имплантации, лучше это делать для восстановления целостности большого дефекта зубного ряда, чем для замещения одного зуба (рис. 3, 4).
Рисунок 3. А — ортопантомограмма 12-летнего пациента с частичной адентией неизвестной этиологии; B — окклюзионный вид верхнего зубного ряда. Временные зубы будут удалены; C — на верхней челюсти установлены четыре имплантата; D — для увеличения ретенции протеза и сохранения костной ткани на нижней челюсти были установлены шесть имплантатов; E — полные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти на магнитах для увеличения ретенции; F — вид протезов в полости рта
Рисунок 4. А — ортопантомограмма 13-летнего пациента после удаления гигантоклеточной гранулемы во фронтальном участке нижней челюсти; B — рентгенограмма, отображающая дефект альвеолярного отростка в области бывшей гранулемы и положение будущих имплантатов; C — несъемный протез, который будет зафиксирован на три имплантата; D — протез в полости рта
Успешное применение протезов на имплантатах для восстановления дефектов зубного ряда большой протяженности было отмечено рядом авторов. Имплантаты во фронтальном участке нижней челюсти устанавливались даже у пациентов 5-летнего возраста (рис. 5). Зачастую применение имплантатов снижает резорбцию альвеолярного отростка в этой области, начавшуюся в результате длительного использования съемных протезов. К сожалению, имплантаты очень часто применяются, чтобы устранить единичные дефекты зубного ряда, возникшие после травмы, или при врожденном отсутствии одного зуба во фронтальном участке нижней челюсти.
Рисунок 5. А — молодой пациент с частичной адентией в результате эктодермальной дисплазии. В 5-летнем возрасте ему были установлены два имплантата. Для снятия слепков на имплантаты были фиксированы слепочные колпачки. Так как мандибулярный шов закрывается сразу после рождения ребенка, рост челюсти не будет оказывать большого влияния на положение имплантатов; B — протез в полости рта, фиксированный лингвально на имплантатах. Такая конструкция протеза позволяет заменить искусственные зубы, когда соседние зубы поменяют свое положение в результате роста; C — вид протеза с вестибулярной стороны
Установку имплантатов в этой области не следует проводить до окончания активной фазы роста челюстей.
б) Имплантация в ортодонтических целях. Дентальные имплантаты можно использовать в ортодонтических целях, когда необходима прочная опора. Поскольку имплантаты ведут себя так, как анкилозированные зубы, и не подвергаются перемещению ортодонтическими или ортопедическими силами, они служат идеальными опорными элементами. Использование имплантатов позволяет проводить такие перемещения зубов, которые были бы невозможны без прочной опоры, особенно при отсутствии большого количества зубов в результате травмы или врожденной аномалии.
Имплантаты имеют особую ценность, если после ортодонтического лечения их можно будет использовать в качестве опоры для протезирования.
в) Наблюдение после протезирования. Ортопедическое лечение подростков не заканчивается после фиксации протезов в полости рта. Необходимо периодическое наблюдение за пациентом для коррекции, восстановления или замены протеза. По показаниям производят перебазировку съемных протезов. В некоторых случаях может требоваться замена цельнокерамических и металлокерамических коронок по мере того, как десна занимает свое нормальное положение.
У пациентов с несъемными протезами следует обращать внимание на состояние мягких тканей протезного ложа, стирание зубов и реакцию удерживающих тканей на дополнительную нагрузку. При наличии имплантатов необходимо следить за их состоянием и состоянием окружающих тканей, а также за влиянием протеза на рост и развитие челюстей. Использование имплантатов в качестве опоры для протезов предусматривает расширенную программу постимплантологического наблюдения.
Врачу следует не только обучить пациента принципам гигиены полости рта, но и ухода за протезами и следить за их тщательным соблюдением. Пациентов с несъемными протезами или протезами на имплантатах необходимо обучить пользоваться дополнительными гигиеническими средствами, такими как флоссы и межзубные ершики. Важно помнить, что регулярные визиты к стоматологу позволяют продлить срок службы протезов.
