Доступность стоматологической помощи для детей с ограниченными возможностями (инвалидностью) - с точки зрения детского стоматолога
Приблизительно 54 млн детей и взрослых в США страдают заболеваниями, приводящими к инвалидности. Американская академия педиатрической стоматологии дает определение лиц с ограниченными возможностями. Согласно определению это те, кто «страдает любыми физическими или связанными с задержкой развития умственными, сенсорными, поведенческими, когнитивными или эмоциональными нарушениями либо ограничивающими возможности расстройствами, которые сами по себе требуют медицинского подхода, лечебного вмешательства и/или использования специализированных лечебных и технологических методик».
Лица с ограниченными возможностями отличаются повышенной предрасположенностью к заболеваниям органов полости рта.
С самого начала детей с ограниченными возможностями лучше всего лечить усилиями многопрофильного врачебного коллектива с обязательным участием стоматолога — для того, чтобы надежно выявить все расстройства, как касающиеся полости рта, так и других органов и систем.
Этот коллектив устанавливает диагноз, оценивает состояние больного, определяет сильные и слабые стороны психического и физического состояния ребенка и предлагает лечебные рекомендации. По показаниям ребенок может быть «отдан на попечение» стоматологу, которого выберет семья ребенка. Многопрофильный коллектив помогает семейному врачу и детскому стоматологу лечить ребенка и готовить семью к будущему лечению, оставляя решающее слово за стоматологом, ибо здоровье ротовой полости играет решающую роль в общем состоянии здоровья ребенка.
У детей с ограниченными возможностями могут возникать состояния, требующие предварительной подготовки для того, чтобы стоматолог или зубной врач смог приступить к осмотру или лечению. Помимо этого, тревога и страх родителей часто приводят к тому, что они обращаются за стоматологической помощью с запозданием, что способствует запущенности заболеваний зубов и полости рта.
Кроме того, некоторые стоматологи очень неохотно занимаются детьми с ограниченными возможностями, что лишает таких детей своевременной и крайне необходимой помощи. Кейн и соавт. сообщают о том, что получить стандартную стоматологическую помощь затруднительно лицам, имеющим доход ниже 400% прожиточного минимума, и детям с ограниченными возможностями. Проблемы, связанные с финансированием и возмещением, создают препятствия для семей с детьми-инвалидами, а также для самих стоматологов. Помимо финансовых трудностей, имеют место и другие барьеры — лингвистические, психосоциальные, организационные и культурологические, — затрудняющие оказание стоматологической помощи.
В данных статьях на сайте обсуждаются приводящие к инвалидности педиатрические заболевания, с которыми приходится сталкиваться в практике детским стоматологам. Если зубному врачу удается понять суть особых потребностей ребенка, а также проникнуться тревогами родителей, то лечение таких детей приносит высочайшие результаты.
а) Доступность стоматологической помощи. Обеспечение доступности стоматологической помощи для всех, кто в ней нуждается, должно стать главной заботой современной стоматологии. Большой сегмент населения в настоящее время не имеет доступа К квалифицированной стоматологической помощи. К этой группе относятся дети с ограниченными возможностями, страдающие хроническими заболеваниями, лишенные возможности покидать дом, страдающие пороками развития и эмоциональными нарушениями. Невзирая на то что большинство детей с ограниченными возможностями все же получают необходимую медицинскую и стоматологическую помощь, 24% детей такой возможности лишены, по крайней мере отчасти.
Чаще всего такие дети не получают профилактической стоматологической помощи.
Помимо прочего, надо отметить, что к этим группам по большей части относятся те 20% населения, на которые приходится 80% всех случаев зубного кариеса.
Значительный рост доли пожилых и старых пациентов, детей с ограниченными возможностями и законодательные акты в отношении оказания помощи больным всех возрастных групп с ограниченными возможностями — вот три важных фактора, которые должны побудить стоматологов к изысканию экономически приемлемых способов сделать свои кабинеты и операционные доступными для лиц с ограниченными возможностями.
В августе 1984 г. на федеральном уровне был заложен еще один краеугольный камень в законодательство, устраняющий барьеры на пути оказания медицинской помощи, — Федеральный закон о единых стандартах доступности медицинской помощи. Согласно принятому в 1990 г. закону об американских инвалидах приемная стоматолога должна считаться местом общественного пользования.
Пациенты, нуждающиеся в стоматологической помощи, становятся более требовательными к службам здравоохранения вследствие улучшения условий жизни населения и благодаря повышению качества медицинского просвещения. Отсутствие возможностей для приема больных с ограниченными возможностями должно считаться дискриминацией и нарушением местного или федерального законодательства. В табл. 1 перечислены минимальные требования к обеспечению доступности помощи.
