Иммобилизация ребенка с ограниченными возможностями (инвалидностью) - тактика детского стоматолога
Принципы модификации поведения ребенка во время стоматологических манипуляций, обсужденные в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), особенно важны в случаях лечения детей с ограниченными возможностями.
Посещения больниц и предыдущие контакты с врачами иногда порождают у родителей мрачные предчувствия, и поэтому требуется некоторое время для того, чтобы наладить отношения с родителями и уменьшить тревогу ребенка. Если ребенок отказывается от сотрудничества, то надо продумать альтернативные методы, например иммобилизацию больного, введение седативных препаратов или проведение общей анестезии для того, чтобы беспрепятственно выполнить необходимые манипуляции.
Частичная или полная защитная иммобилизация является иногда необходимой и эффективной мерой, помогающей выполнить осмотр или стоматологическую манипуляцию у ребенка или взрослого больного с определенными нервно-мышечными расстройствами. Иммобилизация также необходима при лечении агрессивных, драчливых и упрямых больных, так как она защищает персонал от травм, которые может нанести такой пациент. Иммобилизацию осуществляют силами персонала с помощью специальных приспособлений или без таковых.
Родитель, опекун или пациент (если он совершеннолетний и дееспособный) должны подписать информированное согласие, прежде чем врач сможет прибегнуть к защитной иммобилизации. Лицо, подписавшее информированное согласие, должно представлять себе метод и смысл иммобилизации. Родителям необходимо также подробно объяснить цель и смысл стоматологического обследования и последующего вмешательства.
В ноябре 1990 г. вступил в силу Всеобщий закон об урегулировании бюджетных противоречий. В этом законе содержатся рекомендации, способствующие снижению риска травм и смерти в результате физического ограничения подвижности пациента.
В «Справочном руководстве по работе в детской стоматологической практике», опубликованном в 2015-2016 гг. Американской академией детской стоматологии, указано, что только необходимость установления диагноза и лечения, а также защиты больного, родителей и медицинского персонала от травм оправдывает применение защитной иммобилизации.
При принятии решения о защитной иммобилизации (фиксации) больного необходимо учитывать эмоциональный статус пациента, физическое состояние и проблемы со здоровьем (например, сопутствующая дыхательная недостаточность, обусловленная бронхиальной астмой), показания к стоматологическому вмешательству, иные возможности модификации поведения, а также минимальное качество стоматологического вмешательства.
Несмотря на то что эффективность и полезность защитной иммобилизации была документально подтверждена некоторыми исследованиями, существуют и другие методы модификации поведения и седации (обсужденные в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), которые позволяют избежать физической иммобилизации пациента. Иммобилизация — это всего лишь один из возможных способов, которым можно воспользоваться для достижения адекватного уровня оказания стоматологической помощи.
Защитная иммобилизация показана в следующих случаях.
• Больному показан неотложный осмотр и оказание ограниченной стоматологической помощи, притом что больной не способен сотрудничать либо в силу своей незрелости, либо в силу душевного или физического расстройства.
• Больному показано диагностическое или лечебной вмешательство, но все другие методы модификации поведения оказались безуспешными.
• Без применения защитной иммобилизации под угрозой может оказаться безопасность больного, медицинского персонала или родителей.
• Применение защитной иммобилизации противопоказано в следующих случаях:
- если согласный к сотрудничеству пациент находится в ясном сознании;
- при невозможности надежно фиксировать больного по причине его состояния;
- если пациент в прошлом получил физическую или моральную травму после применения защитной иммобилизации (если, конечно, есть другие альтернативы);
- если больной находится в ясном сознании и отсутствуют показания к экстренному вмешательству, а лечение является долгосрочным и плановым.
Защитная иммобилизация ни в коем случае не может служить наказанием, а кроме того, ее недопустимо использовать лишь для удобства медицинского персонала. В истории болезни должно присутствовать должным образом оформленное и подписанное информированное согласие, там же должны быть отмечены показания, тип и длительность защитной иммобилизации. Необходимо внимательно наблюдать за жесткостью и длительностью иммобилизации и менять ее параметры по мере необходимости.
Фиксация конечностей и грудной клетки не должна нарушать кровообращение и дыхание. Иммобилизацию следует прекратить, если больной испытывает сильное потрясение или впадает в истерику — для предотвращения возможной физической или психологической травмы.
