а) Анодонтия (адентия). Адентия — это состояние, при котором полностью отсутствуют зачатки зубов. Данная аномалия встречается довольно редко. Так как агенез постоянных зубов рассматривается как врожденное их отсутствие, понятно, что они в любом случае не прорежутся после рождения. Горлин и соавт. установили, что при изолированной адентии временные зубы обычно не повреждаются; тип наследования при этом аутосомно-рецессивный.

Хотя дентальные аномалии, в том числе гиподонтия и олигодонтия, могут возникать при многих типах эктодермальной дисплазии, адентия встречается редко. Тем не менее адентия или олигодонтия могут быть частью эктодермальной дисплазии, также отражающейся на коже, волосах и ногтя и называющейся одонто-онихо-дермальной дисплазией / odonto-onycho-dermal dysplasia (OODD). Она может быть вызвана гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями в гене WNT10A. Мутации в гене WNT10A также являются распространенной причиной изолированной (несиндромной) гиподонтии.

Таким образом, другие факторы и/или различия в специфической мутации гена могут приводить к синдрому или несиндромному селективному или полному агенезу зубов.

Салоу описал случай, когда у 11-летнего мальчика имелись все временные зубы, но отсутствовали постоянные. Шнайдер наблюдал такую же ситуацию у 7-летней белой девочки. Однако адентия или эктодермальная дисплазия не проявлялись у других членов семьи, включая родственников по материнской и отцовской линии, что нехарактерно для аутосомно-рецессивного типа наследования. Хотя кровное родство и повышает вероятность проявления рецессивных признаков, в большинстве случаев родители детей не состояли в кровном родстве. Данным пациентам были изготовлены съемные зубные протезы (метод выбора при данной аномалии).

Подобная ситуация изображена на рис. 1. Лэйрд описал похожий случай, когда имелись все временные зубы, а единственными постоянными зубами были верхние первые моляры. Виткоп обследовал две семьи, в которых оба родителя имели шиповидные верхние латеральные резцы или данные зубы вообще отсутствовали, что говорит об аутосомно-доминантном типе наследования с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Он заключил, что агенез постоянных зубов может быть проявлением гомозиготности гена. Данная гипотеза также подтверждается выводами, опубликованными Гу.

б) Гиподонтия (олигодонтия). Часто агенез нескольких (менее 6 зубов, не включая 3 моляры) зубов обозначают термином «гиподонтия». Термин «частичная адентия» не следует употреблять. Термин «олигодонтия» применяют в том случае, когда развивается более 6 зубов. Гиподонтия может проявляться и в отсутствие данной аномалии у родственников больного, хотя зачастую это именно семейная патология. Гиподонтия может быть одним из признаков определенного синдрома, особенно эктодермальной дисплазии, однако обычно она развивается самостоятельно (изолированно — не как часть синдрома).

Любой из 32 зубов может отсутствовать. Однако наиболее часто у детей это касается нижних вторых премоляров, верхних латеральных резцов и верхних вторых премоляров. Эти данные были подтверждены Гленн и Грэнен. Отсутствие зубов может быть как односторонним, так и двусторонним. Гленн, обследовав 1702 ребенка, обнаружил, что у 5% из них отсутствовал хотя бы один постоянный зуб (не третий моляр). Результаты исследований Гленн указывают, что распространенность данной аномалии увеличилась по сравнению с предыдущими исследованиями. У 97% детей формирование зачатка второго премоляра определяется на рентгенограммах в возрасте 5,5 лет, а латерального резца — в 3,5 года. Наиболее часто в полости рта сохраняются постоянные верхние центральные резцы, первые моляры и клыки.

В дополнение к вышеназванной аутосомно-доминантной гипоплазии или агенезу верхних латеральных резцов Вастардис и соавт. обнаружили отсутствие вторых премоляров у членов одной семьи как аутосомно-доминантный признак, вызванный мутацией гена MSX1, локализованного в участке 4р16.1. Передача аномалии от отца к сыну невозможна, к тому же олигодонтия имелась у мужчин, а гиподонтия — у женщин. Гиподонтия, связанная с гетерозиготной мутацией в гене MSX1 с или без орофациальной расщелины, упоминается как тип STHAG1 (селективный агенез зубов). Ахмад и соавт. установили связь гиподонтии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, мальформации зубов, гипоплазии эмали и ретенции зубовсучастком 16ql2.1.

