Хирургическая (стоматологическая) анатомия неба, щеки
а) Небо. В нёбной области можно выделить два разных отдела: твердое нёбо и мягкое нёбо. В области твердого нёба выделяют следующие анатомические слои: слизистая оболочка, подслизистый слой, надкостница и горизонтальная пластинка нёбной кости. Мягкое нёбо представлено следующими анатомическими слоями: слизистая оболочка, подслизистый слой, мышцы и нёбный апоневроз, а также слизистая оболочка глотки.
Как правило, хирурги-стоматологи не выполняют оперативные вмешательства в области мягкого нёба. Однако, с другой стороны, очень важно, чтобы хирург-стоматолог имел точные детальные представления об анатомических структурах, присутствующих в области твердого нёба.
Слизистая оболочка в этой области не имеет особенностей, за исключением того факта, что она полностью кератинизирована. По этой причине, когда требуется забор мягкотканного трансплантата для восстановления дефекта кератинизированной слизистой оболочки в области зубов или имплантатов, твердое нёбо всегда является предпочтительным донорским участком.
В подслизистом слое твердого нёба присутствуют многочисленные малые слюнные железы; сосудистонервные структуры залегают в прослойке рыхлой соединительной ткани между надкостницей и подслизистым слоем (рис. 35).
Рисунок 35. a. Анатомический препарат нёба после удаления слизистого слоя: визуализируются многочисленные малые слюнные железы
b. Анатомический препарат: в соединительнотканном слое визуализируются сосудисто-нервные структуры нёба
c. Анатомический препарат большого нёбного пучка и его анастомозов с носонёбным пучком
Как было указано ранее при описании других анатомических областей, формирование полнослойного лоскута в области твердого нёба позволяет предотвратить риск повреждения анатомических структур (сосудов и нервов), которые присутствуют в данной области, за исключением отверстий, в области которых из костных каналов выходят сосудисто-нервные пучки (большой нёбный и носонёбный нервы). Следовательно, перед выполнением хирургических вмешательств на твердом нёбе следует идентифицировать точное положение этих отверстий, чтобы избежать повреждения выходящих из них сосудисто-нервных пучков.
Важными анатомическими структурами в области твердого нёба являются большой нёбный и носонёбный сосудисто-нервные пучки; хирургические особенности хода носонёбного пучка уже были описаны выше (подробнее см. статью на сайте «Хирургическая (стоматологическая) анатомия фронтального отдела верхней челюсти»).
1. Большой нёбный нерв (или передний нёбный нерв):
Происхождение: берет начало от клиновидно-нёбного узла (ганглия), расположенного рядом с крышей крыловидно-нёбной ямки.
Функция: обеспечивает соматическую чувствительную иннервацию слизистой оболочки соответствующей половины нёба; также содержит парасимпатические волокна для секреторной иннервации малых слюнных желез той же области.
Ход: от места своего начала большой нёбный нерв спускается вниз, чтобы войти в большой нёбный канал, и выходит на поверхность нёбного свода из одноименного отверстия, расположенного примерно на расстоянии 1 см медиально относительно второго моляра. Далее нерв проходит вперед, близко к горизонтальной пластинке нёбной кости, по кривой, образованной основанием альвеолярного отростка; по ходу он отдает ветви для иннервации вышеупомянутых анатомических структур (рис. 36; см. также рис. 35, b).
Рисунок 36. Анатомическая иллюстрация, демонстрирующая ход большого нёбного нерва
Стоит отметить, что в случаях тяжелой атрофии альвеолярного отростка (особенно у пациентов с полным отсутствием зубов) нёбное отверстие может располагаться гораздо ближе по отношению к центру остаточного альвеолярного отростка. Это необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств в данной области (забор мягкотканного трансплантата с нёба, биопсия, удаление доброкачественных опухолей слизистой оболочки нёба, реконструктивные вмешательства на костной ткани и т. д.).
2. Большая нёбная артерия:
Происхождение: берет начало от верхнечелюстной артерии в пределах крыловидно-нёбной ямки.
Функция: кровоснабжает костную ткань, слизистую оболочку, малые слюнные железы и десну соответствующей половины нёба.
Ход: от места своего начала большая нёбная артерия идет в том же направлении, что и большой нёбный нерв (рис. 37; см. также рис. 32, b).
Рисунок 37. Анатомический препарат, демонстрирующий место выхода больших нёбных артерии и нерва на горизонтальной пластинке нёбной кости
Рисунок 32. b. Анатомический препарат крыловидно-нёбной ямки, в которой выделены внутренняя верхнечелюстная и нисходящая нёбная артерии
Для сохранения целостности артерии показано выполнение поднадкостничных разрезов. В тех случаях, когда это невозможно (при проведении слизистой и нёбной биопсии, заборе соединительнотканного трансплантата с нёба для мукогингивальной хирургии и т. д.), важно идентифицировать ход артерии для предотвращения или купирования кровотечения, вызванного рассечением ее ветвей или основного ствола. При развитии значительного кровотечения адекватный гемостаз может быть достигнут либо с помощью систем биполярной коагуляции, либо посредством лигирования сосуда.
Однако последний вариант может оказаться более сложным для выполнения, если поражение развивается вблизи нёбного отверстия, из-за возможной ретракции артерии внутри нёбного канала.
б) Щека. В пределах мягких тканей щеки по направлению от внутренней поверхности к наружной можно выделить следующие анатомические слои: слизистая оболочка, щечная мышца, подкожные ткани и кожа. Как упоминалось ранее в отношении полости рта, детальное знание местной анатомии имеет решающее значение при выполнении хирургических вмешательств, так как в данной области нет костных образований, которые могли бы служить ориентирами для хирурга-стоматолога. Таким образом, труднее идентифицировать различные слои, где присутствуют наиболее значимые анатомические структуры.
Хирург-стоматолог редко принимает участие в хирургических вмешательствах на коже щеки (за исключением, например, иссечения наружных свищевых ходов или вскрытия щечных абсцессов). С другой стороны, операция на стороне слизистой оболочки может потребоваться при наличии поражений слизистой оболочки щеки и подлежащих тканей (травматические псевдофибромы, кисты или псевдокисты малых слюнных желез, ангиомы, камни в протоке околоушной слюнной железы и т. д.).
В щечной области стоит отметить следующие анатомические структуры: жировое тело щеки (жировой комок Биша), околоушной проток, лицевая артерия и лицевой нерв.
Описание жирового тела щеки и околоушного протока было дано ранее (см. специальную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Что касается вышеупомянутой лицевой артерии, то стоит отметить, что она может быть затронута не только во время хирургических вмешательств с использованием внутриротового доступа, но и в случаях дренирования одонтогенных абсцессов через кожный разрез. В подобных ситуациях разрезы следует выполнять с большой осторожностью, чтобы избежать повреждения артерии.
Лицевой нерв и его ветви проходят между подкожными тканями и мимическими мышцами и поэтому практически никогда не вовлекаются в хирургические манипуляции на щечной стороне щеки. Но в то же время ветви нерва должны быть идентифицированы чтобы не повредить их при удалении поражений или новообразований, которые развиваются глубоко в подкожных тканях. Тем не менее желательно, чтобы подобные хирургические вмешательства выполнялись только опытными хирургами.
