Профилактическая стоматология у детей с ограниченными возможностями (инвалидностью) - тактика детского стоматолога
Предупреждение заболеваний зубов и полости рта до того, как оно возникнет, является самым лучшим способом борьбы с ними. Эффективная стоматологическая профилактика особенно важна для детей с ограниченными возможностями в связи с предрасполагающими факторами, которые делают затруднительным лечение развившихся заболеваний. Пациенты, уделяющие внимание профилактике, реже сталкиваются с неадекватным лечением или невозможностью получить эффективную помощь.
Установление стоматологического диагноза и планирование лечения требуют тщательного дополнительного сбора свежего медицинского анамнеза. После установления диагноза стоматолог должен определить нуждаемость пациента в лечении и взять на себя ответственность за это лечение, объяснив его суть и необходимость родителям и самому ребенку, а также рассказать, как именно будет проходить лечение.
Использование системы оценки риска кариеса (Caries-Risk Assessment Tool — CAT) позволяет осуществлять более эффективный подход к профилактике и лечению.
Отчетливое понимание ситуации всеми заинтересованными сторонами чрезвычайно важно для успешной профилактики; необходимо также полноценное и открытое общение с пациентом и его родителями.
а) Уход за зубами на дому. Стоматологическое просвещение родителей (опекунов, персонала медучреждений) чрезвычайно важно для того, чтобы дети с ограниченными возможностями не пренебрегали правилами поддержания здоровья полости рта и зубов. За установление и поддержание полноценной гигиены полости рта и зубов ребенка с самого начала несут ответственность родители или опекуны.
Это отношение подкрепляется пропагандой ухода за зубами в средствах массовой информации (в газетах, на радио и телевидении и в интернете), общением с другими людьми, а также волонтерской просветительской активностью (организация кружков здоровья, встречи родителей с учителями, соблюдение правил стоматологической гигиены во время месячников здоровых зубов). Эта дополнительная поддержка хорошо помогает стоматологу, так как позволяет экономить время и частично освобождает стоматолога от обязанности разъяснять необходимость соблюдать дома гигиену полости рта.
Тем не менее стоматолог обязан консультировать родителей, опекунов или персонал детского учреждения в случаях, когда у детей возникают проблемы с таким соблюдением. Для неукоснительного следования разработанному плану профилактики необходимы регулярные осмотры на дому.
Уход за полостью рта в домашних условиях надо начинать в младенчестве. Стоматолог должен научить родителей аккуратно чистить резцы мягкой тканью или детской зубной щеткой. Если дети более старшего возраста не хотят или не способны сотрудничать, то в этих случаях стоматолог должен научить родителей или опекунов чистить ребенку зубы дважды в день, используя соответствующую технику и при необходимости способы иммобилизации ребенка.
На рис. 1 показаны несколько положений чистки зубов; эти положения позволяют надежно фиксировать ребенка и обеспечивают возможность полноценной очистки зубов и тканей ротовой полости, хорошую видимость и удобство для родителей и ребенка. Рекомендуются следующие положения, требующие участия помощника.
Рисунок 1. Распространенные положения при удалении зубного налета: А — стоя; B — в кресле-каталке; C — в положении лежа на кушетке; D — в положении лежа на кровати; E — в положении между коленями; F — в положении лежа на полу*
P.S. Здесь и далее на фото доктор работает без шапочки, в РФ стоматологам запрещено работать без специального головного убора
• Сидящий или стоящий ребенок помещается впереди взрослого, который, удерживая одной рукой голову ребенка, чистит ему зубы другой.
• Ребенок лежит на диване или кровати; голову ребенка укладывают на ногу родителя. Голову фиксируют одной рукой, а зубы чистят другой.
• Родители садятся напротив друг друга, соприкасаясь коленями. Ребенка усаживают на колени одному из родителей лицом к нему же. Голову и плечи ребенка укладывают на колени второго родителя. Первый родитель чистит ребенку зубы.