Данный тип селективного агенеза зубов упоминается как тип STHAG2. Дальнейшее доказательство генетической гетерогенности гиподонтии обеспечивается обнаружением фреймшифт-мутации (приводящей к преждевременному прекращению трансляции белка) гена РАХ9 в большой семье с аутосомно-доминантной олигодонтией. Этот тип селективного агенеза зубов упоминается как тип STHAG3. Гиподонтия, вторичная по отношению к мутациям WNT10A, упоминается как тип STHAG4, который связан с 10q11.2-q21. Данный тип был определен благодаря анализу большой китайской семьи с агенезом зубов от гиподонтии до анодонтии и назван «агенезом He-Zhao».

Олигодонтия STHAG6 вызвана, по-видимому, аутосомно-рецессивной мутацией в гене LTBP3. Мутации в Х-связанном гене EDA могут вызывать несиндромную олигодонтию, или гиподонтию (STHAGX1), или гипогидротическую эктодермальную дисплазию, причем, как правило, более тяжелые степени патологий развиваются у мужчин. Модели животных с Х-связанной гипогидротической эктодермальной дисплазией, вторичной по отношению к мутации EDA, показали, что постнатальное внутривенное введение растворимого рекомбинантного EDA значительно коррелировало развитие постоянных зубов и положительно влияло на другие компоненты состояния. Клинические исследования по постнатальному внутривенному введению растворимого рекомбинантного EDA у людей еще не завершены.

Существует более 200 синдромов, в том числе многие из эктодермальных дисплазий, в которых главным проявлением может быть агенез зубов. Не исключено, что агенез зубов связан и с другими дентальными аномалиями, такими как короткие коронки и корни зубов, конические коронки, гипоплазия эмали, тауродонтизм, задержка прорезывания, пролонгированная ретенция временных зубов, инфраокклюзия временных зубов, эктопичное прорезывание, транспозиция, дефицит альвеолярной кости, редуцирование вертикальных размеров, глубокий прикус и импакция зубов (особенно нёбно смещенные клыки).

в) Гиподонтия и нёбно дистопированные клыки. Импактные или нёбно дистопированные клыки встречаются в 85% случаев непрорезывания верхних клыков. В других 15% клыки являются «эктопичными» (щечно и нёбно дистопированные клыки, как правило, не связаны со скученностью зубов). Нёбно дистопированные клыки часто, но не всегда, встречаются в зубных рядах с различными аномалиями, к которым относятся небольшого размера шиповидные или отсутствующие верхние боковые резцы, гиподонтия с участием других зубов, тремы между зубами и задержка развития зубов. Существует большая вероятность того, что нёбно дистопированный клык находится на той же стороне, что и шиповидный верхний латеральный резец, что подчеркивает действие неблагоприятного местного внешнего фактора.

Встречаются также случаи нёбного смещения клыков без видимой аномалии верхних латеральных резцов и случаи отсутствия латеральных резцов без нёбного смещения клыков. Добавляет сложность гетерогенность исследований случаев как щечно, так и нёбно дистопированных клыков. Теория, согласно которой прорезывание клыка руководствуется латеральным резцом, не может объяснить все случаи нёбного смещения клыков, но она, похоже, играет определенную роль в некоторых случаях.

Импакция или смещение верхнего клыка в губную или щечную сторону в 15% случаев, в отличие от нёбного смещения, связана с небольшими верхними зубами. Поскольку существует различная степень генетического влияния на эти аномалии, ведется некоторая дискуссия о том, что нёбная дистопия клыков в некоторой степени может быть вызвана генетическими факторами. Учитывая этот факт, этиология данного состояния представляется многофакторной. Это подтверждается наличием более высокого процента нёбно смещенных клыков в некоторых семьях по сравнению с общей популяцией.

Как правило, фенотип является результатом некоторых генетических влияний (как прямых, так и косвенных, например, посредством первичного воздействия на развитие некоторых или всех остальных зубов), взаимодействующих с факторами окружающей среды. Некоторые из этих случаев могут быть примерами того, как первичные генетические факторы (которые все еще взаимодействуют с другими генами и факторами окружающей среды) влияют на фенотипическую экспрессию, которая является вариацией проявления признака в локальной среде, такого как физическая структура латерального резца в отношении развивающегося клыка.