Распространенные методы фиксации рта в открытом положении показаны на рис. 1. Обернутые марлей шпатели доступны, просты в обращении и дешевы. Очень часто родителям выдают такие шпатели, чтобы они применяли их в домашних условиях при осуществлении ухода за зубами и полостью рта. В продаже есть также одноразовые роторасширители с утолщениями из пенопласта, которыми можно безопасно для ребенка раскрыть ему рот и прижать книзу язык. Эти роторасширители выпускают двух размеров, но они дороже, чем шпатели, которые надо обертывать марлей.
Рисунок 1. Защитная иммобилизация с помощью роторасширителя помогает сохранять рот больного раскрытым: А — завернутый в марлю шпатель; В — одноразовый роторасширитель в правильном положении (компании Specialized Саге Со.); C — ретрактор (роторасширитель) Молт в правильном положении (компании Hu-Friedy); D — ретрактор (прикусной блок) Маккессона
Наконец, чикагская компания Hu-Friedy выпускает весьма полезное приспособление (роторасширитель Молт), которое можно использовать в течение длительного времени. Это приспособление выпускают двух размеров — для детей и взрослых. Действует оно по принципу «обратных ножниц» и допускает доступ к противоположной стороне ротовой полости. Недостатком является возможность повреждения губ и нёба, а также вывих зубов при неправильном применении. При использовании необходимо проявлять осторожность и не применять устройство, опираясь им на передние зубы.
Нельзя пытаться раскрыть рот шире, чем он открывается в норме, так как это вызовет боль и панику у пациента, усилит его сопротивление и даже может привести к блокаде дыхательных путей.
В продаже имеются роторасширители различных размеров. Эти резиновые «лягушки» помещают на жевательные поверхности зубов, что предотвращает смыкание рта и удерживает его в раскрытом состоянии. Подобные роторасширители должны быть соединены с флоссом, чтобы их можно было легко извлечь в случае смещения.
Туловище фиксируют с помощью многочисленных и разнообразных методов и приспособлений. При выполнении манипуляций у детей с выраженным нарушением умственных способностей или у очень маленьких детей можно прибегнуть к помощи родителей или медицинского персонала (рис. 2). Однако обычно при тяжелых ментальных расстройствах у ребенка наилучших и предсказуемых результатов можно добиться сочетанием психологического воздействия, помощи родителей, применения седативных лекарств и защитной иммобилизации.
Рисунок 2. Помощь при проведении защитной иммобилизации: А — помощь родителя во время стоматологического осмотра; В — дополнительная помощь во время выполнения стоматологической манипуляции
Следующие приспособления используют для защитной иммобилизации:
Туловище:
- папуз-доска (Olympic Medical Corp., Seattle, Washington, United States);
- треугольная косынка;
- ортез Pedi-Wrap (The Medi-Kid Co., Hemet, California, United States);
- сумка, устанавливаемая в зубоврачебное кресло;
- пояс безопасности;
- содействие помощников.
Конечности:
- ремни Пози (Posey Со., Arcadia, California, United States);
- полосы на липучках;
- полотенце и клейкая лента;
- содействие помощника.
Голова:
- удерживание предплечьями и телом;
- захват для головы;
- пластиковая чаша;
- содействие помощника.
Папуз-доска (рис. 3) имеет несколько преимуществ, так как проста в хранении и использовании. Она выпускается нескольких размеров для маленьких и больших детей и, кроме того, снабжена головными захватами. Однако папуз-доска не всегда вписывается в зубоврачебное кресло и в таких случаях надо подкладывать опорную подушку. Из-за того, что доска прикрывает область диафрагмы, при ее использовании надо помещать стетоскоп перед трахеей, чтобы следить за дыханием в случаях, когда ребенку вводят седативные лекарства.
Рисунок 3. А — папуз-доска (Olympic Medical Corp.), прикрепленная к зубоврачебному креслу; В — положение пациента на папуз-доске; C — применение папуз-доски в работе стоматолога
У сильно сопротивляющихся больных может развиться гипертермия, и, вообще, все больные, которым выполняется защитная иммобилизация, нуждаются во внимательном наблюдении.
