С точки зрения хирургических вмешательств дно полости рта является одним из самых деликатных участков, поскольку оно полностью состоит из мягких тканей и, следовательно, не имеет костных опор. Соответственно, анатомические слои здесь идентифицировать сложнее, и для правильного выполнения хирургических вмешательств в этой области необходимо детальное знание местной анатомии.
Область дна полости рта довольно сильно васкуляризирована: неосторожные хирургические манипуляции могут вызвать диффузное кровотечение, которое трудно купировать, особенно если операция выполняется под местной анестезией. В переднем отделе дна полости рта и на вентральной поверхности языка слой слизистой оболочки тонкий, и через него можно видеть подъязычные артерии и вены, а также их конечные ветви (рис. 17). Разрезы в этой области (например, для удаления ретенционной кисты (ранулы)) должны проводиться с учетом расположения подъязычных сосудов с целью сохранения их целостности, когда это возможно (рис. 18).
Латерально, у основания уздечки языка, располагается подъязычный сосочек, в области которого открывается поднижнечелюстной (вартонов) проток — выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы (рис. 19). Место выхода поднижнечелюстного протока всегда должно быть идентифицировано при выполнении хирургических вмешательств в данной области, чтобы избежать его повреждения или перевязки при наложении швов (например, после пластики уздечки языка (язычной френулоэктомии)). Латерально и позади обоих сосочков располагаются многочисленные мелкие отверстия — это места выхода выводных протоков подъязычной слюнной железы.
Между этими отверстиями и зубными дугами дно полости рта приподнимается из-за подлежащей подъязычной железы, образуя подъязычные складки (см. рис. 17).
Рисунок 18. a. Анатомическая иллюстрация, демонстрирующая ход подъязычных сосудов в области дна полости рта
b. Анатомический препарат язычной артерии, разделяющейся на дорсальную и подъязычную артерии
Рисунок 19. a. Анатомическая иллюстрация, демонстрирующая внутриротовой ход поднижнечелюстного протока, место его открытия в ротовой полости и выводные протоки подъязычной железы
b. Анатомический препарат, демонстрирующий поднижнечелюстной проток, пересекающий язычный нерв
Под слизистой оболочкой подъязычных складок находится полость, отделяющая основание языка от внутренней поверхности нижней челюсти, — подъязычное пространство. В переднем отделе границами подъязычного пространства являются:
- сверху — слизистая оболочка полости рта;
- спереди и латерально — часть внутренней поверхности тела нижней челюсти, которая находится выше челюстно-подъязычной линии;
- сзади и медиально: подъязычно-язычная мышца;
- снизу — челюстно-подъязычная мышца, отделяющая дно полости рта от надподъязычной области.
Подъязычное пространство широко сообщается с поднижнечелюстным пространством в области за задним краем челюстно-подъязычной мышцы. В данной области примечательны следующие анатомические структуры: подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы, поднижнечелюстной проток, язычный нерв, челюстно-подъязычная артерия, ветви глубокой артерии языка и подъязычная артерия.
а) Подъязычная слюнная железа. Она располагается непосредственно под слизистой оболочкой переднего отдела дна полости рта. Подъязычная слюнная железа имеет миндалевидную форму, латеральной поверхностью она граничит с подъязычной ямкой тела нижней челюсти, медиально — с мышцами языка. Своим верхним краем железа приподнимает слизистую оболочку дна рта, образуя подъязычную складку, а дистальным концом граничит с передним отростком поднижнечелюстной слюнной железы (рис. 20).
Рисунок 20. Анатомический препарате выделением подъязычной железы, сразу под слизистой оболочкой фронтального отдела дна полости рта
Подъязычная слюнная железа может быть повреждена при выполнении хирургических вмешательств по удалению поражений слизистой оболочки, лежащих над областью дна полости рта, или в случаях, когда необходимо провести надрезы на поверхности надкостницы с язычной стороны нижней челюсти (например, после процедур аугментации костной ткани, чтобы обеспечить наложение швов без натяжения). В таких случаях подъязычная слюнная железа может выпятиться и внедриться в операционное поле, поэтому чрезвычайно важно обеспечить ее защиту от травмирования, особенно при наложении швов.