В кабинете стоматолога ширина дверных проемов должна быть на 10 см больше, чем по обычным стандартам. В стоматологическом кабинете, где необходима возможность свободного перемещения, обстановка должна быть спланирована так, как показано на рис. 1. Требуемое для поворотов инвалидного кресла пространство и расстояние над полом мебели и оборудования можно обеспечить, если приспособить один кабинет специально для оказания помощи больным с ограниченными возможностями. Такой кабинет можно оснастить передвижным зубоврачебным креслом, переносным набором инструментов и отсосом.
Рисунок 1. План стоматологического кабинета, соответствующего требованиям к лечению пациентов с ограниченными возможностями, с прямым или боковым входом
Наличие передвижного оборудования позволяет легко вкатывать коляску в кабинет, манипулировать ею и уменьшает потребность в увеличении полезной площади кабинета. Желательно обеспечить больший радиус пространства для кресла, чтобы оставалось место для дополнительных приспособлений и устройств, которыми иногда оснащены инвалидные кресла. Зубоврачебные кресла должны регулироваться по высоте, чтобы подогнать ее к высоте инвалидного кресла.
б) Первый визит к стоматологу. Многие люди избегают обращаться к стоматологам и неохотно приводят к ним своих детей, так как боятся болезненных манипуляций. В связи с этим стоматологи должны использовать любую возможность, чтобы помочь пациентам и родителям преодолеть этот страх перед мнимой опасностью и установить с ними тесный и доверительный контакт.
При назначении времени первого визита медсестра должна выяснить наличие и природу особых медицинских потребностей, узнать фамилию семейного врача или иных специалистов, занимающихся новым пациентом, и известить об этом стоматолога, чтобы он мог заранее спланировать свои действия и определить длительность первого посещения. Первый стоматологический осмотр ребенка с ограниченными возможностями похож на первый стоматологический осмотр ребенка, описанный в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Особое внимание надо уделить сбору подробного медицинского и стоматологического анамнеза.
С целью возможных последующих консультаций необходимо выяснить имена и адреса врачей и стоматологов, которые лечили пациента прежде. Консультироваться с этими специалистами приходится достаточно часто; консультации помогают лучше понять природу заболевания и позволяют избежать нежелательных осложнений. Во время лечения следует неукоснительно придерживаться духа и буквы закона о медицинском страховании.
Первое посещение стоматолога является очень важным и помогает определить эффективность всех последующих посещений. Как уже было сказано выше, тревога родителей по поводу возможных болезненных манипуляций является существенным фактором. Во многих случаях родители или опекуны не осознают важность первого посещения и настаивают на немедленном начале лечения. Назначив самое подходящее время визита (обычно в первой половине дня) и оставив достаточно времени для обстоятельной беседы с родителями (или опекунами), а также с пациентом, стоматолог до начала вмешательств имеет возможность установить хорошие отношения с ними.
Очень полезно направить родителям письмо до первого посещения с объяснением его сути, а затем второе письмо, в котором следует написать о том, насколько полезным было это посещение. Эта демонстрация искреннего интереса к ребенку создает преимущества и позволяет экономить время в ходе последующего лечения. Безусловно необходимо, чтобы родители или опекуны подписали документ об информированном согласии на лечение. Во многих случаях начало лечения приходится откладывать до получения информированного согласия от опекунов, назначенных судом или попечительским советом, в случае отсутствия биологических родителей.
в) Рентгенологическое исследование. Для планирования стоматологического лечения ребенка с ограниченными возможностями часто необходимо адекватное рентгенографическое исследование. Проявив терпение и войдя в доверительный контакт с ребенком, стоматолог может почти всегда добиться выполнения полноценного рентгеновского снимка зубов и челюстей пациента. Иногда для получения снимка необходима помощь родителей, медперсонала или использование иммобилизующих приспособлений. Добиться от ребенка большей склонности к сотрудничеству можно, отложив рентгеновское исследование до следующего посещения, когда он привыкнет к кабинету и перестанет считать его опасным для себя местом.
При рентгенологическом исследовании больных с особыми потребностями часто оказывается необходимым применение пленки, регистрирующей положение жевательной поверхности зуба, для выполнения прикусных и прицельных снимков. Через отверстие, проделанное в пластине межзубного фиксатора, продевают нить длиной 46 см для того, чтобы можно было свободно извлечь пластину при ее смещении в глотку (рис. 2). Риск такого смещения уменьшают цифровые жесткие сенсоры, но они плохо переносятся больными. Независимо от типа снимка на пациента необходимо надеть просвинцованный фартук и заслонку на область щитовидной железы, все помощники также должны быть оснащены фартуками и защитными перчатками (рис. 3).
Рисунок 2. Рентгеновская пленка с накусочными позиционерами с фиксированным к ним флоссом
Рисунок 3. Помощница фиксирует голову ребенка, чтобы предупредить случайное движение во время выполнения рентгеновского снимка