• В особенно трудных случаях ребенка берут на руки посреди открытого пространства и укладывают на колени человеку, который будет чистить зубы. После этого помощник иммобилизует пациента, а первый взрослый осуществляет необходимые манипуляции. Если один человек не в состоянии фиксировать ребенка, то надо позвать на помощь других членов семьи. Тем не менее зубы все равно должны быть почищены.
• Если ребенок стоит и сильно сопротивляется, то взрослый должен поставить его перед собой и зафиксировать ногами, чтобы высвободить руки для фиксации головы и выполнения необходимых манипуляций зубной щеткой.
Если ребенка с ограниченными возможностями госпитализируют, то персонал лечебного учреждения следует проинструктировать относительно ухода за зубами и полостью рта. При удалении налета с зубов надо использовать обернутые марлей шпатели, чтобы надежно раскрыть рот ребенка. Фиксация головы препятствует травмам в результате неожиданных резких движений головы. Текущее наблюдение осуществляют либо стоматолог, либо гигиенист. Следует организовать занятия для персонала и периодически проверять усвоение навыков, чтобы решать проблемы, возникающие в данном лечебном учреждении с гигиеной полости рта пациентов.
Некоторые родители, равно как и медицинские учреждения, пытаются иногда возложить ответственность за поддержание гигиены полости рта на самих детей, но результаты, как правило, оказываются плачевными. Несмотря на то что самостоятельная чистка зубов не противопоказана, и, более того, ее надо всячески приветствовать, родители и персонал должны понимать, что без постоянного наблюдения и проверки такая самостоятельность может привести к тяжелым стоматологическим последствиям. Уровень контроля со стороны родителей или персонала зависит от склонности ребенка с ограниченными возможностями к сотрудничеству и от его способности полноценно чистить зубы два раза в день.
Наблюдение за зубным налетом очень важно в деле контроля состояния полости рта и зубов у детей с ограниченными возможностями, а также позволяет оценивать достигнутые в этом деле успехи. Техника чистки зубов пациентов с нарушениями мелкой и грубой моторики, препятствующими самостоятельному уходу за зубами, должна быть эффективной и одновременно простой. Одна из методик заключается в горизонтальном трении, то есть щечные, внутренние и жевательные поверхности зубов и десен очищаются щадящим трением в горизонтальном направлении. Дети, у которых отсутствуют упомянутые нарушения моторики, могут самостоятельно использовать техники чистки зубов, о которых говорилось в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Чистить зубы следует кисточковыми нейлоновыми щетками. Выбор конкретной методики чистки зубов зависит от возраста пациента.
На рис. 2 показаны некоторые модели зубных щеток, позволяющие пациентам с нарушениями мелкой моторики эффективно чистить зубы самостоятельно. В продаже имеются зубные щетки с самыми разнообразными конструкциями рукояток, но наилучшие результаты дают щетки, рукоятки которых делаются на заказ для каждого конкретного пациента (рис. 3). Для ухода за зубами у детей с ограниченными возможностями можно эффективно использовать и электрические зубные щетки. Вибрация и шум готовят ребенка к возможным будущим стоматологическим вмешательствам, особенно если чистка зубов сопровождается подкреплением в виде вознаграждений.
Рисунок 2. Различные модификации зубных щеток
Рисунок 3. А — сделанная на заказ акриловая рукоятка зубной щетки; В — больная, использующая изображенную на фотографии щетку
Сильным мотивирующим фактором для ребенка являются форма и цвет зубной щетки. В продаже есть также щетки, снабженные электрическим отсосом, в частности такие щетки производит компания Sage Products, Cary, Illinois, United States. Наличие отсоса весьма полезно, потому что у большинства детей с особыми медицинскими проблемами наблюдается усиленная саливация. Для поддержания здоровья десен рекомендуется ежедневный флоссинг под наблюдением родителей или медицинского персонала.
