Подготовка операционной, хирурга, медсестры, пациента к операции в хирургической стоматологии
Выполнение хирургического вмешательства в полости рта подразумевает нарушение целостности слизистого барьера с целью получения доступа к подлежащим тканям, подвергающимся воздействию среды полости рта, которая постоянно колонизируется специфической бактериальной флорой. Бактериальная контаминация может привести к повышению риска развития местного или системного инфекционного процесса.
Целью надлежащей предоперационной подготовки является минимизация риска инфицирования путем соблюдения основных принципов, направленных:
- на снижение количества бактерий в полости рта и периоральной области пациента;
- предотвращение контаминации хирургического поля бактериями из окружающей среды.
Предоперационная подготовка при прочих равных условиях обусловлена типом хирургического вмешательства. Как правило, риск бактериальной контаминации очень низок при выполнении непродолжительных вмешательств, затрагивающих только поверхностные ткани, в случае более инвазивных и продолжительных операций он повышается. Кроме того, риск инфицирования увеличивается при использовании аутогенных и гетерогенных костнопластических материалов.
Частота послеоперационных осложнений, вызванных бактериальной контаминацией, может быть довольно низкой, если при подготовке операционной среды, хирургического инструментария, персонала и пациента соблюдаются правильные протоколы.
Четыре ключевых этапа, необходимых для устранения всех контаминирующих агентов, включают: деконтаминацию, очистку, дезинфекцию и стерилизацию.
1. Деконтаминация и очистка: комплекс мероприятий, направленных на удаление биологических материалов с любых поверхностей (операционная, хирургические инструменты и т. д.) вместе с частью бактериальных загрязнений. Деконтаминации и очистки может быть достаточно для выполнения неинвазивных вмешательств, когда не нарушается целостность мягких тканей.
В случаях, когда планируются инвазивные вмешательства, деконтаминация и очистка представляют собой обязательные этапы, которые необходимо выполнить до дезинфекции и стерилизации.
2. Дезинфекция: комплекс процедур, направленных на снижение микробной нагрузки до безопасного уровня. Дезинфекция приводит к уничтожению большинства патогенных микроорганизмов; однако некоторые патогены могут выжить и после дезинфекции.
Химические (антисептики и дезинфектанты) и физические (тепло, ультразвук) агенты являются двумя обычно используемыми средствами для снижения микробной нагрузки на различных поверхностях и хирургических инструментах. Можно выделить три уровня дезинфекции — высокий, средний и низкий, в зависимости от активности выбранных препаратов против Mycobacterium tuberculosis var. bovis в соответствии со специфическими тестами (табл. 1):
- дезинфектанты (дезинфицирующие средства) высокого уровня (растворы глутаральдегида > 2% и производные хлора > 1000 промилле активного хлора) могут инактивировать все микробные формы, включая устойчивые бактерии и споры;
- дезинфектанты среднего уровня (растворы глутаральдегида <2%, спирты, производные фенола, йодофоры) подавляют все формы микроорганизмов, включая Mycobacterium tuberculosis, но не оказывают влияния на споры;
- дезинфектанты низкого уровня (производные хлора <1000 промилле активного хлора, раствор хлоргексидина биглюконата, водные растворы четвертичных аммонийных соединений) инактивируют некоторые вирусы, бактерии и грибы.
Выбор между различными уровнями дезинфекции должен основываться на риске контаминации. Как правило, дезинфекция низкого уровня должна ограничиваться рабочими поверхностями, операционным столом/ стоматологическим креслом и мебелью в операционной.
Среди антисептиков для полости рта наиболее часто используется водный раствор, содержащий 0,12% или 0,2% хлоргексидина биглюконата в качестве антисептика. Среди кожных антисептиков наиболее часто используются растворы йода и хлора (подробнее см. в разделе, посвященном подготовке пациента).
P.S. Дезинфектант (дезинфицирующее средство) — химический агент, предназначенный для устранения микробной контаминации рабочих поверхностей и хирургических инструментов.
Антисептик — химический раствор, предназначенный для снижения микробного загрязнения живых тканей (кожи и слизистой оболочки).
3. Стерилизация — комплекс процедур, направленных на уничтожение всех микроорганизмов, включая споры. При этом используются химические или физические агенты: химическая стерилизация может проводиться с помощью глутаральдегида и этиленоксида, тогда как физическая стерилизация достигается при использовании нагрева, насыщенного пара и высокого давления (автоклава) или облучения. Что касается подготовки операционной среды, персонала и пациента, можно выделить две ее разновидности: чистая подготовка и стерильная подготовка.
P.S. Каждый стерильный предмет имеет срок годности: как правило, стерильность сохраняется от 30 до 90 дней. По прошествии установленного срока отсутствие контаминирующих веществ не гарантируется.
а) Чистая подготовка. Чистая подготовка показана (в отношении заведомо здоровых пациентов) для выполнения большинства хирургических вмешательств в полости рта, а именно непродолжительных и малоинвазивных вмешательств, таких как удаление прорезавшихся или ретенированных зубов, хирургическое лечение ограниченных дентоальвеолярных травм, хирургическое эндодонтическое лечение, незначительные операции перед протезированием, биопсия и вылущивание мелких кистозных поражений.
1. Подготовка операционной среды: все поверхности в операционной очищаются и дезинфицируются, стерильные простыни используются для покрытия хирургических лотков перед раскладкой хирургического инструментария. В случае лечения бессимптомных носителей (гепатита, ВИЧ и т.д.) рекомендуется, чтобы все поверхности и предметы были покрыты чистыми одноразовыми полимерными покрывалами, которые снимаются в конце операции.