б) Поднижнечелюстная слюнная железа. Поскольку поднижнечелюстная слюнная железа залегает довольно глубоко, она практически никогда не затрагивается при хирургических вмешательствах в полости рта. Хотя нет необходимости детализировать ее анатомические взаимоотношения, важно знать точное местоположение переднего отростка этой железы и ход поднижнечелюстного протока. Железа имеет приблизительно коническую форму, она входит в промежуток между подъязычно-язычной мышцей и задним краем челюстно-подъязычной мышцы, затем проникает в область дна полости рта и в некоторых случаях может граничить с задним полюсом подъязычной слюнной железы.
Поднижнечелюстной проток выходит из медиальной части поднижнечелюстной слюнной железы и идет кпереди и медиально, сопровождая отросток железы; затем он пересекает язычный нерв в области первого и второго моляров и далее проникает в подъязычное пространство. Здесь проток проходит вдоль медиальной поверхности подъязычной железы, очень близко к подъязычной артерии, и, в конце концов, открывается в области подъязычного сосочка (см. рис. 19, b).
Важно знать топографию поднижнечелюстного протока и его положение относительно других анатомических структур для выполнения хирургических вмешательств на слизистой оболочке переднего отдела дна полости рта или для удаления поднижнечелюстных слюнных камней, которые часто располагаются в самом протоке.
в) Подъязычная артерия:
Происхождение: берет начало от язычной артерии в том участке, где та проходит между подбородочноязычной мышцей и передним краем подъязычно-язычной мышцы.
Функция: кровоснабжает подъязычную слюнную железу, окружающие мышцы, слизистую оболочку дна полости рта и десну с язычной стороны нижних резцов.
Ход: от точки своего начала подъязычная артерия идет вперед, между челюстно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами под поднижнечелюстным протоком, отдает несколько ветвей, кровоснабжающих вышеперечисленные анатомические структуры, и входит в мягкие ткани переднего отдела нижней челюсти с язычной стороны (в области латеральных резцов или клыков) (рис. 21).
Подъязычная артерия может быть повреждена при хирургическом вмешательстве на язычной поверхности переднего отдела нижней челюсти, что сопровождается сильным кровотечением, поскольку диаметр артерии в некоторых случаях может быть значительным. Поэтому операции в данной области должны проводиться с большой осторожностью: при выполнении поднадкостничных разрезов, при работе на язычной поверхности переднего отдела или при выполнении тупого отслаивания тканей первостепенное значение имеет предотвращение любого повреждения артерии.
Рассечение или разрыв стенки артерии во время препарирования ложа под имплантат может привести к обильному кровотечению, если используемые фрезы перфорируют язычную кортикальную пластинку в области клыка и латерального резца. С большой вероятностью это случается, когда имеются соответствующие поднутрения челюсти или если толщина альвеолярной кости мала. Поэтому хирургические вмешательства в этой области должны проводиться с осторожностью, только после тщательного клинического осмотра и оценки морфологии нижней челюсти, возможно, с использованием КТ.
Кровотечение, вызванное повреждением сосуда, может распространиться по мягким тканям, вызывая образование обширной гематомы дна полости рта и корня языка, что связано с риском обструкции верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. В литературе описаны случаи, когда жизнь пациента могла бы находиться под угрозой, если бы не было возможности его быстрой госпитализации и проведения неотложного вмешательства под общим наркозом с целью лигирования сосуда; в некоторых из этих случаев необходимо было выполнить экстренную трахеостомию, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и спасти жизнь пациента.
Язычный нерв, описанный ранее в отношении его связи с дистальным отделом челюсти (особенно в области третьего моляра), также может обнаруживаться при вмешательствах в области дна полости рта. В этой области нерв находится в тесном контакте с задним полюсом подъязычной железы и пересекает поднижнечелюстной проток на уровне первого-второго моляров, который проходит под ним. Данный ориентир особенно важен при хирургическом вмешательстве на самом протоке (например, при удалении слюнного камня). Затем нерв проходит вперед, разделяясь на конечные ветви.