г) Гиподонтия (олигодонтия) и рак. Было установлено, что гиподонтия может быть показателем восприимчивости к развитию рака. Яркий пример этого был отмечен в финской семье, где олигодонтия и колоректальный рак были связаны друг с другом и с аутосомно-доминантным наследованием. Олигодонтия и предрасположенность к раку были вызваны нонсенс-мутацией в гене AXIN2, Wnt-сигнальным регулятором. Колоректальный рак или предраковые поражения в семействе были обнаружены только в связи с олигодонтией и мутацией AXIN2 у всех пациентов старшего поколения, имеющих мутацию. Другой тип мутации de novo (фреймшифт-мутация) в том же гене был обнаружен у другого молодого пациента с олигодонтией.

Предполагается, что обе мутации инактивируют функцию белка AXIN2, что приводит к усилению Wnt-сигналов, что, в свою очередь, может привести к развитию рака.

Подобное изменение в функции белка AXIN2 также явно меняет сетевую сигнализацию, участвующую в развитии зубов. В другом сообщении описана гетерозиготная нонсенс-мутация в AXIN2 в семействе из трех поколений с аутосомно-доминантной олигодонтией, вариабельно связанной с полипами толстой кишки или желудка, ранней стадией колоректального рака и/или рака временной железы, а также редкими волосами и бровями.

Дальнейшая поддержка предположения о том, что гиподонтия может быть связана с развитием рака, связана с сообщением Университета Кентукки о том, что женщины с эпителиальным овариальным раком (ЭОР) в 8,1 раза чаще имеют гиподонтию, чем женщины без ЭОР. В отличие от олигодонтии, ассоциированной с конкретными мутациями в гене AXIN2, тяжесть гиподонтии была сходной между двумя группами (с мутацией и без мутации) в исследовании Кентукки, причем наблюдался агенез одного или двух зубов. Наиболее часто поражались верхние латеральные резцы и вторые премоляры. Кроме того, аналогичное исследование из Словении выявило распространенность гиподонтии 19,2% у женщин с ЭОР и 6,7% у женщин в контрольной группе (р = 0,004). Наиболее часто у женщин с ЭОР и женщин контрольной группы отсутствовали верхние вторые премоляры и латеральные резцы соответственно.

Последовательный анализ генов MSX1, РАХ9, AXIN2, EDA, WNT10A, BARX и BRCA1 ДНК участников исследования в Университете Кентукки привел ученых к выводу о том, что у половины пациентов, страдающих диабетом, была выявлена зависимость двух состояний, таким образом значительно снижавшая ранее оцененный риск развития рака яичников у женщин с врожденным агенезом зубов. Изучение пациентов с раком в семейном анамнезе и анализ 14 ДНК-маркеров в генах AXIN2, FGF3, FGF10 и FGFR2 у бразильцев с агенезом зубов показали, что у лиц с агенезом зубов повышен риск развития рака (р = 0,00006, OR = 2,7, 95% Cl, 1,6-4,4). Агенез зубов также был связан с вариациями изученных генов. Следует отметить, несмотря на то что частота наличия рака в семейном анамнезе была значительной, только наиболее тяжелые типы рака мозга, нервной системы, временных желез и простаты являются значимыми для пробандов с гиподонтией. У одного пациента с гиподонтией и у одного контрольного пациента в семейном анамнезе имелся овариальный рак, но существенной разницы между ними не было.

Данный факт указывает на то, что риск развития рака яичников относительно невелик, если последний ассоциирован с гиподонтией. Эти наблюдения являются примером того, как изменения в белковых продуктах генов могут оказывать плей-отропное воздействие на различные части тела в разное время. Будущие исследования семейного анамнеза и генотипов людей с гиподонтией помогут проиллюстрировать потенциальный относительный риск развития рака у людей или членов семей с гиподонтией в сравнении с общей популяцией.

д) Эктодермальная дисплазия. Врожденное отсутствие временных зубов встречается относительно редко. Наряду с отсутствием временных зубов обычно наблюдаются другие эктодермальные нарушения. Существует более 170 типов эктодермальной дисплазии, включая различные аномалии производных эктодермы: временных и постоянных зубов, волос, ногтей и кожи. У детей с отсутствием отдельных временных или постоянных зубов также могут наблюдаться все или некоторые признаки определенного типа эктодермальной дисплазии. В данных случаях показано дообследование пациента.