Фактически использование вращающихся инструментов и стерильного физиологического раствора в аэрозолях вызывает распыление, которое может разносить загрязняющие вещества на расстояние до 3 м от операционного поля.
2. Подготовка хирургического инструментария: стерильные инструменты должны быть разложены на стерильных хирургических простынях в логическом порядке (рис. 1). Для снижения риска контаминации и улучшения эргономики рекомендуется заранее подготовить стерильные наборы инструментов. Недостаточный набор инструментов означает потерянное время и потребность в еще одном ассистенте для поиска недостающих инструментов; фактически, чтобы избежать дальнейшей контаминации окружающей среды, члены хирургической бригады никогда не должны покидать область операционного поля.
Рисунок 1. Хирургический инструментарий, разложенный на стерильной поверхности в логической последовательности использования (например, подставка Майо, покрытая стерильной салфеткой)
3. Подготовка пациента: ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина (0,2%) в течение 1 мин рекомендуется пациенту для снижения внутриротовой микробной нагрузки перед операцией. Пациент должен войти в операционную, надев бахилы и чистую хирургическую шапочку, его следует укрыть чистыми простынями (необязательно стерильными) (рис. 2).
4. Подготовка хирургов: оперирующие хирурги должны носить одноразовые бахилы или специальную обувь, специальную хирургическую форму, чистые хирургические шапочку и маску для лица. Руки следует мыть специальным антисептическим мылом. Необходимо использовать чистые одноразовые перчатки (рис. 3). Использование защитных очков показано для обеспечения безопасности хирургов. Руки и предплечья должны быть свободны от аксессуаров, таких как кольца, часы и браслеты, которые трудно чистить и дезинфицировать и которые, следовательно, представляют собой возможный источник загрязнения.
Рисунок 2. Подготовка пациента (чистая хирургическая подготовка): волосы пациента покрыты шапочкой, а тело — чистой простыней
Рисунок 3. Подготовка хирурга к чистой операции:
a. После надевания хирургических колпака и маски тщательно моются руки и предплечья (руки должны быть вымыты выше локтей во избежание загрязнения)
b. Хирург вынимает одноразовую перчатку из упаковки, хватая ее за край
c. После того как перчатки надеты, не касаясь их внешней поверхности, хирург может приступать к работе
б) Стерильная подготовка. Стерильная подготовка показана для более инвазивных, продолжительных оперативных вмешательств, особенно связанных с установкой имплантатов, использованием костнопластических материалов и барьерных мембран или в случае высокого риска послеоперационного инфицирования.
1. Подготовка операционной среды и хирургического инструментария: с этой целью применяются те же процедуры, что и для чистой подготовки. Сложные хирургические вмешательства, выполняемые под внутривенной седацией или общей анестезией, должны проводиться в адекватно оборудованной операционной.
2. Подготовка пациента: как и в случае с чистой подготовкой, пациент должен войти в операционную, надев бахилы и чистую хирургическую шапочку: для снижения внутриротовой микробной нагрузки ему назначается ополаскивание полости рта раствором хлоргексидина (0,2%). Кроме того, для завершения стерильной подготовки пациента:
- кожа вокруг его ротовой полости должна быть обработана с использованием антисептиков, таких как йодофоры (например, растворы повидона йода), чтобы снизить риск контаминации операционного поля;
- пациент должен быть накрыт стерильными простынями: только область вокруг полости рта, обработанная антисептиком, может быть оставлена открытой для доступа к операционному полю (рис. 4).
Рисунок 4. Подготовка операционной среды, персонала и пациента к стерильной операции
Рисунок 5. Подготовка хирургов к стерильной операции:
a. Руки и предплечья тщательно моются антисептическими моющими средствами и высушиваются стерильными тканевыми полотенцами
b. Стерильный хирургический халат следует надевать, не касаясь его внешней поверхности голыми руками, которые продезинфицированы, но не стерильны (как правило, ассистент в стерильном халате и перчатках помогает хирургам)
c. Первой стерильной перчатки можно касаться только с ее внутренней поверхности, чтобы избежать загрязнения внешней поверхности
d. Вторую стерильную перчатку можно надеть, схватив ее за внешнюю поверхность другой рукой, на которую уже надета стерильная перчатка
Рисунок 6. Хирург может надеть стерильные перчатки самостоятельно, посредством выполнения следующей специальной последовательности действий:
а. Первую стерильную перчатку следует захватывать только за ее внутреннюю поверхность, чтобы избежать загрязнения внешней поверхности: перчатка сначала складывается вовнутрь и не полностью закрывает манжету хирургического халата
b. Вторая перчатка захватывается своей наружной поверхностью рукой, на которой уже надета первая перчатка
c. Вторая перчатка полностью развернута, чтобы покрыть манжету хирургического халата
d. Разворачивание первой перчатки завершено
4. Подготовка хирургов: оперирующие хирурги должны носить одноразовые бахилы или специальную (стерильную) обувь, чистые хирургические шапочки и маски, стерильные хирургические халаты и стерильные перчатки. Защитные очки могут быть использованы для обеспечения безопасности хирурга.
Хирург должен сначала надеть бахилы, хирургическую шапку и хирургическую маску. Затем следует тщательно вымыть руки антисептическим мылом, а для сушки рук использовать стерильные полотенца (рис. 5, а). Затем хирург с помощью ассистента надевает стерильный хирургический халат (рис. 5, b). Стерильные перчатки можно также надеть при помощи ассистента, уже одетого в стерильные халат и перчатки (рис. 5, с, d), или посредством специальной методики надевания перчаток, которая позволяет не загрязнять их внешнюю поверхность (рис. 6).
Видео методика обработки рук хирурга перед операцией (отечественная методика)
