Хирургическая (стоматологическая) анатомия фронтального отдела нижней челюсти
Фронтальный отдел нижней челюсти - это та часть нижней челюсти, которая находится между двумя ментальными отверстиями.
Анатомические слои данной области соответствуют описанным ранее для дистального отдела нижней челюсти.
а) Костный слой фронтального отдела нижней челюсти — тело нижней челюсти. Резцовый сосудисто-нервный пучок проходит внутри резцового канала и образован резцовыми артерией, веной и нервом — одной из двух конечных ветвей нижнего альвеолярного нерва. Резцовый нерв отдает ветви к фронтальным зубам и десневым тканям (рис. 13, а). Даже при условии знания хода резцового нерва часто бывает трудно определить его во время операции за счет небольшого диаметра и того, что этот нерв проходит глубоко в губчатой кости (рис. 13, b).
Рисунок 13. a. Ход резцового нерва в пределах тела нижней челюсти и положение подбородочного отверстия относительно премоляров (модель)
b. Анатомический препарат, демонстрирующий ход резцового нерва в пределах тела нижней челюсти и положение подбородочного отверстия
c. Анатомический препарат нижнего альвеолярного нерва, включая его терминальные ветви: резцовый и подбородочный нервы
Повреждение резцового нерва (например, в результате удаления зуба, вылущивания кист, установки имплантата, забора костной ткани из области подбородка и т.д.) может вызвать парестезию или анестезию соответствующих зубов. Это осложнение может привести к функциональным и судебно-медицинским последствиям, которые в любом случае не сопоставимы по степени тяжести с последствиями, вызванными повреждением основного ствола нижнего альвеолярного нерва. Единственное серьезное осложнение, которое может быть связано с резцовым нервом, это непрямое (ретроградное) повреждение нижнего альвеолярного или подбородочного нервов.
Подобное может произойти в тех случаях, когда диаметр резцового нерва больше обычного: при использовании вращающихся инструментов в непосредственной близости от нерва (например, во время препарирования ложа под имплантат, удаления внутрикостных поражений и т. д.) фреза может захватить нерв и растянуть его за счет своего вращения. В процесс растяжения нерва будут вовлечены волокна основного ствола подбородочного и нижнего альвеолярного нервов. В таком случае вся область или часть области, иннервируемая данными нервами, может частично или полностью потерять чувствительность с гораздо более значимыми последствиями (рис. 13, с).
В случае установки имплантата в область нижней челюсти между подбородочными отверстиями для предотвращения этого осложнения рекомендуется соблюдать «безопасное расстояние» в 4-5 мм от подбородочных отверстий.
б) Щечная сторона фронтального отдела нижней челюсти. Доминирующая структура данной области представлена нижним альвеолярным сосудисто-нервным пучком, который состоит из нижнего альвеолярного нерва, сопровождаемого одноименными артерией и веной.
1. Подбородочный нерв:
Происхождение: берет начало от нижнего альвеолярного нерва и является его наиболее крупной конечной ветвью, которая отходит в области подбородочного отверстия.
Функция: это чувствительный нерв, иннервирующий кожу подбородка и нижней губы.
Ход: подбородочный нерв покидает нижнюю челюсть через одноименное отверстие, которое обычно располагается ниже верхушек корней первого и второго нижних премоляров. Отличительной особенностью подбородочного нерва является его путь в области отверстия, поскольку этот нерв часто образует мезиально ориентированную петлю внутри нижнечелюстного канала, затем изгибается дистально и выходит через подбородочное отверстие. Следует иметь в виду наличие данной анатомической особенности, потому что идентификация подбородочного отверстия только на периапикальных или панорамных рентгенограммах недостаточна и может быть обманчива в отношении фактического хода нерва (в частности, его мезиальной петли).
После выхода из одноименного отверстия подбородочный нерв разделяется на три основные ветви, которые проходят в разных направлениях (мезиальном, срединном и дистальном), обеспечивая соматическую чувствительную иннервацию кожи подбородка и нижней губы (рис. 14, а, b).