б) Диета и основы питания. Диета и состав питания влияют на вероятность развития зубного кариеса, так как воздействуют на тип и вирулентность микроорганизмов зубного налета, на сопротивляемость зубов и поддерживающих структур, а также на свойства слюны, находящейся в ротовой полости. Соблюдение противокариесной диеты, описанной в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), очень важно для предупреждения заболеваний зубов у детей с ограниченными возможностями. Состав диеты можно оценить по приведенным в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше) результатам опроса родителей, понимающих, что при определенных заболеваниях жизненно необходимы изменения привычной диеты.
Например, детям с детским церебральным параличом показана протертая пища. Больным, страдающим некоторыми метаболическими расстройствами, например фенилкетонурией, сахарным диабетом или синдромом Прадера-Вилли, назначают диету с ограничением определенных веществ или калорий. В любом случае все рекомендации должны основываться на индивидуальном подходе после консультаций с лечащим врачом и диетологом, а также с учетом риска развития кариеса у данного ребенка. Стоматологу надо также принимать в расчет возможные осложнения лекарственной терапии, которую получает ребенок, на состояние тканей полости рта. Эти проблемы надо выявлять совместно с родителями и опекунами во время каждого посещения и лечить возникающие поражения десен или кариес.
Особое значение придается необходимости прекращения вскармливания из бутылочки в возрасте 12 мес., а также прекращение грудного вскармливания после прорезывания зубов — для предупреждения развития раннего детского кариеса.
в) Назначение фторидов. Разумное использование фторидов очень важно в лечении всех пациентов стоматологического профиля. Особенно это важно при назначении фторидов больным с ограниченными возможностями. Для начала надо определить концентрацию фторидов в питьевой воде, которую употребляет пациент. Если содержание фторидов в воде находится в промежутке от 0,7 до 1 частицы на миллион, то дополнительное назначение фторидов обычно не требуется. Если стоматолог не знает, каков уровень содержания фторидов в воде, то необходимо выполнить анализ. После получения результатов можно целенаправленно решать вопрос о назначении добавок, содержащих фториды.
Дозы фторидов и их лекарственные формы (капли, таблетки, полоскания) перечислены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Независимо от того, пользуется пациент фторированной или нефторированной водой, для профилактики кариеса после каждого планового осмотра назначают местное применение фторидов. Исследования показали большую пользу от применения 5% лака, содержащего фторид натрия. Американская стоматологическая ассоциация также рекомендует ежедневно чистить зубы фторированными зубными пастами. Некоторые стоматологи, наблюдающие больных с ограниченными возможностями, как правило, плохо соблюдающих гигиену полости рта и часто страдающих выраженным кариесом и разрушением зубов, рекомендуют ежедневные полоскания полости рта 0,05% раствором фторида натрия.
Для снижения частоты детского кариеса полезно также наложение на ночь 0,4% геля с фторидом олова или 1,1% геля, содержащего фторид натрия.
г) Пломбирование поверхностных дефектов зубов. Было показано, что профилактическое покрытие трещин эмали эффективно предупреждает развитие кариеса жевательных поверхностей зубов у больных с ограниченными возможностями. Больным, которым для проведения любых стоматологических вмешательств требуется общая анестезия, следует закрывать дефекты пломбами из амальгамы или прочных композитных материалов, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение. Больным, страдающим бруксизмом или кариесом проксимальных участков зубов, показано установление стальных коронок для повышения устойчивости.
д) Регулярное наблюдение стоматологом. В ведении больных с ограниченными возможностями очень важны регулярные осмотры и обследования. Обычно большинству пациентов хватает осмотра стоматологом один раз в полгода, но в некоторых случаях бывает разумнее осматривать зубы и полость рта больного один раз в два, три или четыре месяца. Особенно это важно для больных, находящихся в учреждениях, где отсутствует адекватный уход за здоровьем зубов и полости рта. После выхода пациента с ограниченными возможностями из детского возраста его необходимо передать с рук на руки знающему практикующему стоматологу. В некоторых случаях детский стоматолог должен направлять пациента к специалистам соответствующего профиля — специалистам по челюстно-лицевой хирургии, ортодонтам и т.д.
