Внутреннее изменение цвета зубов у ребенка (пигментация зубов) - тактика детского стоматолога
Иногда временные зубы имеют необычный цвет. К факторам, меняющим цвет всего зуба, относятся пигмент крови, гибель пульпы, а также лекарственные препараты, применяемые для эндодонтического лечения. Изменения цвета зубов в результате перенесенных травм описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
а) Изменение цвета зубов при гемолитической болезни новорожденных. В некоторых условиях избыточные уровни билирубина высвобождаются в циркулирующую кровь. Если зубы развиваются в периоды гипербилирубинемии, они могут приобрести внутреннее окрашивание.
Двумя наиболее распространенными нарушениями, вызывающими это внутреннее окрашивание, являются фетальный эритробластоз и атрезия желчных путей. Другими менее распространенными причинами служат преждевременные роды, несовместимость групп крови, неонатальный респираторный дистресс, обильное внутреннее кровотечение, врожденный гипотиреоз, желчная гипоплазия, тирозинемия, дефицит α1-антитрипсина и неонатальный гепатит.
Гемолитическая болезнь развивается в результате трансплацентарного проникновения материнских антител против антигенов эритроцитов плода. В результате усиливается разрушение эритроцитов. Каллен описал гемолитическую болезнь, возникающую в результате иммунизации эритроцитарными антигенами системы Келл. Материнские антитела прикрепляются к эритроцитам плода и вызывают их гемолиз.
У плода развивается анемия, увеличивается уровень билирубина в амниотической жидкости. Новорожденный выглядит бледным, анемичным. Через некоторое время после рождения в результате высокого уровня билирубина развивается желтуха. Несмотря на разработку метода профилактики материнской изоиммунизации Rh-антигенами, она остается важной причиной анемии и желтухи у новорожденных. Тем не менее при первой беременности у резус-отрицательных матерей редко рождаются младенцы с таким заболеванием.
Если ребенок в неонатальном периоде перенес тяжелую желтуху, временные зубы у него могут иметь характерный голубовато-зеленый цвет, а в некоторых случаях — коричневый (рис. 1). Интенсивность цвета пигментированного зуба постепенно уменьшается. Это особенно заметно во фронтальных зубах.
Рисунок 1. Характерный голубовато-зеленый дисколорит временных зубов у ребенка, перенесшего персистирующую желтуху в неонатальном периоде
б) Изменение цвета зубов при порфирии. Порфирия — редкое генетическое нарушение метаболизма порфирина, встречающееся у людей и животных, которое характеризуется чрезмерной продукцией пигмента. В результате создаются аномально высокие уровни порфиринов и/или их предшественников, которые накапливаются в тканях и выводятся из организма. Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) является редкой аутосомно-рецессивной формой заболевания.
У детей, страдающих эритропоэтической уропорфирией, моча красного цвета, на руках и лице образовываются волдыри, повышается чувствительность к свету. Зубы таких детей пурпурно-красные в результате накопления порфирина в развивающихся тканях зуба. При эритропоэтической уропорфирии цвет постоянных зубов тоже изменен.
в) Изменение цвета зубов при муковисцидозе. Муковисцидоз (кистозный фиброз) является наследственным, хроническим, мультисистемным, сокращающим продолжительность жизни заболеванием, которое характеризуется прежде всего нарушением пищеварения и обструкцией и инфекцией дыхательных путей. Данное заболевание является аутосомно-рецессивным и вызвано мутациями в обеих копиях трансмембранного регулятора муковисцидоза / cystic fibrosis transmembrane regulator gene (CFTR).
Зигарелли и соавт. предположили, что цвет зубов у таких детей изменяется в результате самого заболевания или воздействия лекарственных средств, применяемых для его лечения (особенно тетрациклинов), либо в результате сочетания этих двух факторов. Возможность того, что при данном заболевании хоть и не всегда, но часто встречается аномалия развития эмали, подтверждается исследованиями Райт и соавт., которые обнаружили аномальную эмаль на резцах гомозиготных мышей с CFTR-мутацией.
Дальнейшие исследования Аркитта и соавт. также настоятельно свидетельствуют о том, что CFTR играет важную роль в образовании эмали.
Больные муковисцидозом обычно получают большое количество тетрациклинов в детском возрасте. Примош описал «тетрациклиновое» изменение цвета зубов, дефекты эмали и кариозные повреждения у 86 детей с муковисцидозом. Контрольной группой служили дети того же возраста, пола и расы, употребляющие воду с одинаковым содержанием фтора. Результаты исследования показали большую распространенность изменений цвета зубов, дефектов эмали и низкую заболеваемость кариесом в группе обследованных пациентов, страдающих муковисцидозом и получавших препараты тетрациклинового ряда, по сравнению с контрольной группой.