Один из наиболее часто встречающихся типов — Х-сцепленная гипогидротическая эктодермальная дисплазия (ХСГЭД), иначе называемая ангидротической эктодермальной дисплазией, или синдромом Криста-Сименса-Турена. Существует также редкая аутосомно-рецессивная форма дисплазии, неотличимая от ХСГЭД. Характерными признаками ХСГЭД служат гиподонтия, гипоплазия тканей зуба, гипотрихоз, гипо/ангидроз и астеатоз. Вторичными признаками могут быть гипосаливация, выпуклые, выдающиеся вперед губы, седловидный нос. Кожа часто становится сухой и чешуйчатой, могут иметься трещины в углах рта. Монреаль, Зонана и Фергюсон у большинства пациентов, страдающих ХСГЭД, обнаружили мутации гена EDA.

Изготовление зубных протезов при данной патологии усложнено, так как рост альвеолярного отростка замедлен из-за отсутствия зубов. Однако в большинстве случаев кости скелета развиваются нормально. Серии боковых цефалограмм в детском и подростковом возрасте позволили выявить, что сагиттальное развитие нижней челюсти происходит нормально. Недостаток потовых желез способствует увеличению температуры тела, дети с гипо- или ангидрозом чувствуют себя в жаркую погоду очень некомфортно. Многим из них постоянно приходится находиться в областях с прохладным климатом.

Умственное развитие детей, страдающих эктодермальной дисплазией, обычно не нарушается. Их продолжительность жизни тоже соответствует среднестатистической. Близкородственные браки увеличивают вероятность экспрессии рецессивного гена (рис. 2).

Размер имеющихся временных зубов может быть нормальным или уменьшенным. Фронтальные зубы часто имеют коническую форму, что характерно для олигодонтии, сочетающейся с многими типами эктодермальной дисплазии. Временные моляры в отсутствие зачатков соответствующих постоянных зубов часто имеют необъяснимую тенденцию к анкилозам.

Джансанти, Лонг и Рэнкин описали «зубной и ногтевой» тип аутосомно-доминантной эктодермальной дисплазии, также называемый синдромом Виткопа. Данная аномалия характеризуется гипоплазией ногтей и гиподонтией. Мутация гена MSX1, отличная от той, которая обнаруживается при присутствии изолированной гиподонтии, была обнаружена Джумлонгры и соавт. в семье с синдромом гипоплазии зубов и ногтей. В отличие от несистемной гиподонтии, при которой чаще всего отсутствуют премоляры и верхние латеральные резцы (кроме третьих моляров), при данной аномалии обычно поражаются нижние резцы, вторые моляры и верхние клыки. Более того, зубы, а также волосы и потовые железы обычно повреждаются в меньшей степени, чем при ХСГЭД (Хадсон и Виткоп).

Детям с отсутствием большого количества временных зубов изготавливаются частично съемные протезы. Двух-и трехлетние дети успешно их носят. При этом значительно увеличивается жевательная эффективность. Через некоторое время протез следует откорректировать или переделать, чтобы позволить прорезаться существующим постоянным зубам. Нет причин беспокоиться о том, что частично съемные протезы могут вызвать нежелательные изменения в процессе роста зубных дуг. Рост челюстей будет происходить независимо от наличия протезов. Зубные протезы желательно изготавливать в раннем возрасте, чтобы увеличить жевательную эффективность и снизить психологическую травму ребенка (рис. 3).

Если постоянные зубы прорезаются в правильном положении и их взаимоотношения физиологичны, частично съемные зубные протезы следует сохранять до тех пор, пока ребенок достигнет возраста, при котором ему можно будет изготовить имплантаты или мостовидные протезы. До этого может быть показано ортодонтическое лечение, описанное в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Улучшить внешний вид и восстановить функцию зубов конической формы, в том числе у пациентов с олиго- или гиподонтией, можно при помощи адгезивной реставрации. Нанн и соавт. опубликовали серию из пяти статей (ежемесячно, начиная с британского журнала «Dental Journal» за март 2003 г.), в которых описывается тактика ведения пациентов с гиподонтией, координированная междисциплинарной группой стоматологов, и демонстрируются преимущества данного подхода. Команда клиницистов представлена стоматологами нескольких специальностей. В идеальном случае первоначальная ответственность за лечение пациента берет начало в его младенчестве и лежит на детском стоматологе. По мере того, как пациент растет и развивается в период полового созревания, врач-стоматолог общей практики может взять на себя эти обязанности.

- Также рекомендуем "Внутреннее изменение цвета зубов у ребенка (пигментация зубов) - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.8.2023