Дистальный отдел верхней челюсти - это часть верхней челюсти, которая развивается дистально относительно межклыковой линии. Анатомические слои данной области аналогичны описанным для фронтального отдела.

а) Костный слой дистального отдела верхней челюсти. Очень важной анатомической структурой дистального отдела верхней челюсти является верхнечелюстная пазуха. Это самая большая из околоносовых пазух, демонстрирующая широкую межиндивидуальную изменчивость в своем развитии.

Размер верхнечелюстной пазухи и ее взаимосвязь с соседними анатомическими структурами также связаны с возрастом и наличием или отсутствием премоляров и моляров. Ее просвет выстлан шнайдеровой мембраной, которую часто ошибочно принимают за слизистую оболочку дыхательных путей. На самом деле шнайдерова мембрана представляет собой слизистонадкостничную структуру, состоящую из тонкого слоя слизистой оболочки дыхательных путей (обращенного к просвету пазухи) и слоя надкостницы (обращенного к стенкам пазухи), разделенных слоем рыхлой соединительной ткани.

Данная анатомическая особенность проявляется, когда предпринимаются действия для вылущивания антральных псевдокист, также называемых «кистами в форме восходящего солнца». Псевдокиста развивается при обструкции выводных протоков желез слизистого слоя, расширение которых отделяет этот слой от подлежащего надкостничного слоя. Таким образом, ликвидировать эти кисты можно, не нарушая непрерывность выстилающей пазуху слизистой.

Верхнечелюстная пазуха имеет очень небольшой размер при рождении, на этой стадии она представляет собой пневматизированную «ячейку», расположенную ниже дна глазницы и латерально относительно полости носа. Затем она подвергается процессу постепенного увеличения на протяжении всей жизни. В тех случаях, когда один или несколько боковых зубов утрачиваются, верхнечелюстная пазуха имеет тенденцию расширяться вниз, в направлении альвеолярного отростка (рис. 28).

Поэтому точное предоперационное радиологическое обследование имеет решающее значение, когда хирургические вмешательства выполняются в области верхнечелюстных пазух (сложное удаление ретенированных или прорезавшихся зубов, хирургическое эндодонтическое лечение, установка дентальных имплантатов и т. д.), чтобы минимизировать риск случайного нарушения их целостности.

Альвеоло-антральная артерия проходит вдоль переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 29, а). Она берет начало от внутренней верхнечелюстной артерии и образует многочисленные аностомозы с ветвями подглазничной артерии, кровоснабжающей верхнечелюстную пазуху. Альвеоло-антральная артерия имеет вариабельный диаметр (обычно менее 1 мм, в редких случаях — до 2 мм) и часто визуализируется на корональных КТ-реформатах (рис. 29, b), поскольку в большинстве случаев она проходит в небольшом канале в переднелатеральной стенке верхнечелюстной пазухи.

Реже эта артерия проходит между внутренней поверхностью переднелатеральной стенки пазухи и шнайдеровой мембраной. В большинстве случаев повреждение или рассечение альвеоло-антральной артерии не приводит к значительным осложнениям, но кровотечение может затруднить выполнение некоторых манипуляций (в частности, процедуру синус-лифтинга с латеральным доступом), ухудшая видимость в хирургическом поле и, таким образом, увеличивая риск развития интраоперационных осложнений.

Еще одной примечательной анатомической структурой в данной области является задняя верхняя альвеолярная артерия, хотя ее повреждение редко приводит к развитию серьезных осложнений. Эта артерия берет начало непосредственно от внутренней челюстной артерии, проникает в верхнюю челюсть над верхушками корней третьего моляра и отдает ветви к эндосту верхней челюсти и верхушкам корней моляров. Задняя верхняя альвеолярная артерия может быть затронута при удалении глубоко залегающих ретенированных третьих моляров: результирующее кровотечение не создает особых рисков, но ухудшает и без того слабую видимость в операционном поле.

б) Щечная сторона дистального отдела верхней челюсти. На щечной поверхности верхней челюсти в толще мягких тканей располагаются многочисленные артериальные ветви и нервные волокна, берущие начало от подглазничного сосудисто-нервного пучка, который был описан ранее.

Кроме того, необходимо обратить внимание еще на три важнейшие анатомические структуры: околоушной проток (или стенонов проток), жировое тело щеки (жировой комок Биша) и крыловидно-нёбную ямку.

1. Околоушной проток. После выхода из паренхимы железы околоушной проток пересекает жевательную мышцу и достигает ее передней границы. В этом месте проток резко поворачивает внутрь, проходя через жировое тело щеки и проникая в щечную мышцу. Затем он проходит небольшое расстояние под наклоном вперед прямо под слизистой оболочкой щеки и открывается через отверстие сосочка околоушной слюнной железы, расположенное напротив второго верхнего моляра (рис. 30).

Использование поднадкостничных разрезов в данной области позволяет предотвратить любое повреждение протока. Тем не менее всякий раз, когда должны выполняться вертикальные разрезы или отслаивание мягких тканей щеки (биопсия, удаление новообразований, удаление внутрипротоковых слюнных камней и т.д.), следует идентифицировать локализацию протока околоушной слюнной железы. Кроме того, стоит учитывать, что любое хирургическое вмешательство, выполняемое в непосредственной близости от протока, может вызвать его облитерацию в результате рубцевания с последующим ретроградным повреждением самой околоушной железы.