Треугольную косынку можно использовать для иммобилизации сильно сопротивляющихся детей (рис. 4, А). Этот экономичный метод позволяет больному сидеть во время рентгенологического исследования. К недостаткам относят часто возникающую необходимость использования ремней для фиксации пациента в зубоврачебном кресле, трудность использования у очень маленьких детей и возможность пережатия дыхательных путей в случаях, если пациент соскальзывает вниз. При длительной иммобилизации может развиться гипертермия. Надо еще раз подчеркнуть, что во избежание этих проблем за пациентом необходимо вести тщательное наблюдение.
Рисунок 4. Защитная иммобилизация туловища и конечностей: А — пациент, зафиксированный в треугольной косынке с помощью двух ремней; В — пациент, завернутый в Pedi-Wrap (детскую пеленку); C — больная, уложенная на мешок, вставленный в зубоврачебное кресло
Система стабилизации Rainbow (Specialized Care Со., см. рис. 4, B), приспособление, которое выпускают как с поддерживающей спинкой, так и без нее, доступно различных размеров. Достоинством приспособления является то, что оно позволяет пациенту осуществлять некоторые движения, пусть и ограниченной амплитуды. Приспособление изготовлено из сетчатой ткани, то есть обеспечивает лучшую вентиляцию и позволяет избежать гипертермии. Эта сеть тоже требует применения ремней для поддержания нужного положения тела в зубоврачебном кресле. Кроме того, надо постоянно следить за тем, чтобы ребенок не скатился с кресла.
Бинбег вставка-пуфик для зубоврачебного кресла была разработана для иммобилизации больных с мышечной гипотонией и спастическими мышечными поражениями. Таким больным требуется не столько фиксация и иммобилизация, сколько опора при выполнении стоматологических манипуляций (см. рис. 4, C). Этот мешок можно стирать и использовать повторно. Для большинства больных подходит один размер. На таком мешке расслабляются и успокаиваются большинство пациентов с ограниченными возможностями.
Руки и ноги ребенка можно фиксировать с помощью родителей, медицинской сестры, а также ремнями Пози или полотенцем и клейкой лентой (рис. 5). Если единственная проблема — непроизвольные движения конечностей, то достаточно того, чтобы ребенка держал помощник стоматолога. Ремни Пози крепятся к подлокотникам зубоврачебного кресла и позволяют больному ограниченно шевелить предплечьями и кистями рук. Эта возможность ограниченных движений часто охлаждает чрезмерный пыл упрямых или драчливых пациентов.
Рисунок 5. Защитная иммобилизация конечностей: А — ремни Пози, наложенные на запястья; B — фиксация предплечья полотенцем и клейкой лентой
Фиксация предплечий полотенцем и клейкой лентой очень полезна при иммобилизации больных детским церебральным параличом с атетоидно-спастическими нарушениями; такие больные изо всех сил, но тщетно стараются подавить непроизвольные движения в конечностях. Помимо всего прочего, такая фиксация не нарушает кровообращения в руках. Защитная иммобилизация приводит к расслаблению и подавляет нежелательные рефлексы, так как удерживает руки пациента на средней линии тела.
Движения головы можно устранить, слегка прижав голову ребенка к предплечьям и телу стоматолога. Для фиксации головы можно прибегнуть к помощи медсестры или воспользоваться захватами для головы на папуз-доске или пластиковой чашкой, которая ограничивает направление и амплитуду движений (рис. 6).
Рисунок 6. Защитная иммобилизация головы: А — правильное положение кистей, предплечий и туловища стоматолога; B — использование захватов для головы папуз-доски
Если больной коммуникабелен, то стоматолог должен объяснить ему пользу защитной иммобилизации перед началом процедуры. Резиновые вставки можно назвать «стульчиками для зубов», Pedi-Wrap — «рубашкой безопасности», а иммобилизующий ремень — «ремнем безопасности». Это внушает больному ощущение безопасности; он перестает воспринимать фиксацию как нечто угрожающее. Родителям надо подробно объяснить, каким образом защитная иммобилизация позволяет выполнить необходимые стоматологические процедуры с минимальным риском травмирования пациента, родителей, медицинского персонала и стоматолога.
Если ребенку требуется массивное длительное вмешательство, а сотрудничества не удается добиться никакими обычными психологическими, физическими или медикаментозными средствами, то следует подумать о целесообразности проведения общей анестезии, о чем подробно рассказано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