г) Изменение цвета зубов в результате лечения тетрациклинами. Обнаружено, что коронки зубов у детей, получавших тетрациклины в период минерализации временных или постоянных зубов, пигментированы в той или иной степени. Ван дер Бийл и Питигой-Арон установили, что тетрациклины, представляя собой хелатные соли кальция, включаются в структуру костей и зубов во время их минерализации. Цвет коронок пораженных зубов изменен от желтого до коричневого и от серого до черного (рис. 2).
Рисунок 2. Пигментация зубов после лечения тетрациклином. Постоянные резцы желтовато-коричневые
А. Характерная сероватая дисколорация и полосатый вид тетрациклинового поражения. Цвет придесневых областей на зубах верхней и нижней челюсти не изменён; тетрациклин не вводили в эти периоды развития зубов. В. Лечение корневых каналов было завершено на передних зубах верхней челюсти с последующими процедурами пошагового отбеливания. С. После завершения необходимого количества сеансов отбеливания зубы восстановлены окончательно. Обратите внимание на заметный контраст с резцами нижней челюсти, которые отбеливанию не подвергались. D. При 4-летнем наблюдении регресса и рецидива дисколорации не наблюдается
В настоящее время практически все инфекционные заболевания у детей лечатся антибиотиками, не вызывающими окрашивания зубов. Поэтому данная проблема сейчас встречается реже.
Тетрациклины откладываются в дентине и в меньшей степени в эмали тех зубов, минерализация которых происходит в период приема препарата. Локализация пигментных пятен на коронке, возможно, определяется стадией развития, на которой находился зуб, и продолжительностью приема препарата. Тетрациклины, имеющие желтый цвет, флуоресцируют в ультрафиолетовых лучах. Когда тетрациклины в тканях зуба темнеют, флуоресценция уменьшается из-за деструкции флуорофора.
Воздействие света на зуб приводит к медленному окислению препарата, что изменяет цвет пигмента с желтого на коричневый. Чем выше доза принимаемого препарата (относительно массы тела), тем глубже будет пигментация. Суммарная доза тетрациклинов в расчете на 1 кг массы тела имеет даже большее значение, чем продолжительность приема препарата.
Так как тетрациклины способны проникать через плаценту, цвет временных зубов может значительно изменяться, если препараты применялись матерью ребенка во время беременности. Моффит и соавт. установили, что критический период для возникновения «тетрациклиновой пигментации» — от 4«мес. внутриутробного развития до 3 мес. после рождения для верхних и нижних резцов и от 5 мес. внутриутробного развития до 9 мес. после рождения для верхних и нижних клыков.
Постоянные верхние и нижние резцы и клыки чувствительны к пигментации в период от 3-5 мес. до 7 лет жизни. Исключением служат верхние латеральные резцы, минерализация которых начинается через 10-12 мес. после рождения ребенка.
Помимо фторида и тетрациклинов, включая миноциклин, с внутренним окрашиванием зубов связывают ципрофлоксацин. Препараты, которые, как сообщается, вызывают наружное окрашивание, включают хлоргексидин, пероральные препараты железа, ко-амоксиклав и эфирные масла.
д) Отбеливание зубов для устранения внутреннего дисколорита. Отбеливание зубов при внутреннем дисколорите (изменение цвета зуба) в последние 20 лет стало очень популярной косметической стоматологической процедурой (рис. 3). Существует несколько безопасных методик отбеливания зубов. Данная процедура состоит в аппликации на поверхность измененной эмали смеси на основе перекиси водорода. Использование энергии, например в виде тепла, света или лазерного излучения, ускоряет процесс отбеливания.
Рисунок 3. А — «тетрациклиновые зубы»; В — вид верхних резцов после отбеливания. Нижние резцы лечению не подвергались
Хотя в настоящее время на рынке предлагается большое количество разнообразных препаратов для отбеливания зубов, наиболее эффективны те системы, которые советует или предписывает врач-стоматолог. Чтобы отбеливание было безопасным, оно должно выполняться осторожно и внимательно. Хотя данная процедура обычно выполняется на постоянных зубах, Брэнтли и соавт. сообщили об успешном отбеливании измененных в цвете временных зубов у 4-летней девочки.
Мы не будем описывать в деталях различные методики отбеливания зубов. За более подробной информацией читатель может обратиться к текущим изданиям в области эндодонтии и косметической стоматологии. Еще один хороший источник информации на эту тему — специальное приложение журнала Американской стоматологической ассоциации №128 (апрель, 1997). В данном приложении изложены доклады различных специалистов в этой области, представленные на международном симпозиуме по нереставрационному лечению зубов измененного цвета.
Если пигментация довольно глубокая и отбеливание не приносит желаемых результатов, врач может замаскировать дефект при помощи адгезивных виниров, как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. В некоторых случаях следует комбинировать отбеливание с микроабразией эмали. Эти процедуры могут быть применены в качестве подготовительных до постановки виниров.