2. Жировое тело щеки. Это масса жировой ткани, находящаяся в пространстве между щечной и жевательной мышцами в щечной области, напротив верхних моляров (рис. 31, а). Выполнение поднадкостничных разрезов и формирование полнослойного лоскута в этой области позволяют предотвратить грыжу жирового тела щеки. Если, наоборот, надкостница повреждена либо случайно, либо в рамках хирургического вмешательства (например, при формировании лоскута по Rehrmann, выполнении послабляющих разрезов на поверхности надкостницы, позволяющих ушить мягкие ткани после костной пластики без натяжения и т. д.), жировое тело щеки может частично внедриться в операционное поле.

Вскрытие капсулы, содержащей жировое тело щеки, не имеет серьезных последствий, но случайное выпячивание жирового тела в операционное поле может привести к ухудшению видимости во время операции.

Знание местной анатомии необходимо не только для предотвращения этой проблемы, но также и потому, что при осторожном вскрытии капсулы, без повреждения питающей сосудистой ножки, жировое тело можно затем использовать для закрытия ороантрального соустья (рис. 31, b).

3. Крыловидно-нёбная ямка. Крыловидно-нёбная ямка представляет собой небольшое треугольное пространство между бугристостью верхней челюсти (спереди) и передней поверхностью крыловидного отростка (сзади) (рис. 32, а):

- передняя стенка образована верхнечелюстной бугристостью, которая соответствует задней стенке верхнечелюстной пазухи; на этой поверхности находится заднее верхнее альвеолярное отверстие, через которое проходят одноименные нервы и артерии;

- задняя стенка образована передней поверхностью крыловидного отростка; от этой стенки верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва, V пара черепных нервов) входит в ямку через круглое отверстие;

- латеральная стенка образована крыловидно-верхнечелюстной щелью, которая соединяет эту ямку с подвисочной ямкой.

Внутри крыловидно-нёбной ямки располагаются следующие анатомические структуры: верхнечелюстной нерв, верхнечелюстная артерия и ее ветви, а также венозное крыловидное сплетение (рис. 32, b).

Верхнечелюстной нерв (соматический чувствительный нерв) пересекает ямку в горизонтальном направлении вблизи ее свода, располагаясь над верхнечелюстной артерией, а затем через нижнюю глазничную щель проникает в полость глазницы. После этого он проходит вдоль дна глазницы и входит в подглазничный канал: с этого момента он получает название своей конечной ветви — подглазничного нерва. Верхнечелюстной нерв по ходу своего пути отдает несколько ветвей: средний менингеальный и скуловой нервы, а также клиновидно-нёбные и верхние альвеолярные нервы. Единственными нервами, которые могут быть затронуты во время хирургического вмешательства в полости рта, являются верхние альвеолярные нервы.

4. Верхние задние, средние и передние альвеолярные нервы:

Происхождение: берут начало от верхнечелюстного нерва в области участка, который проходит в подглазничном желобке на дне глазницы.

Функция: иннервируют зубные альвеолы, зубы и десну соответствующей половины верхней челюсти.

Ход: от места своего начала эти нервы проходят внутри небольших костных каналов, пока не достигнут альвеолярного отростка, где образуют сплетение, ветви от которого распространяются к вышеперечисленным структурам.

Это ветви имеют очень маленький диаметр, и поэтому их трудно идентифицировать; из-за их небольшого размера и сложного разветвления случайное рассечение одной или нескольких ветвей может вызвать изменение чувствительности иннервируемых зубов, которая, тем не менее, с высокой вероятностью самопроизвольно восстанавливается, благодаря чему риск клинических и судебно-медицинских последствий минимален.

Внутренняя верхнечелюстная артерия (одна из концевых ветвей наружной сонной артерии) после пересечения подвисочной ямки попадает в крыловидную ямку. Эта артерия и ее ветви (подглазничная артерия, нисходящая нёбная артерия, артерия крыловидного канала, клиновидно-нёбная артерия) кровоснабжают верхнюю и нижнюю челюсти, зубы, нёбо, мышцы челюстей и некоторые части носовой полости (рис. 33).

Учитывая значительный диаметр этого сосуда и его расположение внутри костной полости, доступ к которой затруднен, крайне важно в ходе любого хирургического вмешательства в дистальном отделе верхней челюсти (удаление третьих моляров, установка дентальных имплантатов и т.д.) избегать повреждения содержимого крыловидно-нёбной ямки. В случае нарушения целостности внутренней верхнечелюстной артерии может развиться обильное кровотечение, которое невозможно купировать под местной анестезией.

Из-за трудности выделения поврежденной верхнечелюстной артерии внутри крыловидно-нёбной ямки внутриротовым доступом в подобной клинической ситуации показана перевязка наружной сонной артерии внеротовым доступом, поскольку невозможность остановить кровотечение может быть фатальной для пациента.

Крыловидное сплетение представляет собой густое венозное сплетение, которое простирается от шейки нижней челюсти до крыловидно-нёбной ямки: его притоками являются нижняя альвеолярная вена, жевательные вены, глубокие височные вены, средние менингеальные вены, клиновидно-нёбная вена и венозное сплетение овального отверстия. Крыловидное сплетение впадает главным образом во внутреннюю верхнечелюстную вену, которая сама по себе является притоком задней лицевой вены (рис. 34).

Во время хирургических вмешательств в этой области важно избегать повреждения ветвей крыловидного сплетения. Хотя венозное кровотечение не так рискованно, как артериальное (при равных диаметрах сосудов), кровотечение, вызванное повреждением этого сплетения, часто бывает диффузным и довольно обильным, что затрудняет хирургические манипуляции из-за ухудшения видимости в операционном поле, а также приводит к образованию обширных послеоперационных гематом.

- Также рекомендуем "Хирургическая (стоматологическая) анатомия неба, щеки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.12.2022