Рисунок 14. a. Анатомический препарат, демонстрирующий место начала подбородочного нерва и его разветвление в нижней губе
b. Анатомическая диссекция терминальных ветвей подбородочного нерва над круговой мышцей рта
c. Анатомический препарат демонстрирует подбородочный нерв, проходящий посредине остаточного (резидуального) альвеолярного гребня из-за выраженной атрофии нижней челюсти
При хирургических вмешательствах в области нижних премоляров всегда показано формирование полнослойного лоскута (кроме случаев, когда хирургу необходимо оставаться выше уровня надкостницы, например при удалении мягкотканных поражений или вестибулопластике), что позволяет определить локализацию подбородочного отверстия и место выхода нерва. Идентификация и защита нерва позволяют предотвратить любые его интраоперационные повреждения, особенно во время хирургических манипуляций, связанных с использованием острых или вращающихся инструментов. То же относится и к подбородочной артерии: выполнение поднадкостничных разрезов позволяет предотвратить развитие обильного кровотечения.
Точное знание хода подбородочных нерва и артерии особенно важно в случае проведения хирургических вмешательств у пациентов с адентией и со значительной резорбцией альвеолярной кости. В подобных клинических ситуациях подбородочное отверстие может располагаться более поверхностно. В случаях экстремальной атрофии кости подбородочный, а также нижний альвеолярный нервы могут располагаться непосредственно на вершине альвеолярного гребня, сразу под слизистой оболочкой, потому что крыша нижнечелюстного канала резорбируется в результате костной атрофии (рис. 14, с).
Оперативные вмешательства, требующие формирования расщепленных лоскутов (углубление преддверия полости рта, или вестибулопластика, удаление фибром, биопсия и т. д.), несут более высокий риск повреждения подбородочного сосудисто-нервного пучка или его терминальных ветвей, если не будут выполнены с должными осторожностью и вниманием. Предотвратить данное осложнение можно посредством идентификации и тщательной изоляции подбородочного сосудисто-нервного пучка путем тупого рассечения тканей.
в) Язычная сторона фронтального отдела нижней челюсти. При условии поднадкостничного рассечения мягких тканей никаких анатомических структур, которые в случае повреждения могли бы вызвать серьезные осложнения, в данной области нет. Латерально по отношению к срединной линии располагаются подбородочные ости, к которым прикрепляются пучки обеих подбородочно-язычных мышц (рис. 15). Эти мышцы распространяются дистально, а затем вверх, становясь частью тела языка и раскрываясь подобно веерам. Подбородочно-язычные мышцы обеспечивают движение языка назад, вперед и вниз.
Рисунок 15. a, с. Анатомическая иллюстрация и препарат, демонстрирующие прикрепление подбородочно-язычной мышцы непосредственно латерально по отношению к срединной линии нижней челюсти.
b, d. Анатомическая иллюстрация и препарат сагиттального распила нижней челюсти, демонстрирующие места прикрепления подбородочно-язычной, подбородочно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышц на нижней челюсти
Анатомические структуры, локализованные на поверхности надкостницы, будут описаны в разделе, посвященном фронтальному отделу дна полости рта. Существуют также внутримышечные перфорирующие артерии, которые анастомозируют с резцовыми сосудами и проникают в нижнюю челюсть латерально по отношению к срединной линии. Они берут начало от вторичных ветвей глубокой язычной артерии и от подъязычной артерии. Их идентификация может быть полезна при проведении разрезов для предотвращения развития кровотечения.
г) Нижняя граница. Нижняя граница нижней челюсти обычно не затрагивается во время основных хирургических вмешательств в полости рта. Тем не менее ее можно достичь при вылущивании больших кист, удалении глубоко залегающих ретенированных зубов или во время препарирования ложа под имплантат. Единственными примечательными анатомическими структурами в этой области являются ветви подподбородочной артерии (ветвь лицевой артерии), которые проходят непосредственно над плоскостью надкостницы: выполнение поднадкостничных разрезов позволит избежать развития интраоперационных осложнений (рис. 16).
Рисунок 16. Анатомический препарат, демонстрирующий ход подподбородочной артерии вдоль нижней границы нижней челюсти
1. Подподбородочная артерия. Происхождение: берет начало от лицевой артерии у нижнего края нижней челюсти, сразу за мезиальным прикреплением жевательной мышцы на краю нижней челюсти.
Функция: кровоснабжает кожу и мышцы подбородка и нижней губы.
Ход: от точки своего начала подподбородочная артерия идет вперед, близко к челюстно-подъязычной мышце, вдоль нижней границы нижней челюсти, медиально по отношению к поднижнечелюстной слюнной железе, на своем пути отдавая ветви к вышеупомянутым анатомическим структурам. Кроме того, подподбородочная артерия отдает несколько перфорирующих ветвей, которые пересекают челюстно-подъязычную мышцу и формируют анастомозы с ветвями челюстно-подъязычной и подъязычной артерий (см. рис. 16).